Pijn in de Palliatieve Fase Juni 2012

Programma Stellingen Inleiding Casus Soorten Pijn Pijnbehandelingen In kaart brengen van pijn Vragen Evaluatie

Stellingen In onze maatschappij en op ons niveau van gezondheidszorg hoeft een patiënt géén pijn te lijden. De meeste patiënten die pijnstillende medicijnen gebruiken zullen na verloop van tijd verslaafd raken.

Pijn in de palliatieve fase onderbehandeld ?! Vóórkomen van pijn Pijn in de palliatieve fase onderbehandeld ?! Waarom is het belangrijk om aandacht te hebben voor pijn? Uit onderzoek is gebleken(o.a Marieke van den beuken, Maastricht) dat er na 2000 nog steeds evenveel patiënten pijn lijden als voor 1990. Dit is opvallend omdat er de laatste jaren veel nieuwe onderzoeksmethoden en behandelingen zijn ontwikkeld. En toch geven evenveel mensen pijn aan. Mogelijke oorzaken hiervoor liggen bij 3 groepen; systeem van onze gezondheidszorg, patiënten, zorgverleners

Oorzaken Zorgverleners Systeem Patiënten

Systeem Onduidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is Onvoldoende coördinatie en structuur Onvoldoende afstemming 1e en 2e lijn en interdisciplinair De Wijze waarop de gezondheidszorg is georganiseerd maakt dat het soms onduidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is, soms zijn de zaken onvoldoende gestructureerd maar gebeuren dingen ad hoc, onvoldoende overleg/overdracht tussen instellingen disciplines

Patiënten Niet zeggen: Niet lastig zijn Afleiden van behandeling Hoort erbij Kan niets aan gebeuren Bang voor verergering ziekte Bang dat de behandeling tijdelijk gestopt wordt Niet nemen: Verslaving Tolerantie Slecht voor het lijf Vergif Angst voor bijwerkingen Angst voor versnellen van het proces

Zorgverleners Geen consequente metingen 57-76% < 50 % verpleging spreekt over pijn Artsen 27% “pijn “ in de status Misvattingen over bijwerkingen 23-61% Onvoldoende kennis 23-54% Pijn wordt vaak onvoldoende /gestructureerd in beeld gebracht waardoor het moeilijker is om een adequate behandeling in te stellen. Ook bij zorgverleners leven nog misvattingen over bijwerkingen van behandelingen, denk maar aan fabels en feiten omtrent morfinegebruik. En er is soms onvoldoende kennis over het fenomeen pijn

Casus De heer Jansen, 75 jaar, weduwnaar, geen kinderen Woont in verzorgingshuis, is erg op zichzelf Heeft longkanker met uitzaaiingen in de botten Sinds enkele dagen pijn in de rechter schouder Heeft tot nu toe geen medicijnen gebruikt tegen de pijn

Pijn Wat is pijn? Welke soorten pijn zijn er? Welke soort pijn zou de heer Jansen kunnen hebben?

Pijndefinitie “Pijn is wat degene die pijn heeft zegt dat het is en het bestaat telkens als hij/zij zegt dat het bestaat.” Mc Caffery Deze definitie geeft aan dat pijnbeleving heel subjectief is ,iedereen beleeft pijn op zijn of haar eigen wijze en het uitgangspunt in deze is dus de patiënt

Total pain Pijn Lichamelijk Psychisch Spiritueel Sociaal Omdat de manier waarop iemand pijn beleeft per persoon verschillend is, kan nooit voor een ander worden bepaald of hij of zij pijn heeft en hoe erg deze pijn is, kortom pijnbeleving is subjectief en wordt beïnvloed door factoren die niet direct in verband staan met de ziekte. Vaak zijn deze factoren ook onderling gerelateerd. De volgende factoren kunnen van invloed zijn: Lichamelijke klachten, zoals een aanhoudende hoest, regelmatig braken, en langdurige hik kunnen pijn uitlokken of al bestaande pijn verergeren (lichamelijk) De mate waarin de patiënt weet wat de oorzaak en de betekenis van de pijn is en wat de mogelijkheden tot behandeling en het perspectief op korte en lange termijn zijn heeft invloed op hoe hij/zij de pijn ervaart en ermee omgaat. Betere kennis en begrip van pijn geven de patiënt meer mogelijkheden om met pijn te leren omgaan en daardoor meer controle te houden over de pijn en de gevolgen ervan. Kennis en begrip vergroten ook de kans dat behandelingsadviezen goed worden opgevolgd. Gevoel van controle over de situatie leidt tot afname van angst en een betere kwaliteit van leven (cognitieve dimensie) Gevoelens van boosheid, angst of depressie kunnen de beleving van pijn negatief beïnvloeden; omgekeerd kan pijn deze gevoelens ook weer versterken (psychisch) Sociale factoren, zoals ontbreken van steun van partner en/of kinderen of een slechte financiële of woonsituatie kunnen een negatieve invloed hebben op de pijnbeleving dan wel op de wijze waarop de patiënt met de pijn omgaat (sociaal) Levensbeschouwelijke c.q. spirituele problematiek kan de pijnbeleving beïnvloeden. Te denken valt aan schuldgevoelens, problematiek rond het afscheid nemen, existentiële angsten en vragen met betrekking tot de zin en betekenis van ervaren pijn en lijden (spiritueel) Culturele factoren kunnen op verschillende manieren een rol spelen. In de eerste plaats kan worden gedacht aan de wijze waarop pijn wordt geuit. In sommige culturen wordt, in vergelijking met de westerse cultuur, pijn expressiever geuit. Anderzijds is het soms gebruikelijk pijn niet te uiten. In de tweede plaats zijn er verschillen in het omgaan met en in de betekenis van pijn (cultureel ) Spiritueel Sociaal Cultureel/ Maatschappelijk

Normale (Nociceptieve) Pijn Pijn door weefselbeschadiging of –ontsteking (bijvoorbeeld tumor, trauma, infectie) Pijn uitgaand van de ingewanden van de borst of de buik. Krampend, borend of drukkend. Pijn uitgaand van huid, bindweefsel, spierweefsel of bot. Scherp, dof, stekend, kloppend. Nociceptieve of “normale “pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging. Prostaglandines spelen hierbij een belangrijke rol. Nociceptieve pijn is vaak het gevolg van botmetastasen of infiltratie van weke delen of viscera (=ingewanden).De pijn wordt vaak omschreven als scherp en is meestal goed te lokaliseren. Deze (gewone) pijn is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAID’s (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) of opioïden. Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door prikkeling van vrije zenuweinden (nociceptoren) in huid, bindweefsel of viscera. Deze prikkeling kan worden geïnduceerd door fysische factoren (druk, rek, warmte, koude) en/of chemische factoren (ontstekingsmediatoren, onder andere prostaglandines, histamine).  

Zenuwpijn Pijn ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel Brandend of stekend Prikkels die normaal géén pijn geven, doen dit wel Versterkte pijngewaarwording Tintelingen Verminderde gevoeligheid voor pijn Neuropathische of zenuwpijn kan worden gedefinieerd als pijn ten gevolge van beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel. Beschadiging van het zenuwstelsel kan veroorzaakt worden door tumor ingroei of compressie door een tumor, door bestraling of na operatieve ingrepen (bijvoorbeeld fantoompijn na amputatie van een extremiteit). Neuropathische pijn heeft de volgende eigenschappen: De pijn wordt vaak als brandend, schietend en/of stekend ervaren. De plaats waar de pijn wordt gevoeld hangt af van de plaats waar de zenuwbeschadiging is opgetreden. Zo wordt bij een beschadiging van een perifere zenuw (bijvoorbeeld bij een neuropathie) pijn gevoeld in het verzorgingsgebied van de zenuw, terwijl bij een beschadiging van de achterwortel (bijvoorbeeld bij een postherpetische neuralgie) de pijn wordt gevoeld in het corresponderende dermatoom. De pijn gaat vaak gepaard met sensibiliteitsstoornissen. Er kan sprake zijn van een verminderde sensibiliteit. De pijngewaarwording kan ook versterkt zijn (hyperalgesie). Soms treden pijnklachten op als gevolg van een prikkel die normaliter niet tot een pijnsensatie leidt (allodynie). Huidaanraking is meestal pijnlijk (hyperesthesie) Neuropathische pijn is minder gevoelig voor paracetamol, NSAID’s en opioïden dan nociceptieve pijn. Bij neuropathische pijn zijn dan ook vaak andere medicamenten geïndiceerd, zoals antidepressiva en anti-epileptica.

Doorbraakpijn Plotseling optredende pijn c.q. toename van pijn bij bestaande chronische pijnklachten, bijvoorbeeld: Bij bepaalde houding/beweging Wanneer medicatie bijna is uitgewerkt Spontaan Onder doorbraakpijn wordt plotseling optredende (vaak hevige) pijn verstaan, die optreedt bij bestaande chronische pijnklachten. De medicatie die wordt gebruikt voor de behandeling van doorbraakpijn wordt ook wel doorbraak- of rescue-medicatie genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen drie types doorbraakpijn:   Incidentiepijn is een bijzondere vorm van doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen.  End of dose pain: doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van de pijnmedicatie Spontane doorbraakpijn: doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding

Geestelijke Pijn Geen lichamelijke oorzaak. Wordt bepaald door psychosociale/ levenbeschouwelijke factoren. Psychogene pijn is pijn waarvoor geen somatische oorzaak bestaat en die geheel bepaald wordt door psychosociale en/of levensbeschouwelijke (‘zielenpijn’) factoren. Ook primair somatisch bepaalde pijn wordt in hoge mate beïnvloed door deze factoren (zie onder pathofysiologie). Voor dit allesomvattende concept van pijn wordt wel de term ‘Total pain’ gebruikt.  

Doel pijnbehandeling Pijn vóórkomen of tot een acceptabel niveau terugbrengen. Aanvaardbare bijwerkingen. Pijn zodanig beheersbaar maken, dat er ruimte is voor aanvaarding en afscheid. Bij optimale behandeling kan dit doel bij 90% van de patiënten bereikt worden. (In tegenstelling tot “u hoeft geen pijn te lijden”)

Pijnbehandeling Behandeling oorzaak Pijn Niet medicamenteus

Mogelijke behandelingen oorzaak pijn onder andere: Hormonale/chemotherapie Radiotherapie Chirurgie Lichamelijke klachten die pijn uitlokken/verergeren - Hormonale Therapie en chemotherapie. Bij patiënten met hormonaal gevoelige tumoren (onder andere prostaatcarcinoom, mammacarcinoom, endometriumcarcinoom) en pijnklachten kan hormonale behandeling worden overwogen. Indien een response optreedt, nemen de pijnklachten af. De eerste dagen tot weken na de start van de behandeling kan de pijn echter soms tijdelijk toenemen (flare up of tumor flare genoemd). Bij hormoonresistent prostaat- of mammacarcinoom en bij ander potentieel chemotherapie gevoelige tumoren kan chemotherapie een optie zijn. - Radiotherapie. Indien de patiënt gelokaliseerde pijnklachten heeft door botmetastasen of door andere metastasen is het geïndiceerd om radiotherapie te geven. Dit geldt met name voor bedreigde lokalisaties, zoals wervelkolom (kans op dwarslaesie en lang pijpbeenderen) (kans op fractuur). Er kan gekozen worden voor een langer of korter bestralingsschema. Dit wordt bepaald door de levensverwachting van de patiënt, de aard van de primaire tumor en de uitgebreidheid van de metastasering. In sommige gevallen kan kortdurend een tijdelijke verergering van de pijnklachten optreden. Deze toename reageert vaak goed op dexamethason. Ook bij pijn ten gevolge van primaire tumoren of een recidief daarvan kan radiotherapie worden toegepast ter verlichting van de pijn. Vermindering van de pijn kan soms snel (binnen een week na de start van de bestraling) optreden. Het definitieve effect kan echter pas 4-6 weken na de bestraling worden beoordeeld. In 70-80% van de gevallen wordt met radiotherapie verlichting van de pijn bereikt. De pijnmedicatie kan dan worden verminderd of zelfs gestaakt. - Behandeling van lichamelijke klachten die pijn uitlokken of verergeren zoals hoest of de hik, obstipatie of urineretentie.  

Mogelijke Niet-medicamenteuze behandelingen Voorlichting Massage Conditieverbetering, sporten, oefentherapie Warmte/koude Ontspanningstechnieken Afleiding Vraag aan de deelnemers of ze dit herkennen, of ze ooit hier iets van inzetten en wat de ervaringen zijn. Onderzoek laat zien dat voorlichting en educatie van patiënten leiden tot een reductie van pijn. Goede voorlichting en educatie kunnen dus ook als een therapeutische (niet-medicamenteuze) interventie worden gezien. De hieronder genoemde vormen van niet-medicamenteuze therapie worden vaak toegepast, soms door patiënten zelf, soms met behulp van naasten. De keuze wordt ingegeven door de pijnanamnese, waarbij een gunstig effect van warmte, koude, massage, beweging, ontspanning of afleiding wordt aangegeven. Systematisch en bewust inzetten van niet-medicamenteuze behandeling levert een belangrijke bijdrage aan de pijnbestrijding. Instructie door hulpverleners is hierbij zinvol. Sommige behandelingen kunnen uitsluitend door professionele hulpverleners worden toegepast.   Warmte Warmte leidt tot een verminderde doorgifte van pijnsignalen en heeft een lokaal effect ten gevolge van spierontspanning en verhoogde doorbloeding. Het kan worden toegepast bij oppervlakkige pijn, met name bij patiënten die aangeven dat warmte verlichting van de pijn geeft. Warmte kan ook worden toegediend bij spanningspijn door stressvolle gebeurtenissen. Warmte dient terughoudend te worden toegepast bij gestoorde temperatuurszin. Contra-indicaties zijn acute ontstekingen, lymfoedeem ,recente bestraling, nabijheid van fentanylpleisters. Warmte kan worden toegepast met behulp van een hotpack, een kruik, een warmwaterzak, (niet direct op de huid) een kersenpittenzak verwarmd in de oven, een warm bad of paraffineplakken. toepassingen van warmte, behalve paraffine, kunnen door verpleegkundigen of mantelzorgers (na instructie) worden toegepast. Behandeling met paraffine vindt plaats door een fysiotherapeut op verzoek van een behandelend arts. Warmte wordt minimaal 2 x per dag toegepast op vaste tijden. Het mag frequenter worden toegepast. Het kan gecombineerd worden met verzorgingsactiviteiten. Koude Koude heeft een lokaal-anesthetisch effect door vermindering van de doorbloeding en remming van ontstekingsverschijnselen. Het kan worden toegepast bij diepe pijn, pijn in combinatie met een ontsteking, gewrichtspijnen of bij lokale pijn. Het wordt toegepast bij, met name, patiënten die aangeven dat koude verlichting van de pijn geeft. Koude dient terughoudend te worden toegepast bij een gestoorde temperatuurszin. Contra-indicaties zijn: nabijheid van een fentanylpleister, lymfoedeem, verminderde doorbloeding en ziekte van Raynaud. Koude kan worden toegepast met behulp van een coldpack of ijsblokjes. Direct contact tussen een coldpack of ijsblokjes en de huid dient vermeden te worden. toepassingen van koude kunnen door verpleegkundigen en mantelzorgers (na instructie) worden uitgevoerd. Koude wordt minimaal 2x daags op vaste tijden toegepast. Het kan gecombineerd worden met verzorgingsactiviteiten. Altijd vooraf nagaan bij arts of het toepassen van warmte en koude bij een bepaalde patient mogelijk is ! Massage Massage induceert een verminderde transmissie van pijnsignalen en heeft een lokaal effect ten gevolge van ontspanning en verbeterde doorbloeding. Spierpijn door spierspanning (rug en schoudergebied) of gespannenheid kan ook een indicatie zijn voor het toepassen van massage. Contra-indicaties zijn: dermatitis na radiotherapie, ontsteking, lymfoedeem en beschadiging van de huid. Lokale tumorgroei is zelden een contra-indicatie. Overleg hierover met de behandelende arts is aangewezen. Massage kent een aantal vormen die bij pijn toepasbaar zijn. De vorm van massage die bij pijn zeer vaak wordt toegepast, is klassieke massage. Massage wordt toegepast in het pijnlijke gebied. De meest effectieve handgrepen zijn strijkingen en druk op pijnlijke plaatsen tot vermindering van pijn optreedt. Aandacht voor het aspect intimiteit is belangrijk. Voor de patiënt moet de massage gewenst zijn en degene die het toepast moet zich hier prettig bij voelen. Massage kan door verpleegkundigen worden uitgevoerd. De hulp van een fysiotherapeut is vaak zinvol. In principe kan iedereen leren masseren. Ook de mantelzorgers kunnen worden geïnstrueerd om te masseren. Massage wordt minimaal 1x daags (maar meestal vaker) op een vaste tijd toegepast. Massage kan vaak gecombineerd worden met verzorgingsactiviteiten. Oefentherapie Oefentherapie kan worden toegepast met het doel om de circulatie te verbeteren en om ontspanning en verbetering van houding en beweging te bewerkstelligen. Actief en passief bewegen bevorderen de circulatie en leiden tot ontspanning. Houding- en bewegingsverbetering is te bereiken door voorlichting betreffende houding en beweging, gevolgd door het trainen van houding en beweging, eventueel met hulpmiddelen zoals een rolstoel of een rollator. Contra-indicaties zijn: Kans op pathologische fracturen, ernstige depressie, psychose, oligofrenie en dementie en hoge koorts. Oefentherapie wordt gestart door de fysiotherapeut op verzoek van de behandelende arts en wordt minimaal 1x daags op vaste tijden toegepast. De planning vindt samen met de patiënt plaats. Ontspanningstechnieken Ontspanningstechnieken bewerkstelligen een afname van spierspanning en/of geestelijke spanning. Ze worden toegepast indien er sprake is van pijnklachten in relatie met een continu verhoogde spierspanning en/of geestelijke gespannenheid. Ontspanningsoefeningen worden ook vaak met succes gebruikt om het inslapen te vergemakkelijken. Om ontspanning te bereiken worden de volgende methoden veel gebruikt: Progressieve spierontspanning (methode Jacobson). Kenmerkend is hierbij het bewust afwisselen van aan- en ontspannen van spieren. Autogene training (methode Schulz). Kenmerkend is hierbij dat de patiënt niets hoeft te doen, maar zich met behulp van instructie op zijn lichaam concentreert om tot ontspanning te komen. Voor beide methoden is een rustige ruimte gewenst. Ontspanningsoefeningen kunnen worden gecombineerd met gerichte visualisatieoefeningen en meditatie. Er zijn bandjes/CD’s met relaxatieoefeningen verkrijgbaar. Oefening gericht op de specifieke klachten van patiënt biedt veelal meer resultaat. Het aanleren van ontspanningoefeningen kan door verpleegkundigen, fysiotherapeuten of psychologen worden uitgevoerd. De patiënt past ontspanning toe naar eigen inzicht. Afleiding Te gebruiken wanneer de patiënt erg door de pijn in beslag is genomen. Als aanvulling om de pijnbeleving te beïnvloeden. Er kunnen verschillende zintuiglijke prikkels aangeboden worden. Eventueel kan men voortborduren op de ervaring van patiënten. Ritmisch ademhalen, zingen en ritmisch tikken, actief naar muziek luisteren zijn onder andere vormen van bewuste afleiding. Naast deze bewuste vormen van afleiding zijn er onbewuste vormen van afleiding zoals bijvoorbeeld bezoek, telefoontjes, (voor) lezen, gesproken boek en televisiekijken. Toepassingen van afleiding kunnen aan patiënten worden aangeleerd. Afleiding vindt plaats naar inzicht van de patiënt.

Pijnbehandeling volgens richtlijn VIKC Normale (nociceptieve) Pijn: Stap 1: Paracetamol /NSAID Stap 2: Opioïden(morfine) langwerkend Stap 3: Opioïdrotatie Opioïden toevoegen aan de al bestaande medicatie. Altijd een kortwerkend opioïd voor doorbraakpijn.

Medicamenteuze pijnbehandeling Medicatie op geleide van de pijn Vast schema: Onderhoudsbehandeling: langwerkend. Medicatie voor doorbraakpijn:kortwerkend Voorkeur voor toediening via mond of huid Stapsgewijze benadering, niet alles tegelijk

Neuropathische Pijn Stap 1: Morfinepreparaten Stap 2: Antidepressiva of anti-epileptica Stap 3: Esketamine (in overleg met pijnteam) Amitriptyline, valt onder de antidepressiva, Gabapentine(neurontin) en pregabaline(lyrica) vallen onder de anti epileptica

Bijwerkingen opioïden Obstipatie (standaard laxans toevoegen) 40-60% Misselijkheid en braken 40% Sufheid 20% Delier Jeuk Droge mond Spiertrekkingen Urineretentie Ademdepressie Obstipatie. Obstipatie treedt op bij 40-70% van de patiënten. Laxeer daarom op het moment dat de patiënt met opioïden begint. Zowel in de darmwand als in het ruggenmerg zijn morfinereceptoren aanwezig, waardoor bij toediening van opioïden de peristaltiek vermindert en de intestinale secretie afneemt met als gevolg obstipatie. Dit effect is sterker bij oraal toegediende morfine dan bij parenterale toediening. Tolerantie hiervoor ontstaat langzaam, zodat laxeren nodig blijft. Simpel gesteld: opioïden stoppen pijn én darmen. Belangrijk is om te zorgen voor voldoende inname van vocht. Misselijkheid treedt op bij 21-32% en braken bij 10-15% van de patiënten, voornamelijk bij het begin van de therapie of na dosisverhoging. Meestal nemen deze klachten na enkele dagen af. Zo niet kan de arts eventueel metoclopramide ( primperan) of haloperidol (haldol) voorschrijven. Als de klachten niet afnemen kan opioïdrotatie of een andere toedieningweg overwogen worden. Sufheid. Treedt bij 14-29% van de patiënten op met name bij de start van de behandeling of bij dosisverhoging en verdwijnt meestal na enkele dagen. Fentanyl geeft mogelijk minder sufheid dan morfine. Cognitieve functiestoornissen/delier. Hallucinaties en verwardheid kunnen vooral bij oudere patiënten voorkomen en zijn vaak een uiting van een (beginnend) delier. Indien dit delier wordt verward met pijn zal de dosering nog verder verhoogd worden, met het gevolg dat het delier verder toeneemt. Bij een normale nierfunctie zal morfine niet vaak een delier veroorzaken. Bij afgenomen nierfunctie(bijvoorbeeld bij uitdroging) zullen de water oplosbare en via de nieren uitgescheiden morfinemetabolieten echter snel stapelen. Met een intoxicatie als gevolg. Deze intoxicatie kan zich uiten in sufheid of juist in agitatie. In die situatie moet de dosering van opioïd worden verlaagd of er moet gekozen worden voor een opioïd dat niet door de nieren wordt uitgescheiden, bijvoorbeeld fentanyl.  Jeuk. Dit komt voor bij 2-10% van de patiënten die behandeld worden met opioïden per os. Bij spinale toediening wordt het vaker gezien. Bij jeuk na orale toediening kan ook opioïdrotatie worden overwogen.  Klachten over een droge mond. Komt voor bij 13-25% van de patiënten Myoclonieёn en epileptische insulten. Dit kan zich een enkele keer voordoen bij hoge doseringen opioïden(met name bij morfine) Urineretentie. Dit komt bij de oudere patiënt een enkele keer voor. Dit kan leiden tot buikpijn, nachtelijke onrust en delier. Bij het starten of ophogen van opioïden moet het mictiepatroon goed nagevraagd c.q. geobserveerd worden. Ademdepressie. Treedt bij de behandeling met opioïden uiterst zelden op, behoudens bij snelle dosisverhogingen en mogelijk bij patiënten met COPD, die al een verhoogde pCO2 hebben.

Feit of fabel? Morfine werkt verslavend Van morfine heb je steeds meer nodig Morfine werkt levensverkortend Morfine veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden Morfine heeft veel bijwerkingen Van morfine word je suf Morfine heeft een bovengrens Vooroordelen bij opioïdengebruik Morfine is vernoemd naar Morpheus, de Griekse God van de slaap. Deze naam duidt op de belangrijkste bijwerkingen van sterk werkende opiaten, namelijk slaperigheid en sufheid. Na de eerste paar dagen worden deze twee bijwerkingen vaak minder. Daarnaast kunnen morfine en morfinepreparaten soms misselijkheid, braken en verstopping geven. Deze bijwerkingen kunnen vaak met eenvoudige middelen worden bestreden. Bovendien geldt dat als opiaten intraveneus of epiduraal worden toegediend, men een lagere dosis nodig heeft dan bij orale of intramusculaire toediening. Genoemde bijwerkingen zullen dan als gevolg van de Veel artsen hebben een onterechte angst voor bepaalde bijwerkingen en hebben daardoor moeite met het voorschrijven van opiaten. De volgende stellingen ondergraven enkele foute, vaak voorkomende vooroordelen lagere doseringen minder zijn. Bij langdurig gebruik kan sprake zijn van een zekere lichamelijke afhankelijkheid. Om lichamelijke onthoudingsverschijnselen te voorkomen, moet het gebruik van opioïde pijnstillers geleidelijk afgebouwd worden.   Als men morfine als pijnstiller gebruikt, is de kans op geestelijke afhankelijkheid zeer Feit: Verslaving is onder te verdelen in geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid. Fabel: Morfine werkt verslavend. gering. Een verslaving treedt op wanneer iemand zonder pijn morfine gebruikt, dan gebruikt,is er wel sprake van lichamelijke gewenning aan morfine. Dit is op zich niet heeft om pijn te verlichten. Zoals bij ieder geneesmiddel dat langdurig wordt treedt er een bepaalde “kick”op. Deze “kick”treedt niet op wanneer morfine de functie schadelijk. misselijkheid, braken en diarree. Deze verschijnselen kunnen worden voorkomen ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Voorbeelden zijn: hartkloppingen, zweten, Alleen als het gebruik van morfine plotseling wordt gestaakt, kan dat zogenaamde door de dosis geleidelijk te verlagen. Doe dit in overleg met de behandelend arts. Feit: De kans op verslaving is zeer gering. De reden waarom de dosering van Fabel: van morfine heb je steeds meer nodig morfine wordt verhoogd, is omdat de pijn toe kan nemen. De pijn bepaalt hoeveel dosering waarmee ze zijn gestart krijgen toegediend. principe geen bovengrens heeft. Er zijn mensen die het honderdvoudige van de morfine men nodig heeft. Daarbij is het goed om te weten dat de dosis van morfine in Fabel : Morfine werkt levensbekortend Morfine wordt niet voorgeschreven om de dood te bespoedigen. Ongeveer 25% van van kanker. De veronderstelling dat morfine levensbekortend werkt, is niet juist. Feit: Het is een misverstand dat morfine alleen wordt gegeven in het eindstadium reuma. Morfine kan dus jaren achtereen als pijnstiller worden voorgeschreven. Ook de morfine wordt gebruikt door patiënten met langdurige, chronische ziekten zoals operatie. kan morfine tijdelijk worden gegeven en daarna worden afgebouwd zoals na een Fabel: Morfine veroorzaakt ademhalingsmoeilijkheden. de ademhaling veroorzaken. Benauwdheid kan juist een reden zijn om morfine voor rol. Alleen zeer hoog gedoseerde morfine-injecties in een ader kunnen problemen met Feit: Bij de behandeling van pijn met morfine spelen ademhalingsmoeilijkheden geen te schrijven. behandeling met morfine of na verhoging van de dosis morfine. Vaak wordt de Feit: Sufheid is een bijwerking die kan optreden tijdens de eerste dagen van de Fabel: Van morfine word je suf. innerlijke rust, die optreedt als men geen last meer heeft van pijn, verward met sociale leven. Indien men suf blijft, dient men contact op te nemen met de en na enkele dagen weer op krachten zijn om zo mogelijk deel te nemen aan het sufheid en slaperigheid. Omdat pijn geen spelbreker meer is, kan men beter slapen behandelend arts. misselijkheid, duizeligheid en verwardheid. De meeste bijwerkingen gaan na enkele Feit: De belangrijkste bijwerkingen zijn: sufheid, verstopping (obstipatie), Fabel: Morfine heeft veel bijwerkingen. dagen tot weken vanzelf over als men gewend is geraakt aan de morfine. Over voorschrijven. Het is belangrijk dat men dat middel inneemt zolang men morfine langdurig voor. Daarom zal de behandelend arts altijd een laxeermiddel sufheid is reeds in het voorgaande stukje geschreven. Verstopping komt vaak gebruikt. Ook is het van belang om voldoende vocht en vezelrijke voeding te misselijkheid ten gevolge van morfine te voorkomen. Misselijkheid komt regelmatig voor. Soms wordt een middel voorgeschreven om gebruiken als dat mogelijk is. Duizeligheid kan vooral optreden bij het opstaan uit bed of uit een stoel. Door rustig medicijnen kunnen oorzaak zijn van verwardheid. Morfine kan daarbij een rol spelen. Verwardheid komt soms voor. Verandering van omgeving en gebruik van andere van houding te veranderen kan hiermee rekening worden gehouden. hebben om droom en werkelijkheid uit elkaar te houden. Als deze signalen zich Een voorstadium van verwardheid kan zich uiten in levendige dromen en moeite voordoen, is het goed om ze te melden aan de behandelend arts.

Aanvullende medicatie voor pijnbehandeling Niet specifiek pijnmedicatie, kunnen wel bijdragen aan pijn verlichting, bijvoorbeeld: Slaapmedicatie Medicijnen tegen angst Antidepressiva Naast analgetica, kunnen aanvullende medicijnen, ook wel co-analgetica genoemd, worden voorgeschreven, waarvan bekend is dat ze kunnen bijdragen aan pijnverlichting hoewel ze in beginsel voor andere indicaties dan pijn worden voorgeschreven. Voorbeelden van aanvullende medicatie zijn: Slaapmedicatie, Anxiolytica voor behandeling depressie en/of angst bijvoorbeeld oxazepam Antidepressiva om depressiviteit te bestrijden b.v. amitriptyline of nortriptyline Bij patiënten met kanker is depressiviteit niet zeldzaam. Pijn en depressie beïnvloeden elkaar in negatieve zin. Enerzijds versterkt een depressieve stemming de pijnbeleving, anderzijds heeft pijn een negatieve invloed op de stemming. Corticosteroïden(bijvoorbeeld dexamethason). De klassieke indicatie voor corticosteroïden bij kanker is oedeem ten gevolge van een hersentumor of compressie van ruggenmerg of zenuwen door tumor. Het effect berust op verminderen van oedeem.

Wat kun je als verzorgende doen om zicht te krijgen op de pijn van de heer Jansen?

Pijnscore afnemen (intensiteit) Pijnanamnese afnemen Bij uitingsbeperkingen gebruik observatieschaal (onder andere Repos/Pacslac) Nagaan welke factoren van invloed zijn Observatie en rapportage Overleggen met arts Voorlichting geven Vraag of de deelnemers hier mee werken, en zo ja, wat ze nodig hebben om het

Toelichting score NRS De pijnscore zegt iets over de intensiteit van de pijn, dus hoe erg is de pijn voor de patiënt. Dit is heel persoonlijk, als 2 patiënten dezelfde pijn hebben kan het zijn dat de ene patiënt een score geeft van 3 en de ander 6. Dat kan allebei, want pijn is wat de patiënt zegt dat het is, er is geen goed of fout. Het is wel van groot belang dat het gebruik van de pijnscore NRS zo objectief mogelijk wordt uitgelegd aan de patiënt.

Pijnscore (NRS) Pijnscore 0-4: acceptabele pijn Pijnscore > 4: matige tot ernstige pijn: pijnanamnese afnemen Registreren in dossier op pijnscorelijst, dossier, pijndagboek, pijnstatus. Als patiënten pijn aangeven of pijnmedicatie gebruiken(b.v. bij opname) wordt een eerste pijnscore gevraagd. Als de score boven de 4 is dan is het zeer waarschijnlijk dat patiënten er hinder van ondervinden in het dagelijks leven.

Pijnanamnese en registratie Waarom? Geeft inzicht in pijnklachten samen met patiënt pijn concretiseren en factoren die een rol spelen bij de pijnbeleving verduidelijken brengt ook aanverwante problemen in kaart Optimaliseert communicatie over pijn Vaststellen pijnbehandeling Pijn (behandeling) met patiënt bespreekbaar maken De pijnanamnese is bedoeld om de pijn en pijnbeleving concreet te maken, wat is het voor soort pijn, welke factoren beïnvloeden de pijn, hoe voelt het aan, op welke momenten is het er, wat helpt er, wat niet etc. Het is een goede manier om de pijn bespreekbaar te maken met de patiënt. Het brengt vaak ook aanverwante problemen in beeld. Hierdoor kan de arts ook beter een pijnbehandeling afspreken. Bij patiënten die pijn aangeven of pijn medicatie hebben wordt vaak bij een eerste een pijnscore boven de 4 een pijnanamnese afgenomen.

Observatieschaal Repos/Pacslac Bij patiënten met uitingsbeperkingen Observatie van gedrag Aan de hand van observatiecriteria Stappenplan Er zijn patienten die die door hun ziektebeeld uitingsstoornissen kunnen hebben of niet adequaat antwoord kunnen geven op vragen. Hier is het niet mogelijk om een pijnscore of een pijnanamnese af te nemen. Hiervoor zijn observatieschalen ontwikkeld. Twee voorbeelden hiervan zijn de Pacslac D(ontwikkeld in Maastricht) en de Repos(ontwikkeld in Rotterdam). Bij deze methode wordt aan de hand van bepaalde observatiepunten gedurende enkele minuten gedrag geobserveerd. (dus niet specifiek pijn) Bij een bepaalde score, soms gecombineerd met een pijnscore gegeven door de hulpverlener(Repos) kan men tot de conclusie komen dat er sprake kan zijn van pijn. Vaak is het zo dat verzorgenden de patient al langer kennen en dus zien als gedrag verandert.

Vervolg Terugkoppeling naar de behandelend arts Arts: Lichamelijk onderzoek Aanvullend onderzoek Pijndiagnose Behandelvoorstel De verkregen resultaten worden teruggekoppeld naar de behandelend arts. Deze kan nog aanvullende onderzoek doen, b.v. bloedonderzoek etc. Met alle gegevens kan hij een behandeling vaststellen. Als de behandeling gestart is is het van belang of deze ook verbetering in de pijnklachten geeft. Hiervoor kan 2 maal daags gevraagd worden naar een pijnscore, deze geeft aan of de pijn vermindert.

Voorlichting Voorlichting over pijn, pijnbehandeling, bijwerkingen Uitleg over misverstanden en vooroordelen Welke acties bij ondraaglijke pijn Uitleg niet-medicamenteuze behandeling van pijn Bevorderen zelfmanagement Ondersteunen bij communicatie andere zorgverleners Werken in een multidisciplinair team

Vervolg voorlichting Aandachtspunten: Geef duidelijke informatie Aangepast aan niveau van patiënt Gebruik eventueel foldermateriaal Herhaal informatie en vraag of zaken duidelijk zijn

Vragen?

WIJ WENSEN U VEEL SUCCES