Dementie: medische aspecten Dr Lieve Lemey ouderenpsychiater

Dementie De betekenis …. ‘demens’: de geest verliezen voor het eerst als term gebruikt door Celsus, 1ste eeuw AD ‘geest verliezen’  tragiek van de ziekte

Bevolkingspyramide 1881 (per leeftijdsgroep van 5 jaar en per 10 Bevolkingspyramide 1881 (per leeftijdsgroep van 5 jaar en per 10.000 inwoners)

Bevolkingspyramide 2002 (per leeftijdsgroep van 5 jaar en per 10 Bevolkingspyramide 2002 (per leeftijdsgroep van 5 jaar en per 10.000 inwoners)

Dementie: prevalentie

Dementie: prevalentie  65j: 5% van bevolking lijdt aan één of andere vorm van dementie  65j: 1à2 % van bevolking lijdt aan ernstige vorm van dementie risico op dementering: 1/3 vr ; 1/6 m tss 80 en 85 jaar: 15 à 20%: continue zorg nodig

Dementie: DSM IV criteria geheugenstoornissen stoornissen in fasie, gnosie, praxis, uitvoerende functies niet tijdens periode van acute verwardheid achteruitgang tov vroeger functioneren geleidelijk ontstaan Cave: DSM IV: nadruk op cognitie psychiatrische symptomen: descriptief karakter, secundair aan cognitieve achteruitgang

Dementie: prodromale fase discrete veranderingen in functioneren geheugenklachten emotionele labiliteit interesseverlies; toenemende apathie grotere kwetsbaarheid soms toenemend sociaal isolement

Dementie: beginstadium geheugenstoornissen: vnl korte termijn taalproblemen verandering in denkprocessen vaak paniekstoornissen bemoeilijkte organisatie dagelijks leven façade gedrag ADL: relatief bewaard

Dementie: gevorderd stadium toenemende hulpbehoevendheid verzorgingsproblemen: incontinentie, … gedragsproblemen ernstige geheugenstoornissen verminderde ADL functies eindfase: bedlegerigheid, mutisme

Auguste D, †1906 Alois Alzheimer

Dementie: niet cognitieve symptomen BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (IPA, 1996)

BPSD: symptomenclusters affectieve symptomatologie: depressie, angst psychotische stoornissen: wanen, hallucinaties, waarnemingsvervalsingen persoonlijkheidsveranderingen: apathie, agressie, ontremming, … gedragsproblemen: neurovegetatief: slaapstoornissen, ‘sundowning’, incontinentie, veranderd eetpatroon, … psychomotoor: rusteloosheid, roepgedrag, ’zwerven’, stereotiepe handelingen, … Moeilijkste to manage zijn agressie, aanhoudende agitatie, psychosis Apathy blijkt zeer moeilijk symptoom voor familie

BPSD: prevalentie Stemming -depressie: tot 80% -manie: 3-15% Waarneming -wanen: 20-73% -waarnemingsvervalsing: 23-50% -hallucinaties: 15-49% Persoonlijkheid -persoonlijkheidsverandering: tot 90% -gedragsproblemen: tot 50%

BPSD: bio-psycho-sociaal model lichamelijke conditie zintuiglijke beperkingen organisch hersenlijden medicatie - bijwerkingen BPSD interactie omgeving persoonlijkheid Als elk ander ψ symptoom sociale input life events

BPSD: cave agitatietoestanden! Differentiaal diagnostiek van agitatie bij degeneratief hersenlijden is belangrijk. Diverse somatische aandoeningen kunnen aanleiding geven tot agitatie/delirante toestandsbeelden

Overlap symptomatologie: Dementie - Depressie Overlap symptomatologie: Depressie Dementie geheugenstoornissen executieve problemen interesseverlies sombere stemming schuldgevoel suïcidaliteit afasie apraxie agnosie zelfzorg Sterk verminderd Ondeskundig, apraxie Stemming/ affect Continu gedrukt Labiel, wisselend Gedachten- inhoud Inproductief, beperkt Soms productief stroom Vertraagd, monosyllabic Soms versneld wijdloperig

Dementie: oorzaken degeneratieve oorzaken vasculaire oorzaken gemengde vormen andere…

Dementie: oorzaken Belangrijkste degeneratieve oorzaken ziekte van Alzheimer dementie met Lewy Bodies frontaalkwabdementie dementie bij ziekte van Parkinson

Dementie: ziekte van Alzheimer Vermoedelijk stoornis amyloidhuishouding amyloid: afgesplitst vanuit APP amyloid: 40 of 42 aminozuren; amyloid 42: rapper neerslaan z van Alzheimer: relatief veel amyloid 42 (gen APP: op chromosoom 21) Neuro-pathologisch: plaques, tangles, verlies aan neuronen, atrofie van hersenschors corticale dementie Risicofactoren: oa: leeftijd; syndroom van Down; familiale factoren (autosomaal dominante mutaties, apolipoproteïne E4)

Dementie: type Lewy Body prevalentie: 10 à 20 % van alle dementies kernsymptomen: (Mc Keith, Newcastle) progressieve cognitieve achteruitgang geheugendeficits aanvankelijk minder op de voorgrond; opvallende aandachtsstoornissen + 2 van volgende symptomen: wisselende verwardheid, fluctuerende cognitie visuele hallucinaties: helder en gedetailleerd spontane extrapyramidale symptomen suggestieve symptomen: frequent vallen; frequent syncope wanen; overgevoeligheid voor neuroleptica

Dementie:frontaalkwabdementie beginleeftijd: relatief jong 7,5% van alle dementies; 20% van jongdementies genetische factor; ziekte van Pick: zeldzame vorm Symptomen: persoonlijkheidsveranderingen; geheugenstoornissen minder op voorgrond stoornissen met “sturen” van gedrag: rigiditeit; impulsiviteit; stereotiep gedrag; persvererend gedrag; decorumverlies; seksuele ontremming verhoogde afleidbaarheid soms affectieve symptomen soms spraakafwijkingen

Dementie: ziekte van Parkinson naast typische motorische symptomen: soms subtiele cognitieve veranderingen soms dementie: voornamelijk algemene traagheid, problemen met “oproepen”

Dementie: vasculaire oorzaken 18% van alle dementies multi infarct dementie; strategische infarcten; vaatwandbeschadiging Hachinski score (ischemische score) plots begin; stapsgewijze evolutie; fluctuerend emotionele incontinentie VG van CVA en/of hypertensie focale neurologische symptomen relatief gespaard blijven van persoonlijkheid

Dementie: andere oorzaken tumoren en/of metastasen infecties: encefalitis, tbc van het CZS, … hersentraumata: verkeersongevallen, boksers, ... subduraal hematoom intoxicaties: CO, solventia, …deficiëntieziekten (tekort vit B12, ...) alcoholmisbruik (multifactorieel bepaald) hypothyreoïdie zuurstofgebrek (verdrinking, narcose accident, hartstilstand, ... ernstige leverinsufficiëntie, nierinsufficiëntie ...

Dementie: diagnostiek evaluatie nodig op 3 domeinen: cognitief functioneren (MMS, neuropsychologie) psychiatrische symptomatologie dagdagelijks functioneren diagnostiek: lichamelijk, neurologisch onderzoek labo EEG CT, NMR scan; Spect; PET scan

Dementie: behandeling behandeling van oorzakelijke factoren behandeling van lichamelijke complicaties behandeling van risicofactoren behandeling van cognitieve symptomen behandeling van psychiatrische symptomen psychosociale interventies

Dementie: behandeling qua risicofactoren: hypertensie; diabetes; lipiden; VKF oorzakelijk: schildklierlijden; hypovitaminosen; metabole factoren; eventueel NPH complicaties: invloed op algemeen functioneren: faecale impactie; depressie; urineweginfecties, motoriek, …

Dementie: behandeling cognitieve symptomen tot op heden geen oorzakelijke behandeling! poging om beloop te beïnvloeden focus op acetylcholine afbraak van acetylcholine afremmen: acetylcholine-esterase-remmers nog beperkte effecten: vertraging of stabilisatie van ziekteproces!

Dementie: behandeling cognitieve symptomen acetylcholinesterase remmers 3 tal producten: donepezil (Aricept), rivastigmine (Exelon), galantamine (Reminyl) bijwerkingen! terugbetalingsmodaliteiten: protocol! memantine Ebixa matig tot ernstige vormen van dementie terugbetalingsmodaliteiten: protocol cave nierinsufficiëntie

Dementie: behandeling psychiatrische symptomen Zwaartepunt van het zorgaanbod ligt op het niet-farmacologische vlak ‘omgaan met’ is een evidentie, maar niet evident… opleiding van zorgteams van cruciaal belang Kitwood, 1997(1988

Dementie: behandeling psychiatrische symptomen 1988: ¾ van opgenomen patiënten met Alzheimer dementie neemt psychofarmaca waaronder de helft antipsychotica (Beers, 1988) gebrek aan gecontroleerd farmacologisch onderzoek (Schneider, 1990) eind jaren ’90: 35 à 50% van de dementerenden in WZC nemen antipsychotica (McGrath, 1996; Thacker, 1997; Ballard, 1999) RELEVANTIE?  RCT’s (vnl mbt antipsychotica) tonen groot placebo effect: tot 37,5% met additioneel gunstig effect van antipsychotica van 20% (evenals aanzienlijke bijwerkingen in placebo groep!) relatie  valrisico (heupfractuur!) In de afgelopen 5 decennia van antipsychotica gebruik, en ontwikkeling, werden de antipsychotica zeker frequent gebruikt bij storend gedrag in kader van dementie Schneider: grote meta analyse; schrijnend gebrek aan RCT 10 jaar later: nog altijd: …

Dementie: behandeling psychiatrische symptomen Antipsychotica behandeling van psychose, vijandig en gewelddadig gedrag. klassieke en atypische antipsychotica klassieke antipsychotica: extrapyramidale bijw; tardieve dyskinesieën! klassieke antipsychotica: haloperidol (Haldol®), melperon (Buronil®), pipamperon (Dipiperon®), droperidol (DHBP®) atypische antipsychotica: Clozapine (Leponex®), Olanzapine (Zyprexa®), Quetiapine (Seroquel®), Risperidone (Risperdal®)

Dementie: behandeling psychiatrische symptomen Benzodiazepines licht kalmerend effect bijw: vallen, AH-depressie, cognitie paradoxale reacties kortwerkend preparaat met eenvoudige metabolisatie (lorazepam, oxazepam)

Dementie: behandeling psychiatrische symptomen Antidepressiva trazodone: ind: preventie van agressie, slaapstoornissen bijw: vallen, hypotensie SSRI’s: ind: angst, depressie bijw: nausea, akathisie, hyponatriëmie

Dementie: behandeling psychiatrische symptomen agitatie vaak multifactorieel bepaald somatische problemen? welk symptomencluster? nood aan farmacon? welke bijwerkingen te voorzien? start low, go slow! lagere dosissen nodig! wanneer herevaluatie? cave EPS! gevoeligheid aan bijwerkingen bewaken

Dementie: invalshoeken kinesitherapie evaluatie van lichaamsbeleving en lichaamsperceptie van de oudere patiënt contact houden met lichaam in tijden van stress! ontspanningsoefeningen conditionele activatie gangpatroon vrijwaren passieve mobilisatie comfortzorg

Dementie: psychosociale interventies doel: kwaliteitsverbetering van leven van dementerende en zijn omgeving ROT reminiscentie validatie snoezelen ontspanning …

Dementie: begeleiding familieleden “Als je jong bent is dit moeilijk te begrijpen. Maar mensen zoals wij leven van herinneringen. Als die er niet meer zijn, is er niets meer. Ik ben bang dat hij zijn hele leven aan het vergeten is. En alleen met die herinneringen leven terwijl hij ernaast zit…leeg.” J. Bernlef 1984