Clostridium difficile 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Anaërobe bacterie In de grond en intestinale tractus Sporevormer Oorzaak van pseudomembraneuze colitis en CDAD Antibioticagebruik (1 dag tot 8 weken) Ziektebeeld gemedieerd door toxines maar geen correlatie tussen toxines en ernst van diarree 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Epidemiologie 3 % bij de gezonde bevolking 98 % neonati en < 2 jaar 25-30 % bij ouderen en immuungedrepimeerden C difficile blijft in 40 % van de CDAD patiënten aanwezig in de stoelgang (onafhankelijk van het gebruikte AB) 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Kliniek CDAD Abdominale krampen Profuse waterige diarree Lage koorts Leucocytose Rechtszijdige colitis vaak geen symptomen Differentiatie met AAD (= osmotische diarree door verminderde afbraak van suikers door bacteriën) 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Pseudomembraneuze colitis 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Fulminante colitis Hoge temperatuur Toxisch megacolon Perforatie Ileus Vaak heelkunde. 25-01-2007 D. Demeyer

Fig. 1: Pathogenesis of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults Poutanen, S. M. et al. CMAJ 2004;171:51-58 25-01-2007 D. Demeyer Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

Clostridium difficile Pathogenese Twee toxines : toxine A en B Toxine B 1000 x krachtiger dan A Toxine A (TcdA) 308 kDa Toxine B (TcdB) 270 kDa Toxine B afhankelijk van toxine A (?) Binair toxine Rol niet helemaal duidelijk (meer pathogeen ?) 25-01-2007 D. Demeyer

25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Diagnostiek Aantonen toxine Cytotoxiciteit (weefselcultuur) 94-100 % sensitiviteit 99 % specificiteit Tijdrovend ELISA testen 70-90 % sensitiviteit > 90 % specifiek 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Diagnostiek Cultuur Belangrijk om toxineproductie te bevestigen Positieve cultuur zelfs met positieve toxines zonder diarree is geen indicatie voor behandeling. Endoscopie Bij twijfel Bij rechtszijdige letsels 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Risicofactoren Toenemende leeftijd Onderliggend lijden Niet heelkundige GI procedures Nasogastrische sonde Anti-ulcus medicatie Verblijf op intensieve zorg Langdurig ziekenhuisverblijf Langdurige antibiotica Veel verschillende antibiotica 25-01-2007 D. Demeyer

C. difficile en antibiotica Frequent geassocieerd Soms geassocieerd Zelden of nooit geassocieerd Ampicilline Penicilline (nt ampicilline) Parenterale aminoglycoside Amoxicilline Sulfonamiden Tetracycline Cefalosporines Erythromycine Chloramphenicol Clindamycin Trimethoprim Metronidazole Quinolones Vancomycin 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Dragerschap is gebonden aan een hoger gehalte IgG tegen toxine A Herd immunity Afdeling met weinig AB gebruik en veel pten die geen AB krijgen beschermen tegen ontwikkelen van CDAD Afdeling met veel AB gebruik : veel CDAD 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Impact op de gezondheid UK 2003 : 2 x meer doden te wijten aan C. difficile dan aan MRSA. Toename van mortaliteit geassocieerd aan CDAD Vooral ouderen en immuungedeprimeerden zijn kwetsbaar Metronidazole en vancomycineresistentie 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Behandeling STOP ANTIBIOTICA INDIEN MOGELIJK Supportieve maatregelen Aanvullen vochtverlies Vermijd anti-diarreica Antibiotica Indicaties Aanwijzingen voor colitis Persisterende diarree ondanks stoppen van AB Wanneer AB niet kan gestopt worden 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Antibiotische behandeling Flagyl 3 x 500 mg/d Vancocin 4 x 125 mg/d Geen bijkomend effect van combinatie Duur : 10 – 14 dagen 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Andere behandelingen Metronidazole, bacitracin, fusidinezuur, teicoplanine (Targocid ®) Nitazoxanide (antiparasitair) Tolevamer : hoog moleculair gewicht niet antibiotisch polymeer dat toxines bindt. Niet inferieur aan vancomycin Probiotica N.B. Bij zwangeren voorkeur voor vanco 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Behandeling bij ernstige infectie Supportief Flagyl IV Vancomycine lavementen In uiterste nood : subtotale colectomie. Vaccinatie ?? 25-01-2007 D. Demeyer

Recurrente C. difficile Meestal herinfectie met dezelfde of een andere stam (geen correlatie met de behandeling) Sporen die niet gevoelig zijn voor antibiotica en veelal in divertikels aanwezig zijn Risicofactoren Gebrek aan een degelijke immuunrespons (lagere IgG titers tegen toxine A) 25-01-2007 D. Demeyer

Recurrente C.difficile Behandeling 1e relaps : cfr eerste infectie Meerdere relapsen Check een tweede keer voor toxine (juiste diagnose) Pulsed therapy (over 6 weken) Anion binding resins (cholestyramine –Questran®) Behandeling met micro-organismen Lavementen met micro-organismen Fecestransplantatie (vooral bacteroides) Saccharomyces boulardii (effect eerder op AAC) Immuunglobuline therapie (IV immunoglobulines) Vaccinatie (effect ?) 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile 25-01-2007 D. Demeyer

Fig. 1: Annual incidence (per 100 000 population) of Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) in Sherbrooke, Que., 1991-2003 Pepin, J. et al. CMAJ 2004;171:466-472 25-01-2007 D. Demeyer Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

C. difficile Ribotype 027 toxinotype III Resistent aan quinolones Geïnduceerd door toenemend gebruik van quinolones (cipro) Hogere virulentie Produceert meer toxine A en B Binary toxin aanwezig in 84 % van de stammen 25-01-2007 D. Demeyer

Fig. 2: Proportions of patients with CDAD by class of antibiotic received in the 2 months preceding the diagnosis of CDAD, 1991-2003 Pepin, J. et al. CMAJ 2004;171:466-472 25-01-2007 D. Demeyer Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

Table 2. 25-01-2007 D. Demeyer Pepin, J. et al. CMAJ 2004;171:466-472 Copyright ©2004 CMA Media Inc. or its licensors

Clostridium difficile Ribotype 027 toxinotype III Eerst in Canada (Montreal, Quebec) Verenigde Staten (verschillende ziekenhuizen) UK Nederland (Harderwijk) België (Ieper…) Heel Europa 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Ribotype 027 toxinotype III Resistentie aan quinolones (levo,moxi) Behandeling : Vancocin Stop antibiotica Supportieve maatregelen. 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Aanpak Snelle diagnostiek Opsporen toxine (duurt ¾ uur) STOP ALLE ANTIBIOTICA BIJ PATIENT Behandel alleen bij diarree met toxines, anders endoscopisch nazicht (niet toxineproducerende C.difficile) Verminder het AB gebruik in de instelling 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Aanpak Verscherp isolatiemaatregelen Isolatie of cohortering Beschermende kledij : schort ,handschoenen Handwassen met water en zeep voor en na contact Klein medisch materiaal (stetoscoop, bloeddrukmeter, termometer ) op de kamer 25-01-2007 D. Demeyer

Clostridium difficile Aanpak Ontsmetten van gladde oppervlakten (hypochloriet of aldehyde) Ontsmetten van kamer na vertrek van patiënt (3 beurten) Agressieve surveillantie. 25-01-2007 D. Demeyer

DANK U VOOR UW AANDACHT 25-01-2007 D. Demeyer