(Onder)voeding Bertus van Dijk, huisarts Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus November 2011

(Onder)voeding Hoe gaat u ermee om in uw praktijk?

Ondervoeding Acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingsstoffen leidt tot meetbaar nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische effecten. Zie ook Abdijdage 2011, presentaties van Ben Witteman (MDL arts) en Marieke Plas (projectleider transmurale ondervoeding). www.stuurgroepondervoeding.nl

Prevalentie risico ondervoeding Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) 2010

Scoren op ondervoeding MUST en SNAQ. MUST = Malnutrition Universal Screening Tool SNAQ = Short Nutritional Assessment Questionnaire

SNAQ65+

LESA ondervoeding Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak ondervoeding Samenwerking tussen NHG, V&VN en NVD Doel: betere zorg voor ondervoede patiënten door nauwere samenwerking. Richtlijn voor samenwerking bij vroegtijdig signaleren, diagnosticeren en verlenen van zorg aan volwassenen met (risico op) ondervoeding.

LESA: rol van de huisartsen Signaleren herhalingsconsult cliënten met een chronische ziekte (NHG-standaarden) risicogroepen griepprik (wegen) Beoordeling behandeling voedingstoestand in relatie tot prognose Bij ondervoeding: ≤ 1 werkdag inschakelen diëtist Bij (risico op) ondervoeding: Adviseer energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden en TTV Monitoren voedingstoestand in relatie tot medische behandeling Herhaal screenen volgens NHG-standaard of minimaal één keer per jaar

Micronutriënten vergeten! Bij de screening op ondervoeding wordt met name gelet op de calorische en eiwit intake maar niet op micronutriënten. 50% van alle aangevraagde vitamine D bepalingen geven een tekort aan. Gemiddeld gezien voldoet de dagelijkse inname van vitamine B12, B6, D en foliumzuur bij ouderen niet aan de ADH.

Casus 1 Vrouw, 80 jaar Multiple fracturen in de voorgeschiedenis Komt met klachten van pijn in de rug Lengte: 1,68 m Gewicht: 53 kg (voorheen 60 kg) Is sprake van ondervoeding?

Vervolg casus 1 Laboratorium uitslagen: Hb 7,9 mmol/L MCV 99 fL Kreatinine 37 mol/L eGFR-MDRD >60 ml/min/1,73m2 GGT 83 IU/L AF 248 IU/L ALAT 12 IU/L Foliumzuur 5,8 nmol/L Vitamine B12 121 pmol/L Vitamine D 10 nmol/L

Vitamine B12 deficiëntie (1) Referentiewaarde: 150-500 pmol/L. Prevalentie bij ouderen is 10-38% (onze data 15%). Afhankelijk van de gekozen afkapwaarde: 150 pmol/L (10-15%), bij 220 pmol/L (40%). Op basis van malabsorptie ten gevolge van atrofische gastritis en hypochloorhydrie. LET OP: vegetariërs en veganisten hebben een hoog risico op deficiëntie.

Vitamine B12 deficiëntie (2) Milde deficiënties kunnen al aanleiding geven tot: Onomkeerbare neurologische schade; Cognitieve achteruitgang; Hematologische afwijkingen (macrocytaire anemie); Verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten; Botbreuken.

Vitamine B12 in voedsel Voedingsmiddelen van dierlijke afkomst: Vlees, vis, melk en eieren; Lever en leverproducten.

Foliumzuur deficiëntie (1) Referentiewaarde: 10-40 nmol/L. Prevalentie bij ouderen: geen betrouwbare data beschikbaar (onze data 15%). In USA juist een hoog percentage met te hoge waardes vanwege toevoeging aan voedsel. Belangrijke rol bij vorming van de rode bloedcellen en DNA: essentieel bij deling van cellen (voldoende foliumzuur verlaagt de kans op spina bifida).

Foliumzuur deficiëntie (2) Deficiënties kunnen aanleiding geven tot: Veranderingen in het beenmerg resulterend in afwijkingen in de rode en witte bloedcellen. Verminderde eetlust, gewichtsverlies en vermoeidheid.

Foliumzuur in voedsel Groene groenten, fruit en volkoren producten. Lichaamsvoorraad is relatief snel uitgeput (enkele weken).

Hypersegmentatie granulocyten

Homocysteïne metabolisme

Vitamine D deficiëntie (1) Referentiewaarde: >75 nmol/L (voldoende); <50 nmol/L (insufficiënt). Prevalentie bij ouderen (<50 nmol/L) is circa 40-50% (onze data 50%). Lips et al. Endocrine Rev 2001;22: 477-501 Nodig voor sterke botten en tanden. Bevordert de opname en regulatie van calcium en fosfaat. Daarnaast belangrijk voor immunologische weerstand en spiersterkte. Vitamine D wordt met name gevormd onder invloed van zonlicht.

Vitamine D deficiëntie (2) Deficiënties kunnen aanleiding geven tot: Osteoporose; Osteomalacie; Rachitis.

Vitamine D in voedsel Uitsluitend in voedingsmiddelen van dierlijke afkomst (lage concentraties). Met name in vette vissoorten (paling, zalm, makreel). Vitamine D is toegevoegd aan margarine, halvarine, bak- en braadproducten. *LET OP: Langdurig te hoge inname geeft toxische effecten. Schade aan hart, nieren en bloedvaten (verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten).

Casus 2 Man 65 jaar Bekend met alcoholabusus (8 eenheden per dag) Lengte: 1,75 meter Gewicht: 60 kg Is sprake van ondervoeding?

Vervolg casus 2 Laboratoriumuitslagen: Hb 8,8 mmol/L MCV 110 fL Kreatinine 92 mol/L eGFR-MDRD >60 ml/min/1,73m2 GGT 56 IU/L ALAT 17 IU/L Foliumzuur 9,3 nmol/L Vitamine B12 241 pmol/L Vitamine B1 45 nmol/L Vitamine B6 29 nmol/L

Vitamine B1 deficiëntie (1) Referentiewaarde: 90-200 nmol/L Prevalentie: 30% van ziekenhuispatiënten met hartfalen. Keith et al. J Am Diet Assoc 2009; 109: 1406-1410 (onze data 5-10%). Nodig voor verbranding koolhydraten uit het voedsel. Speelt een rol in het zenuwstelsel. Komt vaker voor bij chronisch overmatig alcoholmisbruik in combinatie met te weinig voeding.

Vitamine B1 deficiëntie (2) Deficiënties kunnen aanleiding geven tot: *Onomkeerbare gevolgen: Depressie; verlaagde irritatiedrempel; concentratieproblemen; geheugenverlies. *Omkeerbare gevolgen: Spierzwakte; verminderde reflexen; gewichtsverlies; verminderde eetlust en maagstoornissen.

Vitamine B1 in voedsel Varkensvlees en graanproducten: 100 gram mager varkensvlees bevat 50% van de dagelijks aanbevolen hoeveelheid.

Vitamine B6 deficiëntie (1) Referentiewaarde: 35-110 nmol/L. Prevalentie bij ouderen is circa 25 % (eigen data 1%, te hoge waarden worden veelvuldig aangetroffen). Belangrijk voor de immunologische afweer, spijsvertering en vorming van de rode bloedcellen. Speelt tevens een rol bij een goede werking van het zenuwstelsel.

Vitamine B6 deficiëntie (2) *Deficiënties kunnen aanleiding geven tot wisselende symptomen: Ontstekingen aan tong en huid; depressie; verwardheid en aandoeningen aan het zenuwstelsel. *Bij zuigelingen: Stuipen, braken en gewichtsverlies. *LET OP: te hoog is toxisch en geeft aanleiding tot polyneuropathie!

Vitamine B6 in voedsel Vlees, eieren, vis, graanproducten, peulvruchten en aardappelen. Veilige bovengrens (25 mg/dag) wordt bereikt bij inname van 10 kilo aardappelen of 65 bananen.

Homocysteïne metabolisme