Furosemide in de herstelfase Zoekvraag 29 februari 2012 Segun Ayodeji

Klinische aanleiding Bij IC patiënten die door de acute fase heen zijn met een positieve vochtbalans en/of perifeer oedeem is er soms de verleiding lis diuretica voor te schrijven, zo nodig met ondersteunende vasopressie ter behoudt van normotensie en/of water toediening ter correctie van hypernatriëmie. Potentiele motivaties zijn de correlatie tussen fluid overload en mortaliteit of respiratoire optimalisatie rond detubatie.

Context Het oedeem is in de acute fase ontstaan: Tijdens gewezen capillary leak Tijdens hypoalbuminemie en ondervoeding Deze presentatie gaat niet specifiek over: Cardiale decompensatie Hypertensie Lever cirrose met ascites Acuut nierfalen

P I C O Patient: IC patient Interventie: Furosemide Controle: Geen geforceerde diurese Outcome: Mortaliteit Ventilatie duur Reïntubatie incidentie IC opname duur

Bronnen Pubmed Uptodate Cochrane

Pubmed query… MeSH Patient: IC patient Interventie: Furosemide Controle: Geen geforceerde diurese Outcome: Mortaliteit Ventilatie duur Reïntubatie incidentie IC opname duur

Pubmed query… Compilatie “Critical Care” [Mesh] AND “Diuretics” [Mesh] AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical” [Mesh] OR “Intratracheal Intubation” [Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh])

Pubmed results: 3/8 hits Medical management of compromised brain oxygen in patients with severe traumatic brain injury. [Therapeutic strategies in acute decompensated heart failure and cardiogenic shock]. Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring. Diuretics in acute kidney injury. [Acute renal failure - how and when to treat?]. Heart failure with preserved systolic function: giving well-deserved attention to the "other" heart failure. [Late toxicoses--the current status. III. Treatment problems] BULG Neurosurgical intensive care.

Pubmed query… Verbreed “Critical Care” [Mesh] AND “Diuretics” [Mesh] Met weglaten van: AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical” [Mesh] OR “Intratracheal Intubation” [Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh])

Pubmed resultaten… Breed? 117 Hits 49 Reviews 7 Hits (ahv titel en taal: NL, UK, D) 0 Meta analyses O RCT’s 0 CT’s 0 Guidelines

Pubmed resultaten: 10 stukken Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring. Stewart RM, Park PK, Hunt JP, McIntyre RC Jr, McCarthy J, Zarzabal LA, Michalek JE; National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network. J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Erratum in: J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):295. Heart failure with preserved systolic function: giving well-deserved attention to the "other" heart failure. Albert NM. Crit Care Nurs Q. 2007 Oct-Dec;30(4):287-96; quiz 297-8. Neurosurgical intensive care. Marsh ML, Marshall LF, Shapiro HM. Anesthesiology. 1977 Aug;47(2):149-63. Review. No abstract available. [Acute perioperative disturbances of renal function. Strategies for prevention and therapy]. Jaschinski U, Lichtwarck-Aschoff M. Anaesthesist. 2009 Aug;58(8):829-47; quiz 848-9. Review. German. Recently published papers: what not to do and how not to do it? Ball J. Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):419-21. Epub 2005 Sep 16. Review. Recently published papers: a number of treatment controversies. Williams G. Crit Care. 2003 Feb;7(1):16-8. Epub 2003 Jan 10. Review. No abstract available. Use of diuretics in the acute care setting. Kellum JA. Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S67-70. Review. Critical care drug update. Part II. Chase S. RN. 1996 Jun;59(6):49-52; quiz 53. Review. No abstract available. Diuretic use in critical care. Narins RG, Chusid P. Am J Cardiol. 1986 Jan 24;57(2):26A-32A. Review. The fluid problem in the critically ill. Lucas CE, Ledgerwood AM. Surg Clin North Am. 1983 Apr;63(2):439-54. Review.

Pubmed resultaten: 2/10 stukken Less is more: improved outcomes in surgical patients with conservative fluid administration and central venous catheter monitoring. Stewart RM, Park PK, Hunt JP, McIntyre RC Jr, McCarthy J, Zarzabal LA, Michalek JE; National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network. J Am Coll Surg. 2009 May;208(5):725-35; discussion 735-7. Epub 2009 Mar 31. Erratum in: J Am Coll Surg. 2009 Aug;209(2):295. Geen betrekking tot diuretica (wel veel vs weinig infuus) Heart failure with preserved systolic function: giving well-deserved attention to the "other" heart failure. Albert NM. Crit Care Nurs Q. 2007 Oct-Dec;30(4):287-96; quiz 297-8. Geen betrekking op deze vraag Neurosurgical intensive care. Marsh ML, Marshall LF, Shapiro HM. Anesthesiology. 1977 Aug;47(2):149-63. Review. No abstract available. Geen betrekking op deze vraag (oa andere popultaie) [Acute perioperative disturbances of renal function. Strategies for prevention and therapy]. Jaschinski U, Lichtwarck-Aschoff M. Anaesthesist. 2009 Aug;58(8):829-47; quiz 848-9. Review. German. Geen betrekking op deze vraag (ATN) Recently published papers: what not to do and how not to do it? Ball J. Crit Care. 2005 Oct 5;9(5):419-21. Epub 2005 Sep 16. Review. Recently published papers: a number of treatment controversies. Williams G. Crit Care. 2003 Feb;7(1):16-8. Epub 2003 Jan 10. Review. No abstract available. Use of diuretics in the acute care setting. Kellum JA. Kidney Int Suppl. 1998 May;66:S67-70. Review. Onvindbaar en verouderd Critical care drug update. Part II. Chase S. RN. 1996 Jun;59(6):49-52; quiz 53. Review. No abstract available. Diuretic use in critical care. Narins RG, Chusid P. Am J Cardiol. 1986 Jan 24;57(2):26A-32A. Review. Verouderd en betrekking op ATN en manitol The fluid problem in the critically ill. Lucas CE, Ledgerwood AM. Surg Clin North Am. 1983 Apr;63(2):439-54. Review. Gene betrekking op deze vraag (infusie in acute fase in 1983) Twee recente commentaren, 6 bladzijdes (Helaas beide slechts commentaren)

De stukken Nuttige ref’s: Mehta et al; JAMA 2002 Cohort studie: Furosemide bij 552 ATN patiënten Conclusie: Na Furosemide hogere mortaliteit en aanhouden van nier functie stoornissen Causaliteit? Twee recente commentaren, 6 bladzijdes

De stukken Mehta et al; JAMA 2002 Cohort studie: Furosemide bij 552 ATN patiënten Conclusie: Na Furosemide hogere mortaliteit en aanhouden van nier functie stoornissen >>> 2007 Bagshaw Meta analyse 5RCT’s n=555: noch verschil in mortaliteit noch in dialyse afhankelijkheid Wacht op Bagshaws Spark trial (IC) inclusie tot juni 2011

De stukken Martin et al; Crit Care Med 2002 RCT: Albumine & Furosemide bij ALI patiënten met laag eiwit (<5g/dL) en voeding Martin et al; Crit Care Med 2005: RCT: Furosemide met/zonder Albumine bij ALI patiënten met laag eiwit (<6g/dL) en voeding

Query zonder IC 555 hits Nog een poging: Achterwege laten“Critical Care” [Mesh] AND Zoekterm: “Diuretics” [Mesh] AND (“Mortality” [Mesh] OR “Ventilator Weaning” [Mesh] OR “Ventilators, Mechanical” [Mesh] OR “Intratracheal Intubation” [Mesh] OR “Hospitalization” [Mesh]) Geen herkenbare bruikbare hits

2005 Upadya: Fluid balance and weaning outcomes Cohort n=87, 64jr en diverse etiologie Analyse succesvolle detubatie vs reintubatie Succesvoller: negatieve 24/48/totaal balans Ook succesvoller: Kortere beademing Lager f/Vt & Hoger PO2/FiO2 Diuretica: niet succesvoller, wel negatiever Conclusie: Overleving correleert met diurese en niet met diuretica 72u is succesvol

UPTODATE Geen bruikbaar stuk Wel beschrijving van de complicaties: Elektrolyt stoornissen Metabole alkalose Hypoperfusie (NFS en hypotensie) Ototoxisch (bij hoog doseren) en allergie (zelden)

Cochrane: ook niet Niets

Cochrane Ook geen bruikbaar materiaal

Conclusie De literatuur geeft geen aanwijzingen dat deze toepassing van Furosemide meerwaarde heeft. Het is goed mogelijk dat de betere patiënten simpelweg vocht mobiliseren en dat het forceren van diurese geen meerwaarde heeft.

Addendum Toch even naar de twee stukken van Martin kijken? Deze gaan specifiek over de gestabiliseerde ALI patient met een laag eiwit.

2002 Martin: RCT Furo & Albumine 19vs18 jonge HD stabiele ALI patiënten (trauma) RCT: Albumine en Furosemide bij ALI patiënten met laag eiwit (<5g/dL) en voeding Furosemide tot 8mg/u ahv Streef balans ≤ -1L Tijdelijk staken bij Sys 30 minuten <90, Na 154 of K<2,6 3dd25g Albumine tot 6d/dL eiwit spiegel Interventie duur 5d Resultaat: Significant negatievere balans (-3,3vs+0,5L en 10vs4,7kg) Meer infuus in de controle groep (blind? Nor of vullen?) Geen verschil: nierfuncties (later effect dan Na↑ K↓ RR↓) Dag 1-4 sign. hoger PaO2 / FiO2 (bij gelijke beademing) Vergelijkbare MAP stijgingen, bij interventie groep lagere pols Beide groepen: bij negatieve balans lagere 30d mortaliteit Conclusie: Overleving correleert met diurese en niet met diuretica Primary outcome is nu oxygenatie Eerder Na dan Kr, survival correleert met diurese, niet met diuretica

2005 Martin: RCT Furosemide met of zonder Albumine 20vs20 jonge HD stabiele ALI patiënten met gemengde etiologie (trauma, sepsis of pneumonie) RCT: Furosemide +/- Albumine bij laag eiwit (<6/dL) en voeding Furosemide tot 10mg/u ahv streef balans ≤ -1L (hoger) Tijdelijk staken bij Sys 30 minuten <90, Na 155 of K<2,6 3dd 25g Albumine tot 8g/dL (hoger) Interventie duur 3d (korter) Resultaat Met Albumine sign. minder staken van Furosemide (RR) Negatievere balans (ook minder infusie) Gelijk eiwit op dag 7 7d Aanhoudend sign. hogere PaO2 / FiO2 (gelijke beademing‽) Dag 1 sign. Hogere C. Index, verder gelijke HD (minder vulling) Geen sign. verschil: NFS, elektrolyten Geen verschil in succesvolle detubaties of beademduur Conclusie: Bij laag eiwit verbetert Albumine toevoeging oxygenatie Meer onze populatie, gelijke beademing bij betere oxygenatie? HD gelijk met minder vullen

Reflectie Wij kunnen ons laten verleiden voor de betere oxygenatie Overweeg Albumine dan bij laag eiwit Staak geforceerde diurese bij complicaties (tensie of lab) Primum nihil nocere: Kunnen dorst, elektrolyt stoornissen en hypoperfusie een delier veroorzaken? Bedenk: de vochtbalans is een niet behandelbare boekhouding met structurele en incidentele fouten die niets zegt over het intravasale volume Revisie in het kader van do no harm, zuerst einmal nicht schaden?