Hartfalen: Kliniek en Oppuntstelling Dr. M. De Pauw Afdeling Hart- en Vaatziekten UZ Gent

Wat is hartfalen… ? 1933 A condition in which the heart fails to discharge its contents adequately. (Lewis) 1950 A state in which the heart fails to maintain an adequate circulation for the needs of the body despite a satisfactory filling pressure. (Wood) 1980 A pathophysiological state in which an abnormality of cardiac function is responsible for the failure of the heart to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolising tissues. (Braunwald) 1985 A clinical syndrome caused by an abnormality of the heart and recognised by a characteristic pattern of haemodynamic, renal, neural and hormonal responses. (Poole-Wilson) 1987 … syndrome… which arises when the heart is chronically unable to maintain an approriately high blood pressure without support. (Harris) 1988 A syndrome in which cardiac dysfunction is associated with reduced exercise tolerance, a high incidence of ventricular arrhythmias and shortened life expectancy. (Cohn) 1989 … ventricular dysfunction with symptoms. (Anonymous) 1993 Heart failure is a state of any heart disease in which, despite adequate ventricular filling, the heart’s output is decreased or in which the heart is unable to pump blood at a rate adequate for satisfying the requirements of the tissues with function parameters remaining within normal limits. (Denolin) 1994 The principal functions of the heart are to accept blood from the venous system, deliver it to the lungs where it is oxygenated, and pump the oxygenated blood to all body tissues. Heart failure occurs when these functions are disturbed substantially. (Lenfant) 1996 Abnormal ventricular function, symptoms or signs of heart failure (past or current), and on treatment (?with a favourable response to treatment). (Poole-Wilson)

2 Patiënten Geachte collega, … Patiënte klaagt van blijvende moeheid en kortademigheid. Soms is de vermoeiheid de ganse dag aanwezig. Zij moet ook rusten na een inspanning. Ze heeft tevens een slechte slaap, met doorslaapstoornissen. Ze heeft sombere gedachten en voelt zich depressief. Een behandeling met cipramil werd voorgeschreven. Graag toch cardiaal Nazicht. Patiënte 1, 75j Patiënte 2, 52j

2 Patiënten Vrouw, 75 jaar Antecedenten : varices stripping : maagulcus : VKF met snel V-respons : bronchitis : VKF met snel V-respons Huidige problematiek - Verwezen wegens dyspnoe sinds 3 weken. - Flinke prikkelhoest. - Forse reductie inspanningscapaciteit. - Geen thoracale pijn. - Geen oedemen. Bij het slapen gebruikt ze een kussen. - Furosemide 40mg werd thuis opgestart Vrouw, 52 jaar Antecedenten : Correctie hernia inguinalis en sterilisatie : Bilateraal varices stripping : Linker mammectomie met nabehandeling met RT en chemo Huidige problematiek: - Sinds 3 maanden toegenomen moe, dyspnoe - Wat prikkelhoesten - Patiënte heeft haar activiteit als gezinshelpster moeten staken - Discreet zwaartegevoel op de borst - Discrete oedemen beide enkels. Ze slaapt met 1 tot 2 kussens. - Patiënte heeft het er echt moeilijk mee.

Vraag 1: Welke patiënte biedt zich aan met hartfalen? 1.Patiënte 1 2.Patiënte 2 3.Patiënte 1 en 2

Hartfalen : Symptomen Kortademigheid Moeheid, Verminderde inspanningstolerantie Vochtopstapeling : perifere oedemen (enkels, presacraal), lever, longen, opgezette halsvenen Nachtelijke hoest, Paroxysmale nachtelijke dyspneu Hartkloppingen Vermagering, cachexie

Ann Intern Med 1977, 86:133-8

Hartfalen : Symptomen en Kliniek Symptomen - Sensitief. Dyspneu. Moeheid. Oedemen - Specifiek. Orthopneu. PND. Antecedenten ( AMI, RR, ethyl, NSAID,… ) Kliniek - Sensitief. Tachycardie. Crepitaties. Perifere oedemen - Specifiek. V. jug. Opzetting. Gallopritme

CHF : Aanvullende onderzoeken Labo (anemie, nierfunctie, electrolieten, levertesten, SK- testen) ! hypo Na + en nierfalen ECG (opsporen AMI, ritmestoornissen (VKF), LVH,…) (LV dysfunctie zelden bij een normaal ECG) RX thorax (cardiomegalie CTI>50%, upper lobe diversion, interscissuraal vocht, Kerley-B, pleuravocht) BNP (?) Echocardiografie (gouden standaard) Radionucleiden ejectiefractie Inspanningsproef met VO 2 max Bijkomende investigaties : RL cath, coronarografie, biopt,...

Hartfalen : Diagnose ESC 2001/2005

ECG / RX thorax Electrocardiogram - 12 afl. ECG is zelden normaal bij patiënten met HF - Voorwand infarct en LBBB zijn predictief voor een gedaalde LVEF RX thorax - zinvol bij de oppuntstelling - Toegenomen CTI (kan afwezig zijn bij acuut HF of diastolisch HF) - Tekens van overvulling

BNP, realiteit of toekomst ? BNP = B-type natriuretisch peptide Secretie door LV of RV in respons op strain Radioimmunoassay op EDTA-bloed Diagnostische merker (klassieke cut off BNP>100 pg/ml, NT-proBNP >300 pg/ml) Prognostische merker (~ mortaliteit, opname, risicostratificatie post AMI) Follow-up merker (?) (titratie behandeling) maar,… vervangt geen echocardiografie, kostprijs (geen RIZIV-terugbetaling)

Diagnostische waarde BNP Lancet, 2003

Aanvullende onderzoeken (1): (ECG) ECG Patiënte 1 ECG Patiënte 2

Aanvullende onderzoeken (2) (BNP, RX) Patiënte 1 NT-proBNP 151 pg/ml Patiënte 2 NT-proBNP 1543 pg/ml

Vraag 2 : Welke patiënte biedt zich aan met hartfalen, mede rekening houdend met het ECG, BNP en RX thorax? 1.Patiënte 1 2.Patiënte 2 3.Patiënte 1 en 2

Wat nemen we mee naar huis: Klachten en symptomen laten hartfalen vermoeden. Een volledig normaal ECG maakt de diagnose van hartfalen minder waarschijnlijk. Verhoogde spiegels van BNP of NT-proBNP zijn behulpzaam bij de diagnose van hartfalen, maar vooral een laag-normaal BNP of NT-proBNP maakt de diagnose van hartfalen als oorzaak van de klachten weinig waarschijnlijk. De additieve waarde van een RX thorax is vaak beperkt. Maar met een diagnose van hartfalen is de kous niet af !

Hartfalen: zoek de oorzaak Ischemisch hartlijden (50%) Hypertensie Cardiomyopathie Kleplijden Ritmestoornissen Toxische factor (ethyl,adriamycine,NSAID...) Varia: anemie, hyperthyreose, AV-shunt,… Opsporen reversibele of corrigeerbare oorzaken

ABC of Heart Failure, 2000

Herstel van hibernerend myocard bij ischemisch hartlijden Man 68j Klinische evolutie - NYHA 4 => 2 => 1 LV EF evolutie - LVEF 27% => 40% Inspanningscapaciteit - VO 2 max 17.5 => 25

Hartfalen: bijkomende diagnostiek Echocardiografie Longfunctie Aanvullende biologie (SK-testen, ijzerstatus, virusserologie,…) Ejectiefractiebepaling Cycloërgometrie met VO 2 max MRI Coronarografie (met L/R catheterisatie) Endomyocardbiopt

Echocardiografie, scharnier bij de diagnostiek Diagnostische waarde : - kwalitatieve en kwantitatieve evaluatie LV functie - evaluatie remodelling van het LV, secundaire M-klep regurgitatie - opsporen kleplijden - evaluatie diastolische functie - opsporen morfologische en congenitale hartafwijkingen Prognostische waarde (remodelling, secundaire MR) Follow-up waarde (respons op behandeling) Open access >< geïntegreerde echo cor

Terug naar onze casus Patiënte 1 Longfunctie: DLCO 62% HRCT Biologie: precipitines +++ =>  / Extrinsieke allergische alveolitis => T/ Corticotherapie Patiënte 2 Echocardiografie : EDD 58mm, met LV functie ↓↓↓ Chemotherapie : adriamycine 720 µg/m2 =>  / Toxische CMP => R/ furosemide 40mg, lisinopril 2x 10mg, digitalis 0,25 mg, carvedilol 2x 12,5 mg => F/

Besluit Een zorgvuldige anamnese met kennis van de voorgeschiedenis geeft een aanzet tot de diagnose van hartfalen Ontkracht of bevestig de diagnose met ECG, RX thorax, BNP of echocardiografie Verfijn de diagnostiek en zoek de oorzaak van het hartfalen op

Acute Deterioratie bij CHF: Waarom ? Cardiale factoren : - atriale fibrillatie - brady- of tachyaritmieen - M- en/of T-klep regurgitatie - ischemie - ongecontroleerde hypertensie - longembool - AV-fistel Patiënt gebonden factoren : - non compliance - ethylgebruik Niet cardiale factoren : - gebruik van farmaca - infectie - anemie - ongecontroleerde diabetes - obesitas - COPD - nierinsufficientie - schildklierlijden - zwangerschap - Vit B 1 deficientie (beri-beri) - hitte en koude

CHF : farmaca geïnduceerd Niet steroidale anti-inflammatoire middelen ! Klasse I antiaritmica, Ca 2+ antagonisten, Beta Blokkers Tricyclische antidepressiva, MAO-inhibitoren, 2 e gen antidepressiva, Lithium Corticosteroieden Interferon, Interleukine-2 Cytostatica (adriamycine, cyclofosfamide, paclitaxel, mitoxantrone, herceptin, 5-FU (?) )