Plasmaferese vs. immunoglobulines bij behandeling van GBS Jeroen Albers en Guy Oudhuis CAT 17-09-2004

GBS het kort: Acute immuun-gemedieerde polyneuropathie. Incidentie 0,6-1,8 /100.000/jaar. Pathogenese: er lijkt verband met virale/bacteriële infecties. Gaan bij ruim tweederde van de patiënten 1-4 weken aan ziektebeeld vooraf. Gangbare hypothese: immuunsysteem produceert in poging om bacteriën/virussen te elimineren antilichamen en/of T-cellen die kruisreageren met componenten van PZS (gangliosiden of andere membraaneiwitten): molecular mimicry. Op dit moment is voor de volgende pathogenen een verband met Guillain-Barré aangetoond: ·    Campylobacter ·    Cytomegalovirus ·    Epstein-Barr virus ·    Mycoplasma ·    HIV

Criteria voor de diagnose: Factoren die aanwezig moeten zijn: Snel progressieve symmetrische parese armen/benen, soms ook gelaat De parese betreft vanaf begin beide zijden van lichaam, neigt naar symmetrie Dieptepunt parese meestal binnen 2 weken, maar altijd binnen 4 weken Hypo- of areflexie (bij ziekteduur van 1 week in alle ledematen) Andere oorzaken obv anamnese en LO niet waarschijnlijk Paresthesieën in handen en voeten vaak bij sensibele GBS Spierzwakte distaal meestal ernstiger dan proximaal Pijn pleit niet tegen een GBS Autonome dysfunctie Cave: er kan binnen enkele uren ademhalingsinsufficiëntie optreden.

Methode van plasmaferese (plasmawisseling): plasma (met antistoffen) gescheiden van cellen Eigen plasma vervangen door donorplasma/andere vloeistof veneuze afname 3 liter plasma + cellen (+antistolling) scheiding middels centrifuge: plasma opgevangen cellen/plasmavervanging arterieel teruggegeven aan patient Duur behandeling: 2 uur

Methode IVIg: 5 daagse kuur met gezuiverd Ig afkomstig van pool van tenminste 1000 donoren treatment related clinical fluctuation: 10% patienten gaat opnieuw achteruit nadat kuur afgelopen is mogelijke werkingsmechanismen: blokkade Fc receptor op macrofagen interferentie met complementcascade hoge concentraties Ig versnellen afbraak ervan enorme hoeveelheden gaan capaciteit recyclingsysteem te boven: overschot door lysosomen afgebroken

Zoekopdracht: randomised controlled trials met als doel het vergelijken van plasmaferese en iv immunoglobulines. gezocht in Cochrane, Pubmed en Medline 2 geschikte studies gevonden die ook voorkwamen in de Cochrane review Deze review zal besproken worden

Selectiecriteria: alle randomized en quasi-radomized trials Hughes RAC, Raphaël JC, Swan AV, van Doorn PA Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome (Cochrane Review) Bepalen effectiviteit van intraveneuze toediening van immunoglobuline voor de behandeling van Guillain-Barré Zoekstrategie: in “Cochrane Neuromuscular Disease Group register”, “MEDLINE” en “EMBASE” termen: “Guillain-Barré” en “acute polyradiculoneuritis” Selectiecriteria: alle randomized en quasi-radomized trials 6 randomized trials gebruikt waarin toepassing van immunoglobuline wordt vergeleken met plasmaferese Totaal:

Meta-analyse Functionele verbetering 4 weken na randomisatie Tijd tussen randomisatie en zelfstandig lopen Tijd tussen randomisatie en ondersteund lopen Tijd tussen randomisatie en stop zetten beademing Mortaliteit Aandeel patiënten overleden of gehandicapt na 12 maanden Aandeel patiënten met complicaties

Resultaten Status na 4 weken Ig versus PF 0,04 graad betere uitkomst (CI=95% 0,19 tot -0,26) Tijd tot lopen zonder hulpmiddelen Verschil niet significant Tijd tot lopen met hulpmiddelen Gegevens voor geen enkele trial bekend Tijd tot stoppen van beademing Niet significant

Mortaliteit RR Ig:PF 0,78 (CI=95% 0,31 tot 1,95) Overleden of gehandicapt na 12 maanden Data van 1 trial: Ig 21/129 PF 19/114 Aandeel patiënten met complicaties RR Ig:PF 0,84 (CI=95% 0,45 tot 1,59)

Conclusie Ig en PF: even effectief Complicaties: PF>Ig in alle trials Verder: kans stoppen behandeling RR Ig:PF 0,11 (CI=95% 0,05 tot 0,36)