Bloedverdunners: wat te stoppen en wanneer? Kristoff Cornelis AZ Maria Middelares Dienst Cardiologie

Bloedverdunners Perorale anticoagulantia Aspirine en thienopyridines Asaflow Ticlid Plavix Aggrenox … Sintrom Marevan Marcoumar Perorale anticoagulantia Aspirine en thienopyridines Laag Moleculair Gewichts Heparines Clexane Fraxiparine Fragmin …

Bloedingsrisico >< Trombogeen risico Risico op bloeding bij aanhouden behandeling “Anesthetisch” bloedingsrisico Spinaal hematoom “Chirurgisch” bloedingsrisico Bloeding/nabloeding Risico op trombose bij onderbreken behandeling Veneus Diepe veneuze trombose Longembool Arterieel Perifeer Cardiaal Cerebraal Bloedingsrisico >< Trombogeen risico

Bloedverdunners Perorale anticoagulantia Aspirine en thienopyridines Laag Moleculair Gewichts Heparines

Welke preparaten? Acenocoumarol (SINTROM 1 of 4 mg) t½ = 8-11 uur Warfarine (MAREVAN 5 mg) t½ = 40uur (20-60) Fenprocoumon (MARCOUMAR 3 mg) t½ = 4-7 dagen

Welke patiënten? Mechanische kunstkleppen Voorkamerfibrillatie (VKF) Intracardiale trombus of massa Myxoma LA met spontaan contrast IAS Mitralisklep LV RA

Jaarlijks trombo-embolisch risico

Mechanische kunstklep Trombogeen risico? Geen risicofactoren Laag trombogeen risico Voorkamerfibrillatie/flutter - Gekende tromboembolie - Leeftijd ouder dan 65 jaar - Hypertensie - Diabetes - Elke hartaandoening - TIA/CVA Matig trombogeen risico Aorta kunstklep Sinusritme Matig trombogeen risico VKF en/of EF < 30% Mechanische kunstklep Mitralis kunstklep Hoog trombogeen risico Multipele kunstkleppen Laag tot matig trombogeen risico Niet-recent Diepe Veneuze Trombose Recent (<3m) Hoog trombogeen risico

Substitutie met LMWH volgens risico Laag risico (2-5%) Matig risico (5-10%) INR 2,5 +/- 0,5 Hoog risico (>10%) INR 3,0 +/- 0,5 Preventieve dosis Half-therapeutische dosis LMWH Therapeutische dosis LMWH 50 anti-Xa U/kg/24u Bvb. 0,5 mg/kg/24u enoxaparin SC 100 anti-Xa U/kg/24u Bvb. 1 mg/kg/24u enoxaparin SC 2x100 anti-Xa U/kg/24u Bvb. 2x1 mg/kg/24u enoxaparin SC Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min) -- dosis : 2 !!

Wat is een half-therapeutische dosis? Clexane® 1 mg/kg/24 uur Fraxiparine® 0,01 ml/kg/24 uur Fragmin® 100 E/kg/24 uur Innohep® 100 E/kg/24 uur

Praktisch? Stop tijdig anti-co (zo INR >3: vroeger stoppen) ≥4d voor Sintrom ≥7d voor Marevan ≥10d voor Marcoumar Start LMWH 48u na laatste inname (als INR < 1,5) Laatste dosis LMWH : 12-24u pre-op Bij semi-urgente heelkunde (in hospitaal) Operatie als INR<1,5 Herstart antico zo snel mogelijk post-op (evt. LMWH)

Bloedverdunners Perorale anticoagulantia Aspirine en thienopyridines Laag Moleculair Gewichts Heparines

Te vermijden This platelet-rich thrombus rapidly occludes the lumen of the epicardial vessel, depriving the distal coronary vascular bed of oxygen. Total occlusion of the vessel for more than 4-6 hours results in irreversible myocardial necrosis, but reperfusion within this period can salvage the myocardium and reduce morbidity and mortality. So let’s have a look at the current use of reperfusion therapy…

Aspirine en/of clopidogrel in secundaire preventie Na (coronaire) stenting Na CVA/TIA Na CABG …

Bloedingsrisico >< Trombogeen risico Risico op bloeding bij aanhouden behandeling “Anesthetisch” bloedingsrisico Spinaal hematoom “Chirurgisch” bloedingsrisico Bloeding/nabloeding Risico op trombose bij onderbreken behandeling Veneus Diepe veneuze trombose Longembool Arterieel Perifeer Cardiaal Cerebraal Bloedingsrisico >< Trombogeen risico

Trombogeen verhoogd risico? Na recente PTCA <3 m na gewone stent <12m na Drug-Eluting Stent Instabiele angor <12m na CVA Voorgeschiedenis van stent trombose

Stop aspirine of clopidogrel? Electieve heelkunde uitstellen Geen plaats voor LMWH als bridging. Aspirine Trend naar NIET STOPPEN (overleg met chirurg/cardioloog) Clopidogrel Meer bloedingen STOP bij laag-matig trombogeen risico Vervangen door GP IIb/IIIa (IV plaatjesremmer) bij hoog trombogeen risico

Good judgement comes from experience, experience comes from bad judgement. -- Cousin Woodman

Take home messages Perorale antico INR 2,5 +/- 0,5  Half-therapeutische dosis LMWH (1x 100E anti-Xa/kg/24u) INR 3,0 +/- 0,5  Therapeutische dosis LMWH (2x 100E anti-Xa/kg/24u) Aspirine/Ticlid/Clopidogrel in secundaire preventie Geen overtuiging voor LMWH als bridging Trend naar continueren van aspirine na overleg met chirurg/cardioloog

Dank u