Pak uw stemkaarten vast Laat de witte envelop nog even dicht a.u.b. Witte stemkaart= envelop op stoel Rode en Groene stemkaart in tas

Zwanger en Ziek: (geen) probleem voor de huisarts? Opkomen: Dit is Hans Duvekot, gynaecoloog/perinatoloog in het Eramus MC Dit is karen damen, Verloskundig actief huisarts in Linschoten Karen Damen, verloskundig actief huisarts, Linschoten Hans Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC

Elke fase vraagt om oplettendheid HANS Wij brengen U vandaag een grote boodschap!

Zwangerschap vraagt om extra oplettendheid En wel: ongeacht de duur van de zwangerschap HANS

Een zwangere met klachten hoort thuis bij de verloskundige Ja Nee KAREN Wat vind U?

Ik, als huisarts, voel mezelf bekwaam in de zorg voor zwangeren Ja Nee KAREN Alle huisartsen die nu een groen kaartje hebben opgestoken kunnen nu de zaal verlaten

Feiten 50 zwangere vrouwen per normpraktijk per jaar (2350) Zwangere 3.6 x, niet-zwangere 2.2 x naar huisarts Verloskunde geschrapt uit het basis curriculum Verloskunde uit de huisarts opleiding Aantal partus o.l.v. huisarts <5% van alle partus KAREN Even een paar feiten op een rijtje: Per normpraktijk zijn er 50 zwangeren per jaar Een zwangere bezoekt gemiddeld 3,6 keer de huisartstov een niet zwangere 2,2 keer. Dit zijn getallen uit een nederlands eerstelijnsonderzoek uit 2012, net gepubliceeerd. Dat zou betekenen dat er in een normpraktijk toch al snel 175 contacten met een zwangere zijn per jaar. Verloskunde is uit de basis opleiding en in de huisarts opleiding is het een facultatief blok Hoe moet een huisarts nu nog goede zorg leveren aan zwangeren?

Feiten Kan een huisarts nog goede zorg aan zwangere vrouwen leveren? Doen we het überhaupt goed in Nederland? KAREN Hans doen we het wel goed in nederland?

Perinatale sterfte in Europa HANS

Peristat 2003: plaats 15 van 15 10,9 pro mille 5 kinderen per 1000 bevallingen HANS 10,9 pro mille

Peristat 2008: plaats 26 van 28 10,4 pro mille 5 kinderen per 1000 bevallingen HANS 10,4 pro mille

Peristat 2010: plaats 26 van 32 9,0 pro mille 5 kinderen per 1000 bevallingen HANS 9,0 pro mille

Maternale sterfte 1993-2005 in NL: 12.1 (8.8 directe oorzaken) indirecte oorzaken HANS Maternal Mortality Ratio = aantal overleden moeders per 100.000 levend geborenen

Maternale sterfte 2010 Nederland 9.0 per 100.000 HANS

Vroege zwangerschap Actrice Speelt mw Dijkstra, Karen speelt huisarts, Hans begeleid het geheel: Zwangere aan de telefoon ZW: “ Oh, goedemorgen dokter, met mw Dijkstra spreekt u. Ik probeer al een tijdje zwanger te worden, en nu ben ik net 3 weken overtijd en ik ben 10 minuten geleden in eens gaan bloeden” HA: “ Dus als ik het goed begrijp mw Bezemer dan zou u nu ongeveer 7 weken zwanger kunnen zijn?” Zw: “ Ja dat zou kunnen, maar ik heb nog geen test gedaan” HA: “ En heeft u ook buikpijn?” Zw: ‘ een heel klein beetje vervelend gevooel in de linker onderbuik, maar het valt mee?

Wilt u deze vrouw zien, nu of morgen of laat u haar eerst een test doen en terugbellen? Inleiding KAREN? Antwoord HANS? Een test doen is het enige echte goede antwoord want je wil zeker weten of ze zwanger is, Haar nu zien is niet verkeerd, dan kun je zelf een test doen, haar morgen zien kan ook, maar dan wel met goede instructies maar nu de volgende casus:

Vroege zwangerschap Actrice Speelt mw Dijkstra, karen speelt huisarts, hans begeleid het geheel: Zwangere aan de telefoon ZW: “ Goedemiddag dokter, met mw Dijkstrar spreekt u weer. Ik heb ondertussen een zwangerschapstest gedaan en ik ben inderdaad zwanger, en ik bloed ook nog steeds” HA: “Hoeveel bloedverlies is het? In vergelijking met een menstruatie?” Zw: “ Het is minder, af en toe een drupje, maar de buikpijn wordt wel erger” WAT NU? Wilt U deze Zwangere nu zien?

Wilt u deze zwangere vrouw zien, geeft u haar instructies door de telefoon of stuurt u direct naar de gynaecoloog? Zien Instructie Gyn HANS en Actrice: Iemand uit de zaal vragen: Mw Dijkstra loopt naar een geel kaartje en zegt: oh nee nr de gynaecoloog??(Mw dijkstra raakt helemaal in paniek) Gaat het niet goed met mijn kindje dan?? Mw Dijkstra loopt naar een rood kaartje en vraagt: Wat moet ik doen dan?? U wilt toch instructies geven?? Bij het terug lopen naar haar stoel stort ze in… gecollarbeerd, mw wordt afgevoerd naar het ziekenhuis…..

Differentiaal diagnose: bloedverlies 1e trimester Dreigende) Miskraam Innestelings bloeding EUG Mola Gynaecologische oorzaken Ovarieel Hyperstimulatie Syndroom Urineweg infectie Torsio ovarii HANS

Bloedverlies 1e trimester: feiten 21 % bloedverlies voor 20 weken 12 % krijgt een miskraam 1 % heeft een EUG < 1 % heeft een mola HANS

Extra uteriene graviditeit (EUG) Klinische manifestaties 6-8 weken over tijd: Buikpijn 99% Vaginaal bloedverlies 56% Amenorroe 74% Schouderpijn en loze aandrang HANS 1% EUG, met 50 zwangerschappen per normpraktijk betekend dat dat U toch 1x per 2 jaar een EUG ziet. 95% van de EUG zit in de Tuba (overige 5 ovarieel, abdominaal, cervicaal) en geeft geen klachten tot de Tuba ruptureerd bij 6-8 wkn AD. De klinische manifestaties van een EUG: bijna iedere vrouw heeft buikpijn, terwijl maar de helft bloedverlies heeft. Dus ook de laatste casus van mw Bezemer kan heel goed een EUG zijn, speciaal omdat zij aangaf steeds aandrang te hebben wat veroorzaakt kan worden door bloed ophoping in cavum douglasi. Door diafragma prikkeling door het bloed in de vrije buikholte kunnen ze schouderpijn krijgen. De eerste casus, met vrijwel geen buikpijn komt EUG op een laag pitje. Goed om je te realiseren is dat ¼ van de zwangeren met een EUG nog normaal gemenstrueerd hebben en geen amennoroe bereiken. Dus de atypische presentatie (geen ammennoroe of zonder bloedverlies) van een EUG is een instinker! Ook de overige acute diagnoses in het eerste trimester van de zwangerschap: OHSS (nog iets meer vertellen over ovarieel hyperstimulatie syndroom?) , Appendicitis en torsio geven forse buikpijn. Dus buikpijn=iemand zelf beoordelen! Moet er nog iets gezegd worden over de diagnostiek? Echo evt gecombineerd met BHCG?

Beoordeling 1e trimester Anamnese Mate van buikpijn Conceptie: IVF/ICSI Mictie/Defaecatie Lichamelijk onderzoek Bloeddruk/Pols/Temp Vaginaal toucher Portio Cavum Douglasi Speculum onderzoek KAREN, hulp van actrice In de uitgebreide anamnese zijn een aantal aandachtspunten in de anamnese Buikpijn is dus een allarmsymptoom (Mn bij een geruptureerd EUG en Torsio ovaria is dit ernstig) en bloedverlies niet altijd Conceptie is belangrijk om de mogelijkheid van een ovarieel hyperstimulatiesyndroom uit te sluiten/aan te tonen Mictie en defecatie belangrijk om andere oorzaken van buikklachten dan de zwangerschap zelf op het spoort te En natuurlijk de standaard controles om infectie,shock in te schatten wanneer er sprake is van een EUG Vaginaal toucher: Portio: ostium van de cervix toegankelijk voor de vinger dan is het meest waarschijnlijk een miskraam in gang. Cervix sluit zich weer als er een volledige miskraam is opgetreden. Een gesloten portio kan dus een dreigende miskraam zijn of een EUG Uterus: Positieve dyscongruentie uterus: (Vaak gepaard met veel subjectieve zwangerschaps verschijnselen) denk aan een MOLA of een Meerlingzwangerschap. Cavum douglasi: Geprikkeld kan wijzen op een EUG of een Torsio ovaria Als je IS kijkt zie je het volgende beeld: wat is dit? portio met weefsel eruit. Wat is dit, wat doe je met het weefsel wat je ziet?

In speculo: Haalt u het weefsel eruit, of laat u het in situ? KAREN inleiding HANS Antwoord Abortus weefsel altijd verwijderen als je het ziet, het bespaart de zwangere veel klachten en je kunt niks verkeerd doen

Wat doet u hiermee? KAREN: Dit is het weefsel wat je eruit haalt, Wat moet je ermee? Kan je dat zo goed beoordelen? Moet het stukje weefsel voor PA?

Inspectie van het weefsel is voldoende, of stuurt u het op voor PA? KAREN inleiding HANS Antwoord Weefsel inspecteren of het geen stolsel is is nuttig, maar het ook als je een vlezige structuur treft is het niet zeker dat het abortus materiaal is! Dat is alleen zeker als je echt een embryo ziet. PA evidence in eerste lijn? Bij twijfel, bij herhaalde miskramen (>3) of als het weefsel abnormaal uitziet Adviseer mensen dus altijd het verloren weefsel te bewaren in de koelkast in een plastic afgesloten zakje!

Onder invloed van progesteron gevormd endometrium Decidual cast Onder invloed van progesteron gevormd endometrium Komt ook voor bij een EUG Ziet er niet altijd zo mooi uit Een decidual cast is een soort van afgietsel van de baarmoeder, weefsel wat wordt gevormd oiv progesteron. Dit komt dus ook voor tijdens een EUG (Hoe vaak? Witte raaf?), met verhoogde progesteron, maar ook tijdens depo-provera gebruik en doorslikken van de pil zonder pauzes. Dit komt voor bij een Eug, dus wees er zeker van dat het embryonaal weefsel is, anders kun je alsnog een EUG missen. PA op abortus matriaal: onmogelijk om het bij iedereen te doen, maar doe het in ieder geval bij mensen die meerdere miskramen gehad hebben of al op leeftijd zijn. Advies: abortus weefsel in plastic zakje in koelkast. Volgende dag mee naar de praktijk.

Leerpunten 1e trimester Stel uzelf altijd 2 vragen: Waar zit de zwangerschap? Is het een vitale zwangerschap? Zwangere met buikpijn altijd zien! EUG heeft soms een aparte presentatie Weefselverlies altijd inspecteren Weefselverlies PA bij twijfel of > 3 miskramen Zwangerschapstest in dokterstas HANS - Als de 2 vragen nog niet beantwoord zijn, verder onderzoek tot u het antwoord weet! Dus Echo, Zwangerschapstest, VT, IS, enz enz Alle acute zaken in het eerste trimester geven buikpijn, bloedverlies of braken is in veel gevallen nog onschuldig. - EUG kan dus voor komen zonder ammennoroe, geeft maar in 50% van de gevallen bloedverlies! Beoordeel het weefsel van een miskraam goed. Bent u overtuigd van een miskraam, ziet u een embryo. Kan het een decidual cast zijn , dan nog aan een EUG denken. En stuur weefsel laagdrempelig voor PA: Ook voor een volgende zwangerschap een eventuele DNA bank.

2e en 3e trimester Actrice Speelt mw Dijkstra, karen speelt huisarts, hans begeleid het geheel: Goedemorgen met dokter Damen. Mw Dijkstra: “ dokter nu heb ik in het begin van de zwangerschap steeds bloed verloren, maar nu begint het weer opnieuw… Dat is toch niet erg?” Dokter Damen: “hoe ver bent u nu in de zwangerschap?” MW Dijkstra: “ 23 weken dokter” Dokter Damen: “En heeft u ook buikpijn? Mw Dijkstra: “Een beetje menstruatieachtig gevoel”

Wilt u deze zwangere vrouw zien, of geeft u haar instructies, of stuurt u haar direct naar de gynaecoloog? Zien Instructie Gyn KAREN inleiding HANS antwoord Punt te maken bij deze dia is, zwangere in 2e en 3e trimster met bloedverlies of buikpijn altijd zien! Waarom niet meteen naar de gynaecoloog maar eerst zelf zien? Andere oorzaken van buikpijn? Mw komt naar de praktijk

Doet u bij deze klachten een vaginaal toucher of doet u een speculum onderzoek of beide? VT Spec Beide Je doet alleen een speculum onderzoek, daar komen we zo even op terugGeen vaginaal toucher!

Beoordeling 2e en 3e trimester Uitgebreide anamnese Aard pijn Andere oorzaken Lichamelijk onderzoek Bloeddruk/Pols/Temp Speculum onderzoek VT Anamnese zwangerschap: nu dus extreem belangrijk om uit te vragen wat voor soort pijn het is. Komen en gaan/ steken bij opstaan. Constante buikpijn hevig en bloedverlies Andere oorzaken: mictie def uitvragen, alg malaise, Let op want met name in het 2e en 3e trimester presenteren buiklachten zich heel anders dan buiten de zwangerschap omdat alles in de buik verschuifd! Vb appendicitis RR/P/Temp: andere oorzaken van buikpijn kunnen zich anders presenteren in de zwangerschap! VT mag u niet doen, komt hans zo even op terug U kijkt in speculo en u zoiet dit: Actrice vraagt in zaal: wat is dit?

Differentiaal diagnose bloedverlies 2e en 3e trimester 7 % bloedverlies na 20 weken geen relatie met vroeggeboorte bloedverlies in 1e trimester meer kans op vroeggeboorte (3.6 X) geen VT zonder placenta lokalisatie! Alleen bij buikpijn VT geïndiceerd HANS Valt vroeggeboorte binnen de 19%?

2e en 3e trimester Actrice Speelt mw Dijkstra, karen speelt huisarts, hans speelt Rob Dijkstra: Dokter Damen: “ Goedemiddag meneer Dijkstra, wat fijn n ze is weer thuis met bedrust. Partner belt voor maagzuur tabletje: HANS speelt partner, ik dokter

Wilt u deze zwangere vrouw zien, of schrijft u een recept? Iemand uit de zaal vragen: Waarom, waar ben je bang voor? Ja, we willen haar zien En de volgende casus:

Oesophageale klachten tijdens de zwangerschap De helft van alle zwangeren heeft last van misselijkheid en braken De helft van alle zwangeren heeft last van zuurbranden

Maternale sterfte in UK en Nederland

Definitie ernstige pre-eclampsie Bloeddruk > 140/90 mm Hg Proteinurie > 300 mg/24 uur Klachten Waarde van het urine stikje? Evidence ?

Klachten bij ernstige preeclampsie Ernstige hoofdpijn, verwardheid Visus klachten, sterretjes zien Algemene malaise Pijn in de bovenbuik, maagklachten Misselijkheid en braken Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten Tintelingen in de handen Benauwdheid, pijn op de borst

Het urinestickje Beschouw het stickje als een zeer grove maat: gouden standaard is de eiwit/kreatinine ratio of 24-uurs bepaling

Leerpunten 2e en 3e trimester Stel uzelf altijd 2 vragen: Past deze klacht bij een zwangerschapscomplicatie? Maskeert zwangerschap het gebruikelijke ziektebeeld? Zwangere met bloedverlies en buikpijn altijd zien! Geen VT bij bloedverlies zonder placenta lokalisatie! Altijd VT bij zwangere met buikpijn zonder bloedverlies Vage klachten: denk aan pre-eclampsie!

Kraambed Actrice Speelt mw Kramer, Karen speelt huisarts, Hans begeleid het geheel: Zwangere aan de telefoon ZW: “ Oh, goedemorgen dokter, met mw Kramer spreekt u. Ik ben gisteren thuis gekomen. Ik ben vier dagen geleden in het ziekenhuis met een keizersnee bevallen van mijn zoontje en sinds ik gisteren avond thuis ben heb ik wat koorts gekregen” HA: “ Dat is vervelend mw Kramer! Voelt u zoch er ook heel ziek bij?” Zw: “ Ja ik ben niet lekker maar ik voel me zowiezo belabbert na die keizersnee!” HA: “ Heeft U nog andere lichamelijke klachten?” ZW: : Ja ik heb diarree en hoofdpijn, ik voel me gewoon grieperig.” HA: “ Geen rode of pijnlijke plekken in de borsten? OF buikpijn? Of sterk ruikende afscheiding?” Zw: “ Nee daar heb ik allemaal geen last van” HA

Wilt U deze kraamvrouw zien, of geeft u telefonisch instructies? Zwangere met koorts altijd zelf beoordelen! Angst voor kraamvrouwenkoorts

Kraamvrouwenkoorts Groep A streptococcen Hoge piekende koorts, zieke vrouw Septisch beeld snel ontwikkelend Gastro intestinale klachten! RCOG: handen ook wassen voor de toiletgang Binnen dat septische beeld hebben vrouwen vaak hoofdpijn verwardheid, hyperventilatie (llijken benauwd maar het isresperitoire compensatie van metabole acidose ten gevolge van hypoxische organen door vasoconstrictie)

Longembolie Vijf maal vaker tijdens zwangerschap en kraambed Meest frequent tijdens eerste 3 weken kraambed Trias van Virchow: hypercoagulabiliteit, vaatschade, stasis Wetenschap hans

Leerpunten Kraamvrouw Onderzoek: 3 B’s: borsten, buik, benen Zwangere met koorts altijd zien! Laboratorium onderzoek in zwangerschap en kraambed niet altijd betrouwbaar Denk bij koorts ook aan longembolie en trombose!

Een zwangere met klachten hoort thuis bij de verloskundige Ja Nee KAREN Wat vind U?

Ik, als huisarts, voel mezelf bekwaam in de zorg voor zwangeren Ja Nee KAREN Alle huisartsen die nu een groen kaartje hebben opgestoken kunnen nu de zaal verlaten

Dank u wel voor uw aandacht! Toch nog hand out maken met belangrijkste boodschappen? Dank u wel voor uw aandacht!