Clinic 2010 Bas Bertina Dik Snijdelaar Pijn in de praktijk Clinic 2010 Bas Bertina Dik Snijdelaar

Nociceptieve pijn (Bas) Neuropathische pijn (Dik) discussie

Nociceptieve pijn Van begin tot einde Bas Bertina

Nociceptie, mechanismen Middelen bij nociceptieve pijn PCM NSDAID’s Opioiden Co-medicatie Voorschrijven

Definitie Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring veroorzaakt door feitelijke of mogelijke weefselschade of die beschreven wordt in termen van weefselbeschadiging

Nociceptie = pijngewaarwording Niet: overstimulatie van andere receptoren (tast, warmte) Wel: stimulatie van aparte receptoren: nociceptoren 2 typen: A-delta vezels (gemyeliniseerd): snelle, scherpe pijn c-vezels (ongemyeliniseerd): tragere, langer durende, brandende pijn Nociceptoren hebben diverse modulerende receptoren op het celmembraan

Nociceptie - perifeer

Nociceptie - centraal

Pijnmodulatie: descenderende mechanismen

Pijnbehandeling Pijnpoli ZGV Pijnladder WHO

paracetamol Analgetisch anti-pyrretisch: Verhoging pijndrempel Mogelijk via NO-pathway-reming via diverse receptoren, o.a. NMDA en substance-P Remming van COX-gemedieerde thromboxane-productie door thrombocyten Remming van de uptake van endocannabinoiden uit de extracellulaire ruimte (geeft ook anxiolyse (in muizen)) anti-pyrretisch: Blokkeert aanmaak en release van prostaglandinen in CZS Zeer effectief als co-medicatie

NSAID’s - werking

COX-2 NSAID’s: werking COX1: COX2: productie van PG’s met algemene “huishoudfuncties” (cytoprotectief) remming van COX-1 leidt tot vermindering autoregulatie van de nierperfusie, schade aan het maagdarmslijmvlies en verminderde thrombocyten aggregatie COX2: normaal slechts in bepaalde weefsels (hersenen, reproductieve organen en nieren) en in lage concentraties aanwezig tijdens ontstekingsprocessen verhoging concentratie met factor 10 tot 80 hierdoor aangezet door met name cytokinenen

NSAID’s Keuze: primair niet selectief: naproxen, ibuprofen, diclofenac, indomethacine Combinatie met PCM effectief Bij chronisch gebruik altijd icm maagbescherming! Cave bijwerkingen: gastro-intestinaal, renaal, cardiaal * werking ASA minder goed bij gelijktijdige inname * Op indicatie COX-2 remmer

Opioiden ???

Definities Opium = sap van de papaver Opiaten = stoffen afgeleid van opium Morfinemimetica = potente morfine-achtige stoffen Opioiden = alle stoffen welke zich binden aan opioidreceptoren en een agonistische werking uitoefenen

Opioiden - werking Stimuleren supraspinaal neuronen in het peri-aquaductale grijs en de nucleus reticularis paragigantocellularis, die projecteren naar de nucleus raphe magnus Descenderende banen uit de middenhersenen oefenen op spinaal niveau een sterk inhiberend effect uit op pijn transmissie in de dorsale hoorn (gemedieerd door o.a. 5-HT, enkefalines en noradrenaline) Opioiden remmen pijntransmissie ook door directe effecten in de dorsale hoorn, en door remming van excitatie van perifere afferente nociceptieve neuronen.

Aangrijpingspunten opioiden

Partiele en volledige agonisten

opioiden: volledige agonisten Morfine retard / MS Contin Oxycodon 5,10,20,40,80 mg tab Hydromorfon (Palladon) SR 4,8,16,24 mg Fentanyl pleisters Morfine (morfine drank 1mg/ml, 5mg/ml; Oramorf 2 mg/ml of 20 mg/ml Oxynorm caps 5,10,20; drank 10 mg/ml Hydromorfon (Palladon) IR 1,3 en 2,6 mg; Methadon drank, tabletten (Nicomorfine supp 10 mg) Fentanyl transmucosaal Remifentanil (partus)

partiele agonisten Pentazocine (Fortral) caps 50 mg Tramadol druppels (Dextropropoxyfeen (Depronal) caps gereg fg 150 mg) Buprenorfine ( Temgesic 0,2, Transtec 35-70; BuTrans 5, 10, 20) Pentazocine (Fortral) inj vloeistof sc/im 45 mg/1,5 ml Pethidinehydrochloride 50 mg/ml Tramadol (retard) tabletten) Piritramide (Dipidolor)

Equianalgetische doses Opioid E.A. dosis parenteraal E.A. dosis oraal Buprenorfine 0.3-0.6mg 0.4 mg Codeine 120 mg Dextropropoxyfeen 300-450mg Fentanyl 0.1 mg hydromorfon 4-8 mg methadon 5 mg Morfine 10 mg 20mg, ret 30 mg Oxycodon 13.4-30 mg Pethidine 75-100 mg 225-300 mg Pentazocine 45-60 mg 180-240 mg tramadol 100 mg 100-150 mg

Bijwerkingen Ademhalingsdepressie: Cardiovasculaire effecten: CZS: dosisafhankelijk direct inhiberend op ademhalingscentrum verminderde gevoeligheid voor CO2 afname frequentie gecompenseerd door toename in ademteugvolume Cardiovasculaire effecten: Bradycardie (behalve pethidine) negatief inotroop effect vasodilatatie (morfine) CZS: verlagen CBF en ICP spierrigiditeit miosis

Buprenorfine en ademhalingsdepressie

Bijwerkingen Gastro-intestinaal: Emetische effecten: vertraagde maagontlediging afgenomen peristaltiek verhoogde rusttonus darm spasme sfincter van Oddi Emetische effecten: stimulatie chemoreceptor-triggerzone remming braakcentrum medulla Effecten op de blaas: versterking detrusor spier tonusverhoging van de sfincterspier

Voorschrijven: kortwerkend en langwerkend langwerkend preparaat voor basale pijnstilling Kortwerkend preparaat opioid voor doorbraakpijn (rescue): Bij voorkeur zelfde middel 5-15% van equi-analgetische dagdosis trage opioid per gift Bij te frequente behoefte (>4dd) basale analgesie verbeteren

Voorschrijven: patientgericht Milde vs ernstige pijn: keuze middel en dosering Benigne vs maligne Analgesie vs palliatie Toedieningsweg: oraal, transdermaal, transmucosaal, subcutaan, i.v., epiduraal, spinaal Dosering titreren Opioid-rotatie

Voorschrijven: co-analgetica PCM NSAID’s Gericht op neuropathische pijn

Voorschrijven: co-medicatie Laxantia Anti-emetica Amfetaminen Spasmolytica sedativa

Voorschrijven: combinatiepreparaten Nadeel: prijs, gefixeerde verhouding Voordeel: gebruiksgemak, placebo-effect Zaldiar Targinact (Oxycodon met naloxon)

Behandeling: multimodaal

Dik