Seizoensgebonden Allergische Rhinitis: Spuiten of Slikken? Intranasale neusspray vs orale antihistamine Anneke de Vos 308111

Aanleiding PICO In voorjaar en zomer veel ptn met rhinitis obv allergie voor gras, pollen en bomen. Ptn 16-50 jr; klachten: niezen, verstopte en/of loopneus, niezen, jeuk ogen; zout water snuiven of gewone neusspray helpen niet (voldoende). Afwisselende therapie: antihistaminicum oraal vs corticosteroid neusspray Werkt het een beter dan het ander of is er geen verschil?

PICO P : Patient met seizoensgebonden allergische rhinitis I : Corticosteroid neusspray C : Antihistaminicum oraal O : Effectiviteit; mn vermindering klachten (neus, ogen) en tijd tot afname klachten

Richtlijnen therapie NHG allergische en niet-allergische rhinitis Behandeling: - Incidentele klachten: oraal antihistaminicum - Milde klachten: corticosteroidspray of oraal antihistaminicum, wat patient prefereert - Ernstige rhinitis met vooral verstopte neus: corticosteroidspray.

Zoekstategie NHG-richtlijnen Google Pubmed MEDLINE Embase Cochrane Library

Zoekstrategie PubMed-MEDLINE Cochrane EMBASE "Rhinitis, Allergic, Seasonal/drug therapy“ [Mesh] AND "intranasal" AND "oral“ (Publication Date from 1993 to 2008, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, Review, English, Dutch ) 79 "Rhinitis, Allergic, Seasonal/drug therapy“ [Mesh] AND "corticosteroid" AND "Histamine H1 Antagonists“ [Mesh] 16 "Rhinitis, Allergic, Seasonal/drug therapy“ [Mesh] AND "corticosteroid" AND "antihistamine“ 16 Cochrane rhinitis antihistamine corticosteroid 26 rhinitis “H1 receptor antagonist” 60 EMBASE 'rhinitis, allergic, seasonal' AND 'intranasal' AND 'oral' (english, humans, 1993-2008) 7 'rhinitis, allergic, seasonal' AND 'corticosteroid' AND 'histamine h1 antagonists' (english, humans, 1993-2008) 119

Resultaten ‘Exclusie’ artikelen: - vergelijking alleen met placebo (antihistaminicum vs placebo) - antihistamine neusspray vs corticosteroid neusspray - vergelijking ander medicijn van zelfde soort (cortico vs cortico) - vergelijking met leukotrienreceptorantagonist (cortico vs LRA) - vergelijking met combinatietherapie (cortico vs cortico/H1RA) - uitkomst mbt: asthma of kinderen of alleen oogsymptomen 11 Artikelen wv 9 RCT’s en 2 Reviews (geen cochrane review) Deel niet beschikbaar

Resultaten Comparison of intranasal corticosteroids and antihistamines in allergic rhinitis: a review of randomized, controlled trials. Nielsen LP, Dahl R. Am J Respir Med. 2003;2(1):55-65. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. BMJ. Dec 1998;317:1624-1629. De 2 relevante reviews

Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Artikel Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. BMJ. Vol 317; dec 1998, 1624-1629.

Artikel - Validiteit Vraagstelling effectiviteit van intranasale neusspray i.v.m. oraal antihistaminicum door middel van een meta-analyse van RCT’s op klinische eindpunten seizoensgebonden allergische rhinitis. Zoekactie - MEDLINE en EMBASE; referenties en citaten - dubbelblind; RCT; 1966-1997; geen taalrestrictie - zoektermen niet beschreven; niet handmatig gezocht Selectieprocedure - 3 reviewers onafhankelijk van elkaar - a.d.h.v. beoordelen methode en in- en exclusiecriteria die aansluiten op vraagstelling (duidelijk beschreven) - meerderheid van stemmen aanvullende software voor recente publicaties

Artikel - Validiteit Kwaliteitsbeoordeling - 2 reviewers onafhankelijk - blindering van randomisatie (richtlijn Cochrane Collaboration) - resultaten beschreven in het artikel nl: alle studies bleken van hoog gehalte m.b.t. criteria* studieclassificatie randomisatie: 2xA en 14xB - hoe tot concensus gekomen + mate van overeenstemming niet beschreven * duidelijk gestelde vraagstelling, gedefinieerde diagnostische criteria, beschreven oorsprong van ptn, randomisatie, dubbelblindheid, goed gedefinieerde interventies en beschrijving ‘withdrawals’ en uitvallers

Artikel - Validiteit 5. Data-extractieprocedure - niet benoemd hoe data geextraheerd 6. Belangrijkste kenmerken van RCT’s onderzoeksontwerp, populatie (relevante karakteristieken), interventie- en controlebehandeling en de primaire uitkomsten in tabelvorm beschreven 7. Klinische en statistische heterogeniteit - klinische homogeniteit mbt de uitkomstmaten, patienten en interventie - subanalyses om statistische heterogeniteit te onderzoeken 8. Statistische pooling - klinische voldoende gelijk - statistisch bij bepaalde eindpunten niet voldoende gelijk, dan subanalyse (vooraf bepaald)

Artikel - Validiteit 9. Algemeen oordeel Voldoende, maar met voorzichtige conclusie

Artikel - Resultaten

Artikel - Resultaten

Artikel - Resultaten

Artikel - Resultaten

Artikel - Resultaten

Artikel – Samenvatting resultaten SMD: <0.3 geen effect; 0.3-0.5 matig effect; >0.5 sterkt effect = statistisch homogeen

Toepasbaarheid Toepasbaar in Nederlandse situatie? - extrapoleerbaar: pt met seizoensgebonden allergische rhinitis zoals hier beschreven is goed te identificeren (kenmerken: seizoen, vaak all rhinitis in VG, verstopte en/of loopneus, niezen, irritatie ogen en/of neus) -Interventie is toepasbaar: corticosteroid neusspray (fluticason, budesonide, etc) is voor te schrijven en vaak dagelijks voorradig in apotheken in NL Op welk echelon toepasbaar? - in eerste lijn - (en evt verder bij niet-gecompliceerde allergische rhinitis)

Conclusie Duidelijke vraagstelling, adequate in-/exclusiecriteria en redelijk volledige zoekopdracht  kon worden uitgebreid met handmatig zoeken en evt onderzoek naar ongepubliseerd materiaal Alle geincludeerde onderzoeken waren van hoge kwaliteit. Voldoende details van onderzoeken gepubliseerd.  additioneel had men kunnen onderzoeken of de behandelgroepen vergelijkbaar waren bij start en of er ‘intention to treat analyses’ zijn uitgevoerd. Bijwerkingen en tijd tot afname van klachten zijn niet benoemd bij de uitkomsten. Vergelijking van verschillende soorten corticosteroiden en antihistaminica kan voor vertekening zorgen Sponsoring: Astra pharmaceuticals (bibliotheekassistentie, ondersteuning presentatie) Intranasale corticosteroiden lijken superior boven orale antihistaminica bij allergische rhinitis met betrekking tot neussymptomen. Er lijkt geen verschil te zijn in effectiviteit bij oogsymptomen.

PICO P: Patient met seizoensgebonden allergische rhinitis I: Corticosteroid neusspray C: Antihistaminicum oraal O: Effectiviteit; mn in vermindering klachten (neus en ogen) en tijd tot afname klachten

Vragen en Discussie Is er verschil tussen verschillende corticosteroid neussprays? Werken intranasale corticosteroiden ook sneller? En bij allergische rhinitis obv huisstofmijt en huisdieren? Wat is de voorkeur bij incidenteel gebruik van medicijnen? Kosten-effectiviteit?