Van curatieve behandeling naar comfort Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve hartfalenzorg. Bedrich Cernohorsky 27-11-2012

Casus Dhr J. V. 82j CVVG: 2010 acuut groot voorw. infarct, te laat voor interventies: conservatieve behandeling. echo: slechte LVF, apicaal aneurysma, sec MI graad III (remoddeling) OVG: DM2, jarenlang HT RX: Perindopril 1dd 4mg Bisoprolol 1dd 5mg Furosemide 1dd 120mg Spironolacton 1dd 25mg Lanoxin PG 1dd 1 Acenocoumarol vlgs INR Metformine 2dd 500mg

Anamnese: dyspnoe d’effort / in rust, orthopnoe, moeite handhaving vocht- en zoutbeperking, moeizame soc. omstandigheden (echtgenote beperkt valide) Lich. oz: L172cm, gew 85kg, matig vitaal, P 100irreg., RR 110/60mmHg, CVD verhoogd circ: irrS1S2, S3, 2/6 MI apex pulm: vag. Basaal gering crepeteren abd: bol, dub. ascites extr: bdz matig pitting oedeem ECG: AF 100p/m, path Q/rest ST elev/ negT (V1) V2- V4V5, QRS 115msec.

Beloop: ondanks Rx recidiverende vochtretentie dyspnoe NYHA klasse III-IV laatste maand gewichtstoename elke 4 weken opname voor extra i.v. ontwatering alles wordt teveel, ziet enorm op tegen verdere ZH opname

Wat is hartfalen: Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Hieraan liggen één of meerdere cardiale ziekte processen aan ten grondslag.

Oorzaken Hartfalen: COPD, endocrien, pericardaandoeningen, toxiciteit Ischemische hartziekten (>50% in NL) Vrouwen 18% (Framingh.st.) Mannen 39 % (Framingh st) Hypertensie (4-70%!?) vrouwen 59% mannen 39% DM vrouwen 12% mannen 6% Kleplijden (7-8%) Overige cardiale aandoeningen cardiomyopathie, hartritmestoornissen enz Niet cardiale aandoeningen COPD, endocrien, pericardaandoeningen, toxiciteit

Indeling / stagering klachten NYHA klassificatie: oorspronkelijk ontwikkeld voor angina pectoris, ook bruikbaar bij hartfalen/dyspnoe. klasse 1: geen klachten klasse 2: klachten alleen bij zware inspanning klasse 3: klachten bij ADL / geringe inspanning klasse 4: klachten in rust

Prevalentie Hartfalen Gemiddeld 2-3% van de bevolking sterk toenemend met de leeftijd (70-80jr: 10-20%) In NL geschat op 200.000 patiënten HF neemt toe met toenemende vergrijzing toename med. behandelings mogelijkheden (keerzijde medisch succes) HF bij ouderen: meest voorkomende ontslag diagnose na ZH opname

Prognose Hartfalen 50% pt met HF NYHA III+ <1jr overleden grillig beloop bij vooral pt>70jr: hoge kans op co-morbiditeit: fysiek mentaal/cognitief Behandelfase (1-3) palliatieve fase (3-4) terminale fase /zorg voor nabestaanden (4-5)

Behandelings principes bij voorkeur: wegnemen oorzaak medicamenteus / interventies (ICD/CRT) combinatie

Therapeutic strategies for managing HF heal the horse unload the wagon slow the horse whip the horse get a tractor get a new horse

Medicamenteuze behandeling HF NYHA III-IV vochtbeperking: gewichtsafhankelijk natrium beperking: 2 gram natrium (=5 gram zout p/d) diuretica: circ. volumebeperking (symptoombestrijding) ACE remmers / ATII antagonisten: vaatweerstand vermindering; vermindert LVED druk B-blokkers: remming sympathicus: hartfrequentie verlaging, minder hartarbeid, minder ritmestoornissen Aldosteron receptor antagonist (Spironolacton, Eplererone): add Kalium sparen bij diuretica gebruik, afname vasoconstrictie, remming fibrosevorming vaatwand, hartspier Digoxine: bij HF en AF met snel ventrikel volgen Procoralan: verdere hartfrequentie remming=> mindert hartspierarbeid zonder krachtige bijeffecten B-blokker

Kenmerken palliatieve / pre-terminale HF fase NYHA III-IV klachten cardiale cachexie hypotensie (forward failure) verslechterende orgaanfunctie (hypoperfusie) nierinsufficientie (hierdoor kans op anemie) leverfunctie stoornis (leverstuwing: cirrhosis cardiaque) (verdunnings) hyponatriëmie / progressieve BNP verhoging tachycardie in rust frequente opnames ZH voor i.v. ontwatering (lis diuretica: per os onvoldoende effect.)

Wat nog meer te doen? Pijn / symptomen bestrijding (opiaten) nb NSAID relatieve contraïndicatie ivm nierfunctie stoornis Jicht: door lis diuretica? Anorexie / cachexie bestrijding (optimaliseren dieët) Anemie behandeling (EPO) Begeleiding: Bespreking ongunstige prognose / bepaalde levensverwachting: NR-beleid Wensen / angsten bespreekbaar maken Beleid bespreken: Heropname ZH wenselijk? Verder behandeling thuis, niet meer naar ZH? Diuretica thuis?

Van curatieve behandeling naar comfort Voorstel richtlijn regionale samenwerking bij palliatieve hartfalenzorg. Monique Stolp, verpleegkundige hartfalenpoli 27-11-2012

Samenwerkingsafspraken met: Verpleegkundige afdeling cardiologie Transfer verpleegkundige van afdeling zorgbemiddeling Verpleegkundige van technische thuiszorg Verpleegkundige palliatief netwerk Hartfalenverpleegkundige Huisarts Cardioloog

Markeringspunt Overweeg overgang van curatief naar comfort bij: NYHA IV > 1 klinische periode < 6-8 weken Cardiale cachexie Oplopend BNP Achteruitgang nierfunctie Frequent lisdiuretica iv Laag natrium Hypotensie Ejectie fractie < 20% Angst en depressie De patiënt wil geen opname meer

Markeringsgesprek: Doel: Duidelijkheid bij patiënt en diens naaste over de fase waarin hij/ zij zich bevind Duidelijkheid bij de behandelaar over de onderliggende waardes bij de patiënt en de verwachtingen t.a.v. het levenseinde Gezamenlijke besluitvorming t.a.v.: Ziekenhuisopnames Symptoombestrijding o.a. d.m.v. thuisdiuretica i.v. Wie is 1e aanspreekpunt voor wie Levenseinde, bv uitzetten van ICD, niet meer reanimeren, euthanasie Aanwezig bij gesprek: Patiënt en naaste Cardioloog Huisarts Hartfalenverpleegkundige

Hoe verder? Medische overdracht Specialist naar huisarts Verpleegkundige overdracht Verpleegkundige naar specialistische verpleegkundige thuiszorg

Thuis diuretica iv Verantwoord in thuissituatie Voorlichting Port-a-cath Recept Benodigde materialen Aanvraagformulieren Draaiboek Protocollen

Port a cath

Elastomeer Elastomere

Wie heeft nu de regie? Wie doet wat? Wie is 1e aanspreekpunt? De huisarts: medisch handelen thuis De specialist: thuisdiuretica (SMVT) Wie doet wat? Cardioloog bepaald dosering schrijft herhaalrecept De hartfalenverpleegkundige coördineert overdracht van zorg De technische thuiszorg zorgt voor toediening en controles Wie is 1e aanspreekpunt? Voor de patient de huisarts Voor de verzorgende Voor de technische TZ en de huisarts de specialist op werkdagen de hartfalenpoli

Op weg naar optimale zorg