Informatiedagen : Zorgprogramma voor de geriatrische patiënt Richtlijn voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen Implementatie van de aanbevelingen

Federaal onderzoeksproject: Richtlijn voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen Implementatie van de aanbevelingen Federaal onderzoeksproject: Universiteit Gent M. Daem A. Courtens I. Bocquaert T. Defloor Université Catholique de Louvain T. Van Durme M. Gobert FOD Volksgezondheid B. Folens M. Lardennois

Inhoud Situering van het project Doel Setting Methodologie Onderzoeksinstrumenten Verloop van het globale onderzoeksproject Implementatie binnen de afdelingen Fasen Resultaten Hulpverleners Patiënten Discussie en algemene conclusie

Situering van het project Vervolg op twee andere onderzoeksprojecten gefinancierd door de FOD Volksgezondheid 2006: STAVO (Strategie voor Transmurale Aanpak van de Voedingsproblematiek bij Ouderen) 2007: Prevalentiemeting 2008: Voedingsteam en voedingsverantwoordelijke ……..?: Afstemming van voedingszorg tussen thuiszorg en ziekenhuis

Doel Optimaliseren van de huidige voedingsaanpak bij geriatrische patiënten door het implementeren van evidence based aanbevelingen: door een betere opsporing en identificatie van patiënten met risico op ondervoeding of ondervoede patiënten door een geïndividualiseerde voedingsaanpak, gericht op patiënt, afdeling en instelling

Setting 6 ziekenhuizen Inclusiecriteria 4 in het Vlaamse Gewest, 2 in het Waalse Gewest 8 verpleegafdelingen Inclusiecriteria Vrijwillige basis Niet participeren aan het onderzoek « voedingsteam », opgezet in 2008 door de FOD Volksgezondheid <100 km

Methodologie Praktijkgericht onderzoek (gebaseerd op de theorie van Dickoff, James en Wiedenbach) Exploratief onderzoek: 1. Welk probleem zal aangepakt worden, welke situatie is gewenst? doelomschrijving 2. Welke interventies dienen te gebeuren om de gewenste situatie te bereiken? overzichtslijst 3. Welke factoren spelen een mogelijke rol bij het tot stand brengen van de gewenste situatie? surveylijst

Onderzoeksinstrumenten Mini Nutritional Assessment schaal (MNA): risico op ondervoeding of ondervoeding Vragenlijst met patiëntenkarakteristieken Staff Attittude to Nutritional Nursing care (SANN): houding verpleegkundigen en verzorgenden mbt voeding bij geriatrische patiënten Vragenlijst voor het meten van de veranderingsbereidheid van de hulpverleners ten aanzien van de veranderingen in de instelling (DINAMO)

Verloop van het volledige project interventie interventie Fase 1: pretest: Jan-feb.’08 Fase 2: stuurgroep en implementatie: Maart-juni ‘08 Fase 3: consolidatie en posttest: juli ’08-... Akkoord ethisch comité Samenstellen stuurgroep Nulmeting: MNA & SANN1 Analyse huidige voedselbeleid Voorstelling van het project aan het geriatrisch team Voorstelling gewenste situatie (EBN) Opmaken algemene en operationele doeleinden Opmaken voorschriftenlijst Opmaken tijdsplanning (waargenomen) prioriteiten Meting SANN2 + DINAMO Kwaliteitscontrole en feed-back EBN voedingsaanpak maakt nu deel uit van de prioriteiten van de zorgverleners Rol van de referentieverpleegkundige

Verloop van het implementatieproject Fase 1: Evaluatie huidig voedingsbeleid Systematisch wegen bij opname en 1 maal per week wanneer de patiënt ondervoed is Herevaluatie van de medicatie inname Multidisciplinaire aanpak van slik- en kauwproblemen Afwezigheid van: protocol voor de opsporing en behandeling van ondervoeding systematische screening advies van de diëtiste in geval van ondervoeding evaluatie van de voedsel- en vochtinname In ½ van de gevallen worden voedingsproblemen in het verpleegdossier vermeld Er wordt geen informatie omtrent voeding opgenomen in de ontslagbrief

Verloop van het implementatieproject Fase 2: Doeleinden Keuze van de aan te pakken items, samen met de stuurgroep Criteria Waargenomen prioriteit Rekening houdend met de autonome rol van de verpleegkundige Werkbelasting

Verloop van het implementatieproject Fase 2: Gewenste situatie van de afdeling MNA (screenen) bij alle patiënten Bij opname MNA-SF <12   Evaluatie MNA-SF >12  Screenen stopt hier MNA 17-23,5 Wekelijks wegen MNA<17  Voedingsintake gedurende 3 dagen Diëtiste inschakelen Berekent de voedingsinname Stelt een voedingsplan voor + OVS en/of verrijking  Multidisciplinair overleg, op basis van onderliggende problemen of handicaps

Verloop van het implementatieproject Fase 2: Gewenste situatie van de afdeling Wekelijkse opvolging van alle patiënten ! Gewicht ! Bij gewichtsverlies Wanneer het wegen van de patiënt onmogelijk is Wanneer verslechtering van de voedingstoestand wordt vermoed  Vocht- en voedingsintake gedurende 3 dagen Advies vragen aan de diëtiste rapportage van de voedselinname voorstel tot voedingsplan + OVS en/of verrijking van de voeding  Multidisciplinair overleg in functie van onderliggende pathologieën

Verloop van het implementatieproject Fase 2: Overzichtslijst Interactieve presentatie van het project en invullen van de vragenlijsten samen met het verplegend team Praktisch inoefenen van de MNA Bezoek en observatie (1 dag per week) Herinneren ter plaatse Aandacht voor de reactie van de equipe (waargenomen bedreiging, toename van de werklast) Polyvalente tussenkomsten, die tenminste de volgende elementen bevatten: Verificatie en commentaar (verpleegdossiers, MNA) Locale consensus Ondersteunend materieel: geplastificeerde flowcharts, lintmeters, gids voor het invullen van de MNA, voedingsfiche, fiche voor de follow-up, ... Overzichtstabel met de wekelijkse MNA scores DINAMO: vragenlijst mbt veranderingsbereidheid

Verloop van het implementatieproject Fase 2: Beïnvloedende factoren Hulpverleners Alle betrokken partijen (steun en invloed, attitude en bekwaamheid) Milieu Geografische structuur (eetzaal) Cultuur (open staan voor verandering) Communicatie (inzake het nemen van beslissingen) Leadership (transformationeel) Inzet voor kwaliteitszorg (andere projecten?) Beschikbaarheid van middelen (tijd, OVS) Verhouding tussen verschillende diensten (keuken) Interactie Organisatie van de zorg op de afdeling (maaltijden) Multidisciplinair (afvaardiging, respect en erkenning van de rollen)

Verloop van het implementatieproject Fase 3: Evaluatiecriteria Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Totaal Aantal patiënten Aantal MNA MNA<17,5 Bedlegerig of gewichtsverlies Advies diëtiste Verrijking/OVS In te vullen door de referentieverpleegkundige / 3 maand

Verloop van het implementatieproject Resultaten: procescriteria VÒÒr de implementatie Gedurende de implementatie Geen protocol voor het screenen en behandelen van malnutritie Beslissingsboom om malnutritie te screenen en aan te pakken. Er wordt niet systematisch gescreend Systematisch screenen en follow-up Geen diëtistisch consult bij ondervoeding Diëtistisch consult bij MNA<17,5 Geen voedsel- en vochtbalans Vocht-en voedingsfiche wordt ingevuld bij MNA < 17,5 Problemen i.v.m. voeding worden in ½ in het verpleegdossier beschreven Problemen i.v.m. malnutritie worden systematisch opgespoord, besproken en behandeld Voeding wordt niet besproken bij teamoverleg Voeding wordt besproken gedurende het teamoverleg Geen voedingsadvies bij ontslag De MNA, de evolutie van de voedingsstatus en voedingsadvies wordt in de ontslagbrief opgenomen

Verloop van het implementatieproject Conclusie Doeleinden werden bereikt (procescriteria) MAAR keuze om alleen de patiënten met MNA < 17,5 (i.p.v. <23) te volgen (prevalentie 50%) Malnutritieprevalentie werd niet gekozen als outcome (hangt af van patiëntgerelateerde factoren) Hoge tevredenheid van het geriatrisch team Meer mogelijkheden voor de diëtiste

Verloop van het implementatieproject Conclusie Secundaire effecten Rechtvaardiging OVS budget (via MNA) Verrijking van alle soepen voor patiënten ouder dan 70 jaar Systematiek opnemen binnen de interne liaison (geriatrisch zorgprogramma) Belangrijke werklast (cfr. MNA/ week)  wekelijkse volgfiche voor het gewicht werd samen met het team opgemaakt Vermoeidheid door het onderzoek (SANN2 + DINAMO) Barrière: keuken

Verloop van het implementatieproject Conclusie Cave Analyse van het werkterrein bij aanvang van het project Huidige voedingsbeleid Invloed en steun van de betrokken partijen Multidisciplinaire samenwerking (diëtiste, logopediste, geriater) Informatieverstrekking (gebruik MNA, patiëntendossier, ontslagfiche) + rol hoofdvplk – referentieverpleegkundige + taakafbakening Sensibilisering Motivatie (bevestiging bieden) Gehoor geven aan de noden van het zorgverlenend team Ruimte bieden voor feedback Keuken actief betrekken Doelstellingen communiceren + tijdsbestek

Resultaten Hulpverleners Opleidingsniveau

Resultaten Hulpverleners : attitudemeting pre Attitude n=163 De attitude van hulpverleners is verschillend tussen afdelingen (p<0,001)

Resultaten Hulpverleners : attitudemeting post Attitude n=111 De attitude is verschillend tussen afdelingen (p<0,001)

Resultaten Hulpverleners : DINAMO Score per domein (n=87) (norm: >=3,5/5; Metselaar, 2008) 2,5 3 3,5 4 Gevolgen voor het werk Veranderingsbereidheid Kennis & ervaring Informatie & onzekerheid DINAMO

Resultaten Patiënten Leeftijd (n=631)

Resultaten Patiënten Oorsprong van de patiënt

Resultaten Patiënten Onderliggende pathologieën (NRS 2002) Diabetes 17% Dementie 17% Onderliggende problemen 74% kauwproblemen

Resultaten Patiënten Kauwproblemen Ingeval kauwproblemen wordt de consistentie van de maaltijd bij 49% van deze patiënten aangepast 49,1%

Resultaten Patiënten Dieet bij opname (n=631)

Resultaten Patiënten Orale voedingssupplementen bij opname (n=446)

Resultaten Patiënten Verloop van de maaltijd (n=446)

Resultaten Patiënten Hulpbehoevendheid bij de maaltijd (n=446)

Resultaten Ondervoeding: evolutie van de prevalentie 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 implementatie 2008 30,4 38,2 31,4 prevalentie 2007 35,9 41,9 22,2 MNA=<17 17,5<MNA<23,5 >=24

Resultaten Ondervoeding: prevalentie Verschillen ziekenhuizen (p<0,001) MNA<17: 22,2% tot 39,3% MNA 17,5-23,5: van 27,3% tot 55% Prevalentie van ondervoeding stijgt met: leeftijd (p<0,05) neuropsychologische toestand (p=0,001) hulpbehoevendheid (p=0,001) verloop van de voedingsinname (p=0,001) problemen in de mondholte (p=0,014) oncologische problemen (p=0,027) CVA (p<0,015) en dementie (p<0,001) institutionalisering (afkomst van de patiënt) (p<0,001)

Discussie Patiënten  Dit omvat de toestand bij opname (MNA-afname), 1/4 volgt dieet (90% sparend)  Herevalueer indicatie dieet, dit in het bijzonder ingeval MNA < 24 3/4 patiëntenpopulatie heeft kauwproblemen → 49% aanpassing consistentie maaltijd  Dit omvat de toestand bij opname (MNA-afname), van zodra het probleem gekend is, wordt de consistentie vlot aangepast

Discussie Patiënten De prevalentie van ondervoeding is neemt toe met leeftijd neuropsychologische toestand hulpbehoevendheid verloop van de voedingsinname problemen in de mondholte oncologische problemen CVA en dementie Institutionalisering (afkomst van de patiënt)  Grote aandacht dient uit te gaan naar patiënten die één of meerdere van deze kenmerken vertonen.

Discussie Zorgverleners Relatie tussen het opleidingsniveau van de zorgverlener en attitude t.a.v. voeding Voornamelijk de zorgverleners met een lager opleidingsniveau worden betrokken bij de voedingszorg zorgwekkende situatie, maar nuanceren: gerapporteerde attitude  negatief gedrag

Potentiële acties Bijscholing omtrent malnutritie ondersteunen t.a.v. de zorgverleners Inventarisatie en eenvoudig ter beschikking stellen van EB-aanbevelingen Ondersteuning bieden voor het multidisciplinair bijscholingen De functie van de referentieverpleegkundige valoriseren (congressen en opleiding) en een formeel mandaat Uitbouw van een multidisciplinaire samenwerking Meerwaarde toekennen aan multidisciplinair overleg Verantwoordelijke keuken betrekken (barrières vermijden) Samenwerking transmuraal

Bedankt voor jullie aandacht….