Cystic Fibrosis Related Diabetes Mellitus Sylvia Ockhorst en Renske van der Meer Haga Ziekenhuis

Inventarisatie wensen Gang van zaken in de praktijk Screening: hoe, frequentie, wie? Diagnose: Criteria? Behandeling Complicaties: monitoring? Hoe vaak? Wat?

Diabetes Diabetes mellitus type 1 (10-15%) Overige vormen van diabetes (± 5%)

Cystic Fibrosis 80% van CF patiënten heeft een exocriene pancreasinsufficiëntie

Pancreas

Cystic Fibrosis-Related Diabetes (CFRD) Pancreas Locale ontsteking en  bloeddoorstroming  Fibrose en vervetting in de pancreas Verdrukking van eilandjes van Langerhans Cystic Fibrosis-Related Diabetes (CFRD)

Diagnose CFRD Vanaf 10 jaar jaarlijks een orale glucose tolerantie test (OGTT) conform consensus (eventueel een 7-punts curve en/of subcutane sensor meting) Op indicatie bij klachten Dorst en polyurie Gewichtsverlies en/of slechte groei Vertraagde puberteitsontwikkeling Onverklaarbare achteruitgang longfunctie Geen type 1 diabetes? (antilichamen)

Orale glucose tolerantie test (OGTT) World Health Organization, 1999

CFRD may be chronic or may be intermittent with stress. Criteria for the diagnosis of CFRD CFRD may be chronic or may be intermittent with stress.

CFRD stadia _ Normale glucose tolerantie insuline resistentie + Normale glucose tolerantie Gestoorde glucose tolerantie CFRD zonder nuchtere hyperglycaemie CFRD met nuchtere hyperglycaemie  insuline productie = tijd

Hoe vaak komt CFRD voor? Nursing Event 2008

US CF registratie 2003

CFRD US CF Registry 2002

CFRD bij volwassen CF patiënten Pancreas insufficiënte CF patiënten 123 43 NGT (35%) 28 IGT (23%) 52 CFRD (42%) NGT: normal glucose tolerance; IGT: impaired glucose tolerance; CFRD: cystic fibrosis-related diabetes

CFRD per leeftijdsgroep Van den Berg et al, unpublished data

Invloed van CFRD Nursing Event 2008

Achteruitgang in longfunctie Milla et al. AJRCC (2000) 162: 891-895

Achteruitgang in FEV1% Schaedel et al Paediatric Pulmonol (2002) 33:483-491

Kip of ei? Nursing Event 2008

Infectie Ontsteking Hyperglycaemie

Infectie Ontsteking Hyperglycaemie

Belang van voeding bij CF

CF in de praktijk Nursing Event 2008

Typisch CFRD Eigen rest insulineproductie Lage insulinedosis Geen ketose Zelden hypoglycaemieën Snelle ontregeling tijdens exacerbaties en/of bij gebruik corticosteroïden HbA1c is niet betrouwbaar om diagnose te stellen

Plan van aanpak Glucosemeter meegeven Voeding Eventueel sensormeting Postprandiaal meten Gedurende twee weken op verschillende dagen meten Voeding Dieet inventariseren Eventueel sensormeting

Behandelaars CFRD Longarts is de behandelaar, stelt CFRD in Diëtiste CF-verpleegkundige begeleidt CFRD Vroegtijdige herkenning CFRD Begrip en ondersteuning Intensieve begeleiding op maat

WEL insuline aanpassen aan dieet Behandeling CFRD Insuline WEL insuline aanpassen aan dieet NIET andersom

Behandeling CFRD: effect van insuline Bevordering van groei Toename in lichaamsgewicht Normaliseren bloedglucose Verminderen aantal infecties

Opbouw van insulinetherapie Langwerkend 1dd Langwerkend + kortwerkend Alleen kortwerkend / Insulinepomp Langwerkend: Levemir (20 uur), Lantus (24 uur) Kortwerkend (direct 2-5 uur): Novorapid, Humalog, Apidra Combipreparaten: bijvoorbeeld Novomix

Verdere behandeling CFRD Screenen langetermijn complicaties Microvaculaire complicaties Retinopathie (oogarts) Neuropathie Microalbuminurie / nephropathie Macrovasculaire complicaties nog nooit gezien bij CF

CFRD: complications Macrovascular Microvascular Diabetic eye disease (retinopathy and cataracts)) Stroke Heart disease and hypertension Renal disease Peripheral vascular disease The risk of CAD and stroke is increased two to four times in patients with diabetes. Cardiovascular disease is a major cause of morbidity and mortality in diabetes. Morbidity and mortality rates are two to four times higher than in age- and sex-matched groups in the population without diabetes. The eye and the kidney are common sites for microvascular complications of diabetes. Diabetic retinopathy is the leading cause of adult blindness in North America. Cataracts and glaucoma are also significantly more frequent in patients with diabetes, especially those over age 65. Diabetes is the leading cause of end-stage renal failure. Foot problems, a frequent consequence of neuropathy and peripheral vascular disease, constitute a major complication. Diabetes is the leading cause of non-traumatic lower-extremity amputations in North America. 43 Neuropathy Foot problems Foot problems

Conclusions The prevalence of CFRD increases with age Patients with CFRD have excess mortality rate The oral glucose tolerance test is the golden standard for screening CFRD develops with few symptoms and insidiously The overall clinical status deteriorates 2-4 years before CFRD develops Late diabetic complications should be screened for The treatment of CFRD is insulin

Praktijkvoorbeelden Nursing Event 2008

Casus 1 Vrouw, 22 jaar CF bij geboorte Gestoorde OGTT Sensormeting Nuchter: 4,7 mmol/l Na 2 uur: 11,3 mmol/l Sensormeting

Sensor casus 1

Conclusie casus 1 Geen directe noodzaak tot insuline Wel gelijkmatige koolhydraatvertering over de hele dag in verband met hypoglycemieën Beloop: geen klachten meer Beleid: na een jaar OGTT herhalen

Casus 2 Meisje, 15 jaar CF sinds geboorte CFRD sinds 2 jaar PRIKANGST Gebruikt: 1dd Levemir Sensormeting in verband met vele ziekenhuisopnames en slechte glucosecontrole thuis

Sensor casus 2

Conclusie casus 2 Levemir werkt onvoldoende Optie: 3-4 dd Novorapid Meisje weigert op school bloedglucose te meten en/of insuline te spuiten. Compromis: 2dd Novomix

Casus 3 Man, 25 jaar CF bij geboorte Sinds 5 jaar CFRD Gebruikt: 3dd Novorapid 1dd Levemir Sensormeting i.v.m. wisselende glucosewaarden en hoog HbA1c (9,6%)

Sensor casus 3

Conclusie casus 3 Frequentie en dosis Novorapid ophogen (met name in de avonduren in verband met snacken) Levemir staken Meneer heeft een druk leven, is moeilijk te motiveren tot het controleren van bloedglucoses

Innovaties? Insuline therapie en adjuvante metformine bij CFRD: Placebo gecontroleerd, dubbel blind, cross over design. Metformine dosering afhankelijk van lichaamsgewicht Patienten ouder dan 18 jaar. Tenminste 1 jaar behandeld met insuline Therapieduur 12 weken. Insuline bij CF zonder CFRD: verbetering voedingstoestand en exacerbatiefrequentie?

Waiting for clinical symptoms may lead to irreversible damage Aggressive approach??

Take-home message C F R D ystic fibrosis is niet alleen tot de long gelimiteerd requent wordt het ook door diabetes gecompliceerd uime aandacht voor de behandeling hiervan komt ten goede aan het wel en wee aarom is de glucoseregulatie van vitaal belang bij patiënten met ……