Bonne Biesma Alex Bots Monique Kappen De kunst van samen-werken in de palliatieve zorg Bonne Biesma Alex Bots Monique Kappen September 2011

Anorexie Gewichtsverlies Vermoeidheid

Patiënten casus 50 jarige man, sinds griep niet opgeknapt, blijft hoesten. Vanaf 17e pakje sigaretten per dag. 6 kg afgevallen laatste half jaar. X-thorax: groot RIP RBK PA: NSCLC

Wat is de incidentie van gewichtsverlies in nieuw gediagnosticeerd longcarcinoom? b: 10 - 30 % c: 30 - 60 % d: > 60 %

Wat is de incidentie van gewichtsverlies in nieuw gediagnosticeerd longcarcinoom? b: 10 - 30 % c: 30 - 60 % d: > 60 %

Gupta ea,1998, Ind J Chest Dis: 77% >5%: 35% -------------------------------------------- > 5%: 35% Gupta ea,1998, Ind J Chest Dis: 77% Gupta ea, Ind J Chest Dis: 77%! ---------------------------------------------

Cachexie Wat verstaat u onder cachexie?? 7

Cachexie Grieks: kakos = slecht, hexis = toestand Cachexie beschrijft een syndroom dat wordt gekenmerkt door progressief gewichtsverlies, anorexie, metabole veranderingen, asthenie, depletie van vetvoorraad én buitenproportioneel verlies van skeletspiereiwit Slechte prognose! 20% kankermortaliteit 8

Begrippen Anorexie: gebrek aan eetlust (primair of secundair) Asthenie: algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid en psychische uitputting

Begrippen Cachexie: verslechterde lichamelijke gesteldheid, gekenmerkt door extreme vermagering en spieratrofie Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom, gekenmerkt door aanwezigheid van (primaire) anorexie, asthenie en cachexie

Gioulbasanis, Annals Oncology, 2010 11

Internationale cachexie consensus Fearon, Lancet Oncol , 2011, international consensus 12

Anorexie en/of gewichtsverlies bij patiënten met levensbedreigende ziekte Treedt op in het eindstadium van diverse ziektes (bijv, hartfalen, COPD, AIDS) Bij kanker

Anorexie en/of gewichtsverlies bij patiënten met levensbedreigende ziekte Bij kanker afhankelijk van stadium: 15-40% in vroeg stadium 85% kort voor overlijden afhankelijk van soort kanker: 36% mammacarcinoom 50-60% colon- of prostaatcarcinoom 60-85% patiënten met long-, maag- of pancreascarcinoom

Cachexie Wat is de pathogenese van cachexie?? 15

Anorexie-cachexie syndroom

Metabole veranderingen Ziekte Mobilisatie van vet- en spierweefsel Toegenomen eiwitafbraak Normale/toegenomen glucose productie/verbruik Normaal of toegenomen basaalmetabolisme

Vervolg casus Familie: als hij nu maar zou eten…. Wat doet u?

Anamnese Geen zin Smaak/reuk verandering Mucositis Moeheid Snel verzadigd Misselijkheid Pijn Depressie Obstipatie Lancet, 2011, international consensus

Baldwin, 2011

FEED OR NOT TO FEED

Adequate voeding Voldoende energie en voedingsstoffen voor handhaving/verbetering voedingstoestand Gericht op effecten op middellange termijn Bij levensverwachting > maanden tot jaren Vaak in combinatie met aanvullende voeding Bij progressie van de ziekte overgang naar palliatieve voeding 22

Palliatieve voeding (zorg op maat-voeding, wensdieet) Primair gericht op welbevinden en verlichten van klachten Levering van energie en handhaving van voedingstoestand is niet het primaire doel 23

Palliatieve voeding (zorg op maat-voeding, wensdieet) Gericht op effecten op korte termijn Geschikt voor patiënten met een levensverwachting van dagen tot weken 24

Nutridrink?

Effect voedingsadvies Solide maligniteit + chemotherapie Dieet counseling gedurende 5 maanden Intake energie/eiwit  Geen  gewicht – QoL – RR - OSS Ovesen, JCO 1993

Syst review 2 adviezen overheersen -eten wat patiënt zelf wil -verrijkte voeding / dietist Voor beide is geen evidence! Counseling lijkt wel belangrijk: wat wil patiënt en onrust wegnemen! Hopkinson, supportive cancer care 2011

“Voedselpakketten droppen bij de vijand” Toegenomen calorie intake leidt NIET tot langere overleving of betere QoL “Voedselpakketten droppen bij de vijand”

Kunstvoeding Sondevoeding: Alleen bij functionele of mechanische obstructie van farynx/oesofagus/ maag en normaal functionerend darmstelsel Totale parenterale voeding: nauwelijks in palliatieve fase. evt. tijdelijk bij ileus en behandelbaar probleem 29

Welke behandelingen kent u voor cachexie en hoe werken die?

B Behandel de kanker!

Anamnese Geen zin Smaak/reuk verandering Mucositis Moeheid Snel verzadigd Misselijkheid Pijn Depressie Obstipatie Lancet, 2011, international consensus 32

Dexamethason Megestrolacetaat EPA

Dexamethason Korte levensverwachting Verbetering eetlust, welbevinden Geen gewichtstoename 1-2 dd 4mg

Megestrolacetaat Progestageen Stimulering eetlust – metabole effecten Levensverwachting enkele maanden Effect na 2 weken 160 – 800 mg / dag Bijwerkingen vochtretentie Trombo-embolische processen Hyperglykemie hypertensie

VISOLIE?

EPA EPA = eicosapentaeenzuur Meervoudig onverzadigd vetzuur Studies tonen aan dat EPA de volgende positieve effecten voor kankerpatiënten heeft: cachexie  immuunrespons  klinische resultaten  Wigmore et al, 1996, 2000; Barber et al, 1999; Pratt et al, 2002; Fearon et al, 2003

Serial assessment of appetite with the Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy Jatoi, J Clin Oncol; 22:2469-2476 2004

Dus: cachexie Goede anamnese! Ondersteuning! Voeding Intake stimuleren Megestrol-steroiden Immuun respons moduleren

Vermoeidheid

Vermoeidheid Hoe vaak komt het voor bij kankerpatiënten?

Prevalentie van vermoeidheid 95 36 62 34 98 Stone et al, 2000

Hoe meet je vermoeidheid in de spreekkamer? MOE MOE MOE MOE MOE

Vermoeidheid: vraagt u het? Mc Neil, JNCI 2008

ASCO 2008

Hoe meet je vermoeidheid in de spreekkamer? LAST-meter? Op een schaal van 1 tot 10 aangeven voor de laatste 7 dagen Bij 4 of hoger: matig-ernstige moeheid DOE IETS , MAAR WAT ?

Vermoeidheid is multifactorieel Pijn Spanningen Slaapstoornissen Anemie Voeding Gebrek aan beweging Medicatie Comorbiditeit Endocrien Lever Nier Hart Neurologisch Infecties Carroll, Oncologist 2007 ; NCCN richtlijn 2009

Therapie? Wat zit er in uw arsenaal? Tijdens chemo Op de langere termijn

Therapie: Corrigeer Consult diëtiste Controleer orgaanfuncties Anaemie Electrolietstoornissen Hypothyreoidie Dehydratie Consult diëtiste Controleer orgaanfuncties Saneer medicatie Behandel pijn

Consult fysiotherapie Consult maatschappelijk werk Therapie Training 30 min per dag? 3-5 uur per week? Individueel schema Tijdens chemo! Na chemo! In de palliatieve setting! Gedragstherapie ‘slaaphygiëne´ ´attention-restoring´ behandeling Stress reductie Energiesparend handelen Consult fysiotherapie Consult maatschappelijk werk

Symptomatische behandeling van vermoeidheid ????????? methylphenidate (Ritalin®) amfetamine achtige corticosteroiden modafinil (Modiodal ®) CNZ stimulans, narcolepsie

Steroiden 2 dubbelblinde crossover studies middel dosering effect opmerking Bruera, 1985 40 methylprednison 2dd 16 mg, 14 dg pijn, eetlust en activiteit↑ placebo werkte ook! terminale populatie: 9 pat haakten af Bruera, 1998 84 megesterol 3dd 160 mg, 10 dg vermoeidheid, activiteit, eetlust↑ snel effect, 53 evalueerbaar Carroll, The Oncologist, 2007; 12s:43-51

Ritalin Tabletten 5 mg Start 1dd 5 Ophogen tot 2 dd 10 mg Snel resultaat Laatste dosis voor 16 uur!

Minton, 2011

modafinil CZS stimulant Via hypothalamus, remt via GABA “slaapcentrum” Selectief Weinig bijwerkingen Narcolepsie

Modafinil

Adviezen NCCN januari 2009 Energie behoud Zoek afleiding prioriteiten Verdeel activiteiten Delegeer Slaap overdag niet langer dan 20 minuten Zoek afleiding Slaap adviezen Training Psychosociaal Voeding evt farmacotherapie