Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007 Dr. Hans de Groot, allergoloog, ErasmusMC, Rotterdam Govert Brinkhorst, kinderarts, MCA, Alkmaar Yolanda Meijer, kinderarts-allergoloog, UMCU, Utrecht (adviseur)

Leerdoelen: voedselallergie. diagnostiek gericht kunnen Leerdoelen: voedselallergie diagnostiek gericht kunnen aanvragen en interpreteren geneesmiddelenallergie diagnostiek kunnen aanvragen en interpreteren urticaria en angiooedeem verschillen kunnen aangeven

Lieke, 2 maanden 2 weken huiduitslag : rood, jeukend, over het hele lichaam huilen lokale therapie, stap 2, helpt niet echt zuigelingenvoeding op koemelkbasis zusje astmatische bronchitis Wat doet U ?

Lieke U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft Wat waren hiervoor ook alweer de diagnostische verschijnselen?

Lieke U denkt dat Lieke een koemelkeiwitallergie heeft en U verricht aanvullend onderzoek bloedonderzoek huidtesten verandert de voeding in een extensief hydrolysaat en spreekt een provocatietest af doet niets van dit al en behandelt het eczeem

Diagnostiek Anamnese Voedingsmiddel Sensibilisatieonderzoek -bloedonderzoek -huidtesten provocaties

Hoe interpreteert u deze uitslagen ? Lieke - uitslagen Totaal IgE: 20 kE/l sIgE: KM kl 3 kippenei klasse2 pinda klasse 2 vis, hazelnoten 0 Inhalatie neg. Hoe interpreteert u deze uitslagen ? SPT: KM +++, Kippenei ++, pinda 2+

Huidtest IgE Voordelen Voordelen snel resultaat 'alleen' venapunctie sensitief zichtbaar voor de patient Voordelen 'alleen' venapunctie geen anafylaxis geen invloed medicatie Nadelen afhankelijk van kwaliteit onderzoeker allergeenextract moeilijke interpretatie bij eczeem gepigmenteerde huid medicatiegebruik geringe kans op allergische reacties Nadelen afhankelijk van kwaliteit lab gebruikte assay moeilijke interpretatie bij hoog totaal IgE IgE tegen CCD's

Positieve huidtest en negatieve serologie soms afhankelijk van allergeen vruchten latex HEV b5 niet in RAST, wel handschoen fabricage handschoenen  andere epitopen bijzondere allergenen: zonnebloempitten bij laag totaal IgE

Reproduceerbaarheid variatie coëfficiënt SPT binnen patiënt variatie: 5,96 % tussen patiënt variatie: 21,2 % ICT binnen patiënt variatie: 5,66 % tussen patiënt variatie: 11,6 %

Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid sIgE Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

s IgE - provocatie selectie centrumafhankelijk allergeenafhankelijk leeftijdsafhankelijk < 0.35 kU/L ook nog reacties mogelijk

sIgE en SPT bepalingen niet geheel overlappend Schade RP. Proefschrift 2001 n=785, verdenking voedselallergie, retrospectief :<4 jr KE, >4 jr pinda meest voorkomende sensibilisatie, beide + bij 56%

antigen sIgE neus/long/huid

bloedonderzoek alleen onvoldoende Sensibilisatie is niet gelijk aan ziekte Allergische brug: - allergeen - specifiek IgE - symptomen in eindorgaan Is dit uit te lokken?

Voedselprovocaties = Gouden standaard N = 170, < 12 mnd Verdenking KA : Anamnese, sens +/- 44 % positief Garcia-Ara MC, JACI 2001: 107:185-190

Lieke Hoe groot schat U de kans in dat Lieke naast het eczeem ook een koemelkeiwitallergie heeft ?

Eczeem - voedselallergie 35 - 40 % Burks AW,J Ped 1988 Eigenmann PA, Pediatrics1998 Sicherer SH, JRSM 1997 ongeselecteerde populatie < 5 % Host A, 1990 volwassenen < 5 % ?? De Maat-Bleeker F, M ABK 1996 Munkvad M, ADVen 1984

Lieke U hebt de diagnose KEA gesteld en verandert de voeding in : 1. partieel hydrolysaat 2. intensief hydrolysaat 3. voeding op soja basis 4. aminozuurmengsel

Hydrolysaten - behandeling KEA Intensief gehydrolyseerd Effectiviteit > 90%, richtlijn Am.Ac.Ped Giampietro PG et al, 2001 Sampson HA, et al 1992 Terheggen-Lagro S et al, 2002 Vanderhoof JA et al, 1997 Wei versus aminozuren, atopische dermatitis =, groeiverschil Isolauri E et al, J Ped 1995, Niggemann B et al, PAI non–allergene hydrolysaten bestaan niet Caffarelli C et al, Clin Exp all 2002

Lieke is nu 13 mnd - de uitslagen waren: Tot IgE: 20 kE/l; sIgE: KM kl 3, kippenei klasse2 pinda klasse 2; vis, hazelnoten 0; Inhalatie neg. SPT: KM +++, kippenei ++, pinda 2+ Wat adviseert u over het eten van producten met pinda?

effecten op het te volgen dieet van: Realiseer je, effecten op het te volgen dieet van: vroeg gestelde correcte positieve diagnose vroeg gestelde negatieve diagnose

Ter herinnering: Natuurlijk beloop voedselallergie Koemelk 85 % tolerant 3e levensjaar Host et al PAI 2002;S15:23-8 Kippenei 66 % tolerant 5e levensjaar Boyano-Martinez et al JACI 2002;110:304-9 Pinda 20 % tolerant 6e levensjaar Skolnik HS et al JACI 2001;107:367-74

Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid sIgE Afkappunten voor verschillende allergenen versus waarschijnlijkheid

Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+: Mag nu, >12 mnd, alle noten eten Alleen gekookte pinda-produkten Geen pinda-producten Geen pinda en boom-noten Geen van dit alles, eerst D/x herhalen, welke?

Advies ten aanzien van pinda bij Lieke 13 mnd, RAST pinda 2+: D/x herhalen indien sIgE < 20 kU/l, DBPCF-test pinda Anders volledige eliminatie Beyer et. al. JACI 2004;112:202-7 praktisch: sensibilisatie-onderzoek herhalen, bij lage sensibilisatie provocatie open op de DB

Moet Lieke een Epipen junior krijgen naast een dieet vrij van pinda’s???

Moet Lieke ten tijde van een pindavrij dieet ook een Epipen voorgeschreven krijgen? altijd afhankelijk van de anamnestische reactie op pinda nee

Classificatie van anafylaxie - OAS Flushing Jeuk Urticaria 1 bewustzijnsverlies Bradycardie, shock, hartstilstand Resp. insufficientie Idem 4 +incontinentie Idem 4 5 Idem 3 Idem 2 Gegeneraliseerd jeuk, uticaria huid Angst, licht in hoofd Idem 3 + ritmestoornissen, lichte hypotensie Heesheid, hoest, slikprobleem, piepen, cyanose Idem 3 + diarree 4 angst Tachycardie, pols toename > 15/min Rinorroe, pijn in de keel Idem 2 + herhaald braken 3 Veranderd activiteitenpatroon Verstopte neus, niezen + misselijkheid, braken 2 Neurol. Cardiovasc. Respir. Gastro- intest klasse

Instructie auto-injector adrenaline letten op verloopdatum altijd meenemen wanneer te gebruiken, vanaf klasse 3 of hoger hoe te gebruiken hoe te handelen na gebruik: 112 geef instructies op schrift mee herhaal instructie na 2 mnd

Patientenverenigingen Nederlands Anafylaxis Netwerk www.anafylaxis.net Voedselallergie www.stichtingvoedselallergie.nl www.voedingscentrum.nl

Leermomenten Waarde sIgE Waarde huidpriktest Overlap en complementaire waarde beiden semi-kwantitatief sIgE Voedselprovocatietest Noodzaak van EpiPen/Anapen en instructie

Casuïstiek Winterklas 2007 geneesmiddelen-allergie

Jennifer, 2 jaar 11 mnd amoxicilline iv bij pneumonie, na 36 uur rode pukkeltjes en huid als “schuurpapier”, jeukend, geen urticaria 16 mnd LWI - erythromycine, na ½ dosis jeukende huiduitslag cotrimoxazol verergering van de huiduitslag 22 mnd LWI - azithromycine, na 72 uur “rode pukkeltjes, jeukend

Jennifer “Gevoelige huid” Geen aanwijzingen voor atopie Familie-anamnese: Vader hooikoorts Zusje zelfde reacties op antibiotica LO / gevoelige huid, geen afwijkingen Wat doet U ? En waarom???

Doel van diagnostiek geneesmiddelenallergie Aantonen dan wel uitsluiten van een IgE gemedieerde penicilline allergie, met consequenties voor een volgende antibioticumkeuze Voorkomen van anafylaxie Voorkomen van over-diagnose Apter et al JACI 2004;113;764-70

Allergische reacties op geneesmiddelen: Indeling-1 Voorspelbare adverse reacties (dosis-afhankelijk, gezonden) overdosering / toxiciteit bijwerking (farmacologisch) secundaire effecten (diarree, schimmel bij antibiotica) interacties (terfenadine en grapefruit)

Allergische reacties op geneesmiddelen: Indeling-2 Onvoorspelbare adverse reacties (dosis-onafhankelijk, gevoelige personen) intolerantie (overgevoelige patiënt voor een bepaalde stof) idiosyncrasie (hem. anemie bij G6PD-def. en anti-malaria) allergie

Gell en Coombs classificatie van immuungemedieerde allergie Type I IgE urticaria, anafylaxie Type II Complement gemedieerde cytotox cytopenie Type III Immuuncomplex depositie vasculitis nefritis Type IV vertraagde type dermatitis hepatitis

kliniek geneesmiddelreactie Enkele urticaria Maculopapulair exantheem + pruritus Toxische epidermale necrolyse Anafylactische shock

Diagnostiek Jennifer Anamnese zie boven Bloedonderzoek -spec IgE tegen Penicilline-G negatief -spec IgE tegen amoxycilline negatief Huidtesten epicutaan intracutaan Provocaties gepland

Geneesmidelenallergie stap 1: anamnese Welke medicatie? Co-medicatie? Voortgezet? Tijdsrelatie tussen toediening en symptomen? Aard en ernst van de symptomen en evt. behandeling? Voor welke infectie antibiotica? Bacteriële producten als oorzaak van de uitslag?

Diagnostiek stap 2: aantonen van IgE Aantonen van IgE antistoffen, type I allergie RAST – vaststellen antistoffen tegen penicilline kern Huidtesten: eerst SPT, daarna gefaseerd ICT IgE gericht tegen major determinants (poly-l-lysine = PPL) IgE gericht tegen minor determinants (MDM) IgE gericht tegen zijketens in AMX of AMP Commerciële kits verkrijgbaar tot 1995 in VS en 2005 in Europa, nu weer via Diater Lab te Madrid beschikbaar

Diagnostiek Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51 N = 22 ( 9 PPL +, 10 MDM +, 3 beide + ) Urticaria, anafylaxie, shock Identieke huidreacties met de nieuwe kit RAST-inhibitie : kwalitatief en kwantitatief gelijkwaardig (figuur) Specificiteit 100 % (n = 40 controles)

Rodriquez-Bada, Blanca et al. – Allergy 2006;61:947-51

Geneesmiddelenallergie stap 2: huidtest 0,5 % - 10% 1-3% 50-70% Frequentie allergische reacties bij peni + Peni huidtest uitslag Anamnese peni allergie

Geneesmiddelenallergie stap 3: provocatietest Bij negatieve huidtest Oraal Oplopende dosering Aansluitend monitoring vitale functies

Penicilline Allergie Verdenking type I Als huidtest negatief is: Bij milde klachten na de voorgaande toediening : opnieuw geven Bij ernstige klachten na de voorgaande toediening: bij voorkeur alternatief, bij dringende indicatie via een proefdoseerschema toch penicilline

Penicilline Allergie Verdenking type I Als huidtest positief is: Geen penicilline meer, Geen cefalosporines van de 1e of 2e generatie Geen imipenem Overleg over meest geschikt alternatief met de bacterioloog Bij absolute indicatie: desensibilisatie mogelijk

Huidtest geneesmiddelallergie Verschil intracutaan en pricktest? Hoe te testen voor azithromycine, ciprofloxacin en cotrimoxazol?

Overige Antibiotica Huidtesten niet altijd betrouwbaar mogelijk Afhankelijk van anamnese over tijdsbeloop, co-medicatie en de ernst van de reactie Advies: alternatief antibioticum Bij dringende indicatie: desensibilisatie (o.a. co-trimoxazol, vancomycine) volgens protocollen in de literatuur

“Allergisch voor alles” – in de praktijk Anamnese en tijdsrelatie van groot belang Diagnostiek niet altijd betrouwbaar mogelijk Vaak waarschijnlijkheidsdiagnose en advies o.b.v. literatuur Beleid afhankelijk van de indicatie voor een bepaald geneesmiddel

Diagnostiek bij allergie Winterklas 2007 Casus 3, urticaria

Anne - Roos, 1 ½ jaar 6 mnd urticaria, in Portugal R/ prednison, antihistaminica relatie wasmiddel ? 12mnd acute aanval van urticaria, jeukend, conjunctivitis bij vader op de arm R/antihistaminica i.m. oorzaak ?? Tijdens aanvallen niet ziek

Anne - Roos Urticaria Eczeem, matig onder controle Familie-anamnese: moeder hooikoorts vader hooikoorts, eczeem Wat is de voorafkans dat Anne-Roos atopisch is ?

kans op een allergische aandoening? zonder atopische ouders 10% met 1 atopische ouder 25% met 2 atopische ouders 60%

Anne - Roos Urticaria Eczeem, matig onder controle Familie-anamnese: moeder hooikoorts vader hooikoorts, eczeem Wat doet U ?

Beschrijf de efflorescenties urticae (kwaddels), grootte wisselt erytheem

Uw dd? Urticaria t.g.v. infectie E.C.I. allergie andere oorzaak …. Wat doet u ??

Anne-Roos Conclusie? Bloedonderzoek Huidtesten niet verricht algemeen normaal allergieonderzoek KE 14.5, pinda 9.7, hazelnoot 0.7 Inhalatie negatief complement niet verricht virale diagnostiek niet verricht Huidtesten niet verricht Conclusie?

Anne- Roos, beloop Optimaliseren behandeling eczeem Antihistaminica zo nodig Geen dieet !!! Nu 1 jaar later Geen aanvallen meer gehad

DD urticariele symptomen d Close this Window   

verschil urticaria en angio-oedeem Urtica - centrale zwelling omringd door reflex erytheem - jeukend, brandend - passagere in 1-24 uur Angio-oedeem - acute zwelling - pijn >> jeuk - mucosa doet mee - resolutie tot 72 uur

angio-oedeem urticaria tgv C1-INH-deficientie egale zwelling huid circumscripte zwelling gezicht, extremiteiten overal genitalien tpv agens larynx-oedeem wespensteek in orofarynx darmen: buikpijnaanval antihistaminica - antihistaminica H1 (+H2) adrenaline niet-sederend, sederend zeer effectief preventie agens C1-INH- concentraat/FFP androgenen antifibrinolytica

Classificatie urticaria en angio-oedeem RA, SLE pollen, medicijn NSAID, additieven auto-immuun allergisch pseudoallergisch anders ACE remmer 1:50000, aut domin Hereditair HEA verworven Angio-oedeem wind na 3-8 uur na 1-5 min koude druk dermografie fysisch acuut <6wk chronisch idiopatisch urticaria

boodschap Urticaria Frequent voorkomend Zelden allergische genese: Anamnese Veelal idiopatisch of infectie-gerelateerd Differentieer van angio-oedeem (andere genese)