Maagperforatie Wie durft? Janna Warendorf Co-assistent Chirurgie 02-11-2012

Mevr L 43jr SEH: acute buikpijn, braken misselijkheid VG: amputatie been na ongeval, COPD Med: omeprazol, cannabis, methadon,meloxicam Pijnlijke vrouw, drukpijn epigastrio en linker kwadrant, levendige peristaltiek T37.4, p60, 127/75, ah15/min

Aanvullend onderzoek X-thorax: geen vrij lucht X-BOZ: feacale verontreiniging Echo: Geen afwijkingen CT-abdomen: beeld passend bij maagperforatie

Conclusie Verdenking afgedekte maagperforatie bij NSAID gebruik Goede kliniek, klachten namen vrij snel af.

Beleid Conservatief ivm goede kliniek Pantozol iv Vloeibaar dieet Na drie dagen over op oraal pantozol Ontslag in goede conditie Feacestest H. pylorii

Geperforeerd Peptisch ulcus Mortaliteit tussen de 10-27% (23% gemiddeld) Klassieke presentatie: acute pijn epigastrio, stil zitten, uitsralend naar schouderbladen. LO: geprikkelde buik X-thorax/BOZ: vrij lucht in buikholte Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease: Incidence, Recurrence, Risk Factors and Mortality. 2011 James Y. Laua Joseph Sungb Catherine Hillc Catherine Hendersonc Colin W. Howdend David C. Metze

Peptisch ulcus Defect van het slijmvlies met lokale ontsteking reikend tot in de submucosa Ontstaat door verstoring van het beschermingsmechanisme van het slijmvlies tegen maagzuur. Complicaties: bloeding, perforatie, obstructie Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam pysician 2007

Oorzaken peptisch ulcus Helicobacter pylorii infectie (48%) NSAID gebruik (24%) Roken (23%) Andere medicatie (oa corticosteroiden, KCL) Chemotherapy ( 5-fluorouracil) Stress (twijfelachtig) Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome) Ernstige chronische ziekte (sepsis, brandwonden) Multifactorieel!!

NSAID COX remming COX1: prostaglandine synthese COX2: ontstekingsreactie Prostaglandine productie geremdVerstoring van de eigenschappen van de slijmlaag van de mucosa. Reductie van de mucosale bloodflow. Interferentie met de herstelmechanismen bij oppervlakkige beschadiging Lokaal: Irritatie van slijmvlies

H. Pylorii Zuur productie omhoog Irritatie weefsel door ontstekingsreactie Toxine productie door bacterie

Operatieve ingrepen (partiële) Gastrectomie Vagotomie+pyloroplastiek (gemodificeerde) Graham’s patch (1939) Overhechten Laparoscopisch overhechten/omentum patch (1990) Mortaliteit 5%

Conservatief beleid PPI iv Iv vullen Niets per os Maaghevel Breedspectrum AB (cefazolin, metronidazol) Monitoring (elk half uur) Diagnostiek H. Pylorii Gastroscopie

PICO P: patiënten met geperforeerd ulcus pepticum I: conservatief beleid C: chirurgische interventie O: mortaliteit, morbiditeit, lange termijn uitkomsten zoals recidief ulcus of complicatie

Zoek strategie: Perforated peptic ulcer (Mesh) 98 resultaten 1 RCT

N Engl J Med. 1989 Apr 13;320(15):970-3. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK. RCT 83 patienten. 40 conservatie, 43 laparotomisch herstel (sluiten+patch, sluiten +vagotomie, antrectomie) Bij geen klinische respons binnen 12 uur  OK 11 (28 %) geen klinische respons na 12 uur (wv 2 maag carcinoom, 1 geperforeerd sigmoid carcinoom) 1 van de operatieve maag carcinoom Mortaliteit 5% in beide groepen Morbiditeit 40% chirurgische groep, 50% conservatieve. (infectie, DC, nierfalen) Verblijf in ziekenhuis 35% langer in conservatieve groep. Patienten >70 reageerden minder op conservatieve behandeling (P<0,05) <40 jaar: 100% respons 40-70 jaar: 80% respons >70 jaar: 30% Iv vulling, maaghevel, iv AB cefuroxim, ampillicine, metronidazol), H2-antagonist.

Conservatief vs Operatief: RCT Chirurgie (N=43) Conservatief (N=40) Abces Longontsteking Wondinfectie Nierfalen Overleden Alsnog operatie 2 12 2 (5%) 6 7 1 3 11 Opnameduur 7.8 Croft NEJM 1989

44 (56%) conservatief: maaghevel, iv H2-blockers of PPI Ann Chir. 2004 Dec;129(10):578-82. Non operative treatment for perforated peptic ulcer: results of a prospective study. Songne B, Jean F, Foulatier O, Khalil H, Scotté M. Prospectieve trial 82 patienten (1990 and 2000) 44 (56%) conservatief: maaghevel, iv H2-blockers of PPI 38 geen verbetering over 24 uur operatief: overhechten, partieele gastrectomie Mortaliteit 1%

Retrospectieve studie: 200 patienten Mortaliteit: 11% versus 20% Taylor, perforated acute and chronic peptic ulcer, conservative treatment, 1956 Lancet Retrospectieve studie: 200 patienten Mortaliteit: 11% versus 20% 21 geen respons, alsnog operatie

Conclusie Weinig onderzoek, maar 1 RCT Conservatief beleid goede optie bij hemodynamisch stabiele patient <70 jr Langere opnameduur bij conservatief Alsnog operatie nodig bij 28% (vertraging)

Discussie Maar 1 RCT Operatief snel resultaat en blijvend resultaat. Conservatief nog steeds ulcus H. pylori eradicatie, NSAID stop, operatie? Langere duur voor operatie geassocieerd met hogere mortaliteit (7-8x) en complicaties (3x) Optie: controle foto met waterig contrast, bij geen lek conservatief 50% maagperforaties al afgedekt bij presentatie in ziekenhuis Met eradicatie en zuurremming goede lange termijn resultaten Laparoscopisch gelijke resultaten als open chirurgisch Ann Surg. 1994 August; 220(2): 168–175. Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcerC Svanes, R T Lie, K Svanes, S A Lie, and O Søreide Taylor 1946, Rosoff Sr. Ann Surg. 1979, Donovan  AJ,  Ann Surg. 1979 Nonoperative treatment of perforated duodenal ulcer. Berne TV, Donovan AJ. Source Department of Surgery, University of Southern California School of Medicine, Los Angeles 90033. Abstract This report concerns 35 adult patients in whom perforation of a duodenal or prepyloric ulcer was treated nonoperatively between July 1979 and April 1988 at the Los Angeles County--University of Southern California Medical Center, Los Angeles. Each patient had pneumoperitoneum with clinical evidence of peritonitis, and a gastroduodenogram documented a sealed perforation. The ulcer was believed to be acute in 27 patients and chronic in 8. These 35 cases represent 12% of 294 cases of duodenal and prepyloric peptic ulcers with perforation treated during the same period. An intra-abdominal abscess developed in 1 of the 35 patients. Reperforation did not occur. The mortality rate for the 259 cases treated operatively during this period was 6.2%; the mortality rate of the 35 cases treated nonoperatively was 3%. Duodenal ulcer can be safely treated nonoperatively when a gastroduodenogram documents self-sealing. Eradicatie H. Pylori amoxicilline 1000 mg 2 dd po; 7dg + claritromycine 500 mg 2 dd po; 7dg. Met protonpompremmer.

Vervolg casus Terug op SEH na 2 weken: diarree waterdun, Analyse interne: H. Pylori onderzoek: negatief, evenals Shigella, Salmonella, Yersinia en Campylobacter. Echografie: geen galstenen CT: geen tekenen maagperforatie. Vrij lucht was mogelijk bulbus duodeni.