Toepassing in de praktijk van de diëtist Jolein Iestra, UMCUtrecht

Kwaliteit voedingsinterventies ‘evidence based’: redelijke verwachting van een (biologisch) effect ‘theory based’: verantwoording gedragsveranderingsmodel ‘tailored’: aangepast individuele wensen en mogelijkheden

Wie?

Misleiding van afkappunten Cardiovasculair risico 160 mm 120 mm 140 mm bloeddruk

ESH en ESC Guideline hypertension, 2007

Doelgroepen Iedereen met bloeddruk ≥ 140/85 mm Hg Iedereen zonder verhoogde bloeddruk, maar met extra risico op HVZ: ≥ 1 risicofactor Persoonlijk ischemisch event (cardiaal, cerebraal, perifeer) Diabetes Mellitus type 2

Doelgroepen Discussiepunten: Geen screening op risicofactoren. Interventie voor: Iedereen ≥ 55 jaar ? (Wald NJ, Law MR, BMJ 2003) Iedereen die ‘open’ is voor voedings- en leefstijlvoorlichting

Doelgroepen bereiken? Zorgorganisaties werken vraag/probleemgestuurd. Preventie vraagt om anticiperende benadering

Doelgroepen % mensen met een verhoogde bloeddruk en/of bloeddrukverlagende medicatie, naar opleidingsniveau en geslacht (bron: Regenboog, 1998-2001). Gestandaardiseerd naar de Nederlandse bevolking van 2000.

Wat?

Leefstijladvies en hypertensie Interventie SBD-daling (mm Hg) 10 kg gewichtsverlies DASH-dieet (groente,fruit, magere melkprducten) Zout beperking Lichaamsbeweging Matigen van de alcohol consumptie 5-20 mm 8-14 mm 2-8 mm 4-9 mm 2-4 mm JNC report 7; JAMA 2003; 289: 2560-72

Voeding en risico HVZ CARDIOVASCULAIR RISICO DIEET MECHANISMEN Energie Verzadigd vet Transvet N-3 vetzuren Glycemische Index Vezels Foliumzuur Antioxidanten Natrium Kalium Calcium bioactieve stoffen: Flavonolen… MECHANISMEN Lipidenprofiel: LDL HDL TG Bloeddruk Stolling Hartritme Endotheel functie Systemische inflammatie Insuline gevoeligheid Oxidatieve stress …

Richtlijn Hartrevalidatie 2004 Leefstijladviezen HVZ-risico rook niet beweeg voldoende (min. 5 x per week 30 minuten) als u alcohol gebruikt, niet meer dan 2-3 per dag zorg voor een goed gewicht (BMI< 25 kg/m2; middelomtrek < 80/102 cm) beperk het gebruik van verzadigd vet (<10 En%) en transvet (<1 En%) eet minimaal 1 bijvoorkeur 2 maal per week vis eet 200 gr groente en 2 stuks fruit per dag wees zuinig met zout Alcohol: 2 voor vrouwen 3 voor mannen Niet aanraden om alcohol te gaan gebruiken ivm andere schadelijke effecten. Felgroene tekst is de tekst waar je bij de INFO nader op in gaat

GR-richtlijn ‘Goede Voeding’ 2006 Leefstijladviezen: rook niet beweeg voldoende (min. 5 x per week 30 minuten) als u alcohol gebruikt, niet meer dan 2-3 per dag zorg voor een goed gewicht (BMI< 25 kg/m2; middelomtrek < 80/102 cm) beperk het gebruik van verzadigd vet (<10 En%) en transvet (<1 En%) eet minimaal 1 bijvoorkeur 2 maal per week vis eet 150/200 gr groente en 2 stuks fruit per dag wees zuinig met zout 1-2 (waarvan 1 x vette vis) Alcohol: 2 voor vrouwen 3 voor mannen Niet aanraden om alcohol te gaan gebruiken ivm andere schadelijke effecten. Felgroene tekst is de tekst waar je bij de INFO nader op in gaat en voldoende volkorenproducten

Voeding en cardiovasculair risico DASH-diet

Verschillen in benadering DASH-dieet (US) Groente en fruit ↑↑ Volkoren ↑ Noten, zaden, peulvruchten ↑ Kip en vis ↑ Magere melkproducten ↑ Olien en vetten ↓ Vlees ↓ Zoetigheid ↓ Zout ↓ Mediterranean diet Groente + Fruit + Volkoren + Noten, zaden, peulvruchten + Vis + Olijfolie + Vlees, kip - Zuivel - Matig alcohol +

Verschillen in benadering DASH-dieet (US) Groente en fruit ↑↑ Volkoren ↑ Noten, zaden, peulvruchten ↑ Kip en vis ↑ Magere melkproducten ↑ Olien en vetten ↓ Vlees ↓ Zoetigheid ↓ Zout ↓ Mediterraan dieet Groente + Fruit + Volkoren + Noten, zaden, peulvruchten + Vis + Olijfolie + Vlees, kip - Zuivel - Matig alcohol +

Rol van zuivel? Risicofactoren Incidentie & Mortaliteit HALE-study; 426 europese post-myocard infarct patiënten Iestra JA et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Dec;13(6):894-900. Associatie met sterfte (all-causes) Zuivel Cox proportional Hazard Ratio All (n=426) 0.83 (0.64 - 1.09) Noord Europa (n=241) 0.68 (0.47 – 0.97) Zuid Europa (n=185) 1.07 (0.68 – 1.67)

Hoe?

Casus mw van der Haar Diabetes Mellitus Hypertensie BMI = 31 kg/m2 Persoonlijke gegevens Martha van der Haar 38 jaar, gehuwd werkzaam in viswinkel Bunschoten Hindostaanse afkomst Medische gegevens Diabetes Mellitus Hypertensie BMI = 31 kg/m2

Anamnese Gewenst Veranderen 2600 kcal (11MJ) 1600 kcal 15 % verzadigd vet 10 % geen fruit 2 fruit Calcium 300 mg Calcium 1000 mg 20 g voedingsvezel Meer volkoren Meer fruit 4000 mg Na (10 gram zout) 2400 mg Na

Anamnese Gewenst Veranderen 2600 kcal (11MJ) 1600 kcal Minder: glazen dubbeldrank, spritsen Anders: vlees, kaas, melkproducten 15 % verzadigd vet 10 % Minder: snacks Anders: broodsmeersel, bakproduct, saus geen fruit 2 fruit Meer: fruit Calcium 300 mg Calcium 1000 mg Meer: zuivel 20 g voedingsvezel Meer volkoren Meer fruit Anders: brood, rijst 4000 mg Na (10 gram zout) 2400 mg Na Minder: zoute haring, zoute pinda’s, kant- en klaarproducten, zout toevoegen

Theory based Overdrachtsmodel Sociaal cognitieve leertheorie (Bandura) Informatie = verandering ‘U doet wat wij zeggen’ Sociaal cognitieve leertheorie (Bandura) Verandering moet geleerd worden met/in een sociale omgeving Stages of change model (Prochaska en diClemente) Verandering kent fases met ieder hun eigen ondersteuningsbehoefte Motivational Interviewing (Miller) Veranderen vraagt reflectie op innerlijke ambivalenties

Motivational Interviewing Zorg voor respectvolle relatie Bepaal samen de agenda Check readiness for change Niet toe aan veranderen Onzeker over veranderen Klaar voor veranderen Afronding ‘misschien later’ Exploreer ambivalentie Ondersteun fasespecifiek

1 medische diagnose (hypertensie) ‘Tailoring’ 1 medische diagnose (hypertensie) = 10 gedragsdiagnoses… 100 veranderdoelen… 1000 leerwensen… * 1000 leerstijlen… ‘Tailoring’ kan alleen als je de patient / client een actieve rol geeft in het consult

Mijn doelen Lagere verzadigd vetinname Hogere calciuminname Huiswerkopdracht Wat belemmert me hierbij? Wat helpt me hierbij? Wat moet ik hiervoor weten? (Waar) heb ik (professionele) ondersteuning nodig?

Mijn leerwensen Kennis: Waar zit hoeveel calcium in? Inzicht Wat betekent het getal op de verpakking? Vaardigheden: Plan maken Sociaal weerbaar zijn Bakken met minder (verzadigd) vet

Samenvatting Uitdagingen voor de praktijk: Bereiken van alle relevante doelgroepen Integrale voedingsvoorlichting HVZ Voorlichting op maat Actieve betrokkenheid patient Systematische evaluatie