Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden

Inleiding ✗ Colorectaal (50% levermetastasen): 20-25% levermetastasen bij diagnose (synchroon) 25-30% levermetastasen bij herval (metachroon) Ook voor M+ neuroendocrien carcinoma, borst, etc… ✗ Grafiek 2008: Liga tegen kanker

lage mortaliteit/morbiditeit Outcome lage mortaliteit/morbiditeit betere chirurgische technieken betere anaesthesie betere intensieve zorgen

Anatomie

Basisbegrippen leverchirurgie voor metastasen geïndividualiseerde, multidisciplinaire benadering!! ✗maakt pt nog kans op genezing? zal resectie een overlevingsvoordeel opleveren? ✗resectable vs. never resectable potentially resectable rol van perioperatieve chemotherapie? - welke chemo i.f.v. welk doel ? (resecabel maken? micrometastasen? patiëntselectie?) - preop? postop? hoeveel kuren? timing resectie? - rol van biologicals?

Definitie resecabiliteit?

Definitie resecabiliteit?

Wijziging definitie resecabiliteit Old: What must come out? New: What will stay in? Hoeveel metastases? < 4 letsels, met unilobaire locatie Diameter < 5 cm Geen extrahepatische ziekte Kan R0 resectie (negatieve snijranden) worden bekomen? Kunnen 2 aaneenliggende lever segments worden bewaard? Kan een adequaat levervolume >20% worden behouden? (future liver remnant = FLR) > 30% bij sterk voorbehandelde ptn > 40% voor cirrotische levers One of the fundamental approaches to treating liver metastases has been the use of surgery. However, the criteria for surgery have changed over time. The first studies of surgery were reported in the 1940s, with most of the work initially done in the 1970s and 1980s. With the initial surgical series, there were strict criteria that determined whether liver metastases were deemed resectable. These included 4 or fewer metastases within 1 lobe of the liver, all metastases being smaller than 5 centimeters, and no evidence of extrahepatic disease. As surgical approaches have evolved, as has clinical experience in this disease, these criteria have changed. Currently, the central criteria are that R0 (ie, negative resection margins) resection can be achieved, that at least 20% of the viable liver will remain after the resection, and that at least 2 contingent liver segments will be preserved. Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:1261-1268.

Chirurgische “trukjes” Cardiaal nazicht zo nodig Stolling moet correct Lage centraal veneuze druk Juist volume inschatten van overblijvend leverparenchym (Evt. leverfunctie met Aminopyrine ademtest) bloedverlies  volumetrie op CT

“future liver remnant” te klein: preop porta-embolisatie Wat als resterend volume te klein? trukje: portatak emboliseren van de zieke kant die eruit moet  geeft hypertrofie van blijvende kant “kinetic growth rate” als indicator voor postoperatieve leverreservecapaciteit

“future liver remnant” te klein: 2-stage hepatectomy

“future liver remnant” te klein: 2-stage hepatectomy

Laatste Nieuwe Trend: ALLPS Procedure Associating Liver Partition with Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS) controversieel! Stap 1: Operatie 1 met resectie letsel in linker lob (segment 2 of 3) + afbinden van de rechter vena porta en splitten van de linker en rechter lever Stap 2: 2 weken na eerste ingreep uitvoeren van 2de ingreep met rechter hemihepatectomie

algemene principes ✗ elke patiënt met M+ van CRC wordt geëvalueerd voor metastase-chirurgie, soms meerdere ingrepen/patiënt soms meerdere organen/patiënt ✗ preoperatieve evaluatie met CT abdomen en MR lever: resecabiliteit? met CT thorax/abdomen en/of PET/CT: extrahepatische M+? peroperatieve evaluatie met laparoscopische echografie lever ✗ veel leverchirurgie kan al laparoscopisch ✗ doel = R0 resectie, voorkeur tumorvrije marge 10mm

algemene principes ✗ quasi altijd perioperatieve chemotherapie voordelen: nadelen: ✗ dus: preop minimum 4 kuren chemotherapie (2 maanden), maar van zodra technisch haalbaar: resectie uitvoeren! ✗ totale duur chemotherapie (preop+postop) = 6 maanden ✗ verschillende keuzes/combinaties mogelijk chemocombinaties +/- biologicals: hoge response rates!! 1. downsizing / conversie naar resecabiliteit 2. inschatten tumorbiologie = patiëntselectie 3. behandeling van micrometastasen 4. betere overleving chemotherapy induced liver injury (steatohepatitis/fibrose)

Bijkomende hulpmiddelen ✗ RFA: radiofrequentie ablatie ✗ cryochirurgie intrahepatische chemotherapie transarteriële chemoembolisatie selectieve intrahepatische radiotherapie stereotactische (externe) radiotherapie

Outcome ✗ gemiddelde overleving voor pt met levermetastasen van coloncarcinoma zonder heelkunde:  2,3 tot 21,3 maanden ✗ gemiddelde overleving na leverchirurgie  5j overleving: 30-40%  10j overleving: 15-20% ✗ potentiële complicaties leverchirurgie - gallekkage - leverabces/subfrenisch abces - bloeding - leverfalen ✗ cryochirurgie intrahepatische chemotherapie transarteriële chemoembolisatie selectieve intrahepatische radiotherapie stereotactische (externe) radiotherapie

TAKE HOME MESSAGES elke patiënt met M+ van coloncarcinoma mag/moet overwogen worden voor metastase-chirurgie leverchirurgie anno 2013 is mogelijk met lage morbiditeit en mortaliteit aanpak = MULTIDISCIPLINAIR