KNGF-richtlijn ‘coronairlijden’ KNGF-richtlijn ‘chronisch hartfalen’ Van mei 2009-sept 2011 hebben we als werkgroep gewerkt aan de update van de richtlijn Hartrevalidatie. Dit heeft geleid tot het verschijnen van een richtlijn coronarialijden en een richtlijn chronisch hartfalen. “Een update en nieuwe richtlijn” Mei 2009- September 2011

Inhoud Inleiding Organisatie Kwaliteit en veiligheid Coronairlijden Chronisch Hartfalen CVRM: leefstijl KNGF-VHVL

Definiëring van Hartrevalidatie ‘het geheel aan activiteiten dat nodig is na een cardiaal incident om de onderliggende oorzaak van de ziekte gunstig te beïnvloeden en er bovendien voor te zorgen dat de patiënt in de best mogelijke fysieke, psychische en sociale conditie verkeert om naar de voor hem/haar normale/optimale plaats in de maatschappij terug te keren en deze te behouden’. KNGF-VHVL

Doelstelling beschrijven van de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg — met betrekking tot doelmatigheid, doeltreffendheid en zorg op maat — voor patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie Invloed te hebben op de aangeboden fysiotherapie en de kwaliteit en uniformiteit van de interventies/behandelingen te verbeteren. De taken en verantwoordelijkheden van de fysiotherapie af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking met andere disciplines te stimuleren. De fysiotherapeut te ondersteunen bij het diagnostisch proces en het gebruik van therapeutische interventies te vergemakkelijken. KNGF-VHVL

Klinische uitgangsvragen Wat is de incidentie en prevalentie in Nederland van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie? Welke risicofactoren en prognostische factoren voor hartaandoeningen zijn bekend en beïnvloedbaar door fysiotherapie? Welke vormen van (fysiotherapeutische) behandeling en preventie zijn zinvol bij welke diagnosegroep? Welke meetinstrumenten zijn geschikt voor de screening en evaluatie van de doelen van fysiotherapeutische interventies? KNGF-VHVL

Auteurs I Retze Achttien, MSc, Centre for Evidence Based Physiotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Maastricht. II Bart Staal, PhD, IQ Healthcare, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen. III Audrey Merry, PhD, Vakgroep Epidemiologie. Universiteit Maastricht, Maastricht. IV Simon van der Voort, Revalidatieafdeling Tergooiziekenhuizen, Locatie Zonnestraal, Hilversum. V Rob Klaver, Reade Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, afdeling Hartrevalidatie, Amsterdam. VI Sandra Schoonewille, Adelante revalidatiecentrum, complexe cardiorevalidatie, Hoensbroek. VII Sandra Verhagen, Drs, St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Paramedische Behandeling & Revalidatie, Nieuwegein. VIII Harold Leeneman, BA, Gelre Ziekenhuizen Zutphen, afdeling Fysiotherapie, Zutphen IX Judith van Beek, Drs, VU Medisch Centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Sectie Fysiotherapie, Amsterdam. X Shanna Bloemen, BA, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Fysiotherapie Centraal, Nijmegen. XI Angelique de Rijk, PhD, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Vakgroep Sociale Geneeskunde. Universiteit Maastricht, Maastricht. XII Hareld Kemps, MD, PhD, Department of Cardiology, Maxima Medical Centre, Veldhoven; Department of Medical Informatics, Academic Medical Center, University of Amsterdam. XIII Hessel Koers, Hart op Koers, Gouda. XIV Tinus Jongert, Drs, Directeur Nederlands Paramedisch Instituut en Lector Innovatieve Beweegstimulering & Sport Haagse Hogeschool en Nederlands Paramedisch Instituut. XV Erik Hendriks, PhD, Centre for Evidence Based Physiotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht. In verkorte versie de werkgroepleden. Verdeling tussen inhouds- en ervaringsdeskundige en/ of wetenschappelijke achtergrond. De werkgroepleden zijn verbonden aan verschillende (wetenschappelijke) organisatie.

Bewijsvorming Wetenschappelijke evidentie. Andere aspecten: klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, het bereiken van een algemene consensus, beschikbaarheid van materiaal en voorzieningen, zorgorganisatie, etc. Geen wetenschappelijk bewijs consensus binnen de werkgroep. KNGF-VHVL

Literatuur Zoveel mogelijk gebaseerd op (systematische) reviews en meta- analyses, aangevuld met recente randomized controlled trails (RCT’s). RCTPEDro-score (interne validiteit) score 5 ≥ uit de 10 Cochrane Library, MEDLINE (pubmed), EMBASE, PEDro database, de CINAHL en relevante (multidisciplinaire) richtlijnen KNGF-VHVL

Interventie* A1 Systematische review (of meta-analyse), met inclusie van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau, met consistente resultaten. A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang. B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek). C Niet-vergelijkend onderzoek. D Meningen van deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep). Niveaus van bewijs Niveau 1 Gesteund door 1 systematisch review van niveau A1 van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. Het is aangetoond dat… Niveau 2 Gesteund door ten minste 1 onderzoek van niveau A2 of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Het is aannemelijk dat… Niveau 3 Gesteund door 1 onderzoek van niveau B of C Er zijn aanwijzingen dat… Niveau 4 Gebaseerd op de mening van de deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep)* De werkgroep is van mening dat… *consensus hierover was een vereiste

Opbouw richtlijn Algemene inleiding en voorwoord Twee praktijkrichtlijnen Twee V&T’s Twee Samenvattingskaarten KNGF-VHVL

Hartrevalidatie in het kort Hartrevalidatie = multidisciplinair Fase I ofwel klinische fase Fase II ofwel revalidatiefase Fase III ofwel postrevalidatiefase ≠ hartrevalidatie Algemeen: Hartrevalidatie is multidisciplinair en gericht op het voorkomen van recidiveren van cardiale incidenten of een verdere progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte. De hartrevalidatie wordt ingedeeld in 3 Fasen. De patiënt wordt opgenomen op de ICU of CCU. In deze fase is relatieve rust geïndiceerd eventueel in geval van pulmonale klachten longfysiotherapie. Daarna wordt de patiënt gemobiliseerd en ontslagen uit het ziekenhuis. Fase II vindt plaats op poliklinische basis in een ziekenhuis of revalidatiecentrum (zie proces). In deze fase krijgt de patiënt de multidisciplinaire revalidatie aangeboden. Na het beëindigen van de revalidatie wordt de patiënt gestimuleerd om een actieve leefstijl voort te zetten al dan niet onder begeleiding. Zelfmanagement is hierbij erg belangrijk. De Hartrevalidatie vindt alleen plaats in het ziekenhuis. Uitzonderingsregel: 1elijn indien reisafstand niet haalbaar! KNGF-VHVL

Indicatiestelling Proces “Indicatiestelling en bepalen zorgaanbod” Behandelend cardioloog Hartrevalidatiecoördinator Screening + Intake interventies verschillende disciplines waaronder fysiotherapie individuele intake  start hartrevalidatieprogramma’s  evalueren. Komt later per praktijkrichtlijn terug! KNGF-VHVL

Screeningsvragen Huidig en gewenst niveau Objectieveren=meetbaar maken KvL- hartpatiënten Maximale of SLET Etc….. KNGF-VHVL

1. Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren? 1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het toekomstig functioneren? 1b. Kan de patiënt een adequate inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen? KNGF-VHVL

2. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren? 2a. Is er een verstoring van het emotioneel functioneren (inclusief angst en/of depressie)? KNGF-VHVL

3. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren? 3a. Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/of gebrek aan sociale steun? 3b. Heeft de patiënt een mantelzorger (levenspartner, familielid, goede vriend(in)) om op terug te vallen? 3c. Zijn er problemen te verwachten met werkhervatting? KNGF-VHVL

4. Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel? 4a. Heeft de patiënt overgewicht/obesitas? 4b. Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk? 4c. Heeft de patiënt diabetes? 4d. Heeft de patiënt een verhoogd cholesterolgehalte? KNGF-VHVL

5. Is er sprake van risicogedrag? 5a. Rookte de patiënt vóór opname in het ziekenhuis? 5b. Voldeed de patiënt vóór opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen? 5c. Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/ afhankelijkheid? 5d. Is er sprake van ongezonde voedingsgewoonten? KNGF-VHVL

Programma’s Informatieprogramma Beweegprogramma Ontspanningsprogramma Begeleiden van gedragsverandering Psychologische programma’s Psycho-educatie Programma voor behandeling psychische symptomen KNGF-VHVL

Complexiteit: Level I Stabiele medische fase Geen psychische en/of cognitieve stoornissen Geen angina pectoris en/of gedocumenteerde ischemie bij geringe inspanning Linker ventrikel ejectiefractie ≥ 40% Geen ernstige hartritmestoornissen tijdens inspanning Geen significant hartkleplijden Geen congenitale hartaandoening Geen ICD Geen ernstige comorbiditeit die van invloed kan zijn op de revalidatie KNGF-VHVL

Level II Psychische en/of cognitieve stoornissen Chronische stabiele angina pectoris of stille ischaemie NYHA klasse III (zie voor uitleg V&T Chronisch Hartfalen) Hartfalen (linker ventrikel ejectiefractie < 40%) Ernstige hartritmestoornissen Significant hartkleplijden Congenitale hartaandoeningen Status na ICD implantatie Status na harttransplantatie Comorbiditeit die het inspanningsvermogen nadelig beïnvloedt KNGF-VHVL

Level III Fysiek nog niet in staat zijn om daadwerkelijk te revalideren (bv verpleegkundige zorg nodig is en/of de fase 1 revalidatie of mobilisatie nog onvoldoende geslaagd is) Andere dan cardiaal gerelateerde beperkingen die een succesvolle gespecialiseerde poliklinische hartrevalidatie in de weg staan Uitgesproken angst voor inspanning of voor herhaling van manifestaties van de hartziekte. Deze patiënten hebben tijdelijk een veilige (ziekenhuisgerelateerde) omgeving nodig. Tijdelijk aan een niet-herstelbevorderende invloed van de eigen leefomgeving onttrokken moeten worden om zelfvertrouwen te herwinnen, met de (fysieke) beperkingen te leren omgaan, bepaald risicogedrag af te leren of een risicofactor zoals extreem overgewicht te verminderen. Zonder succes een specialistisch hartrevalidatieprogramma elders hebben doorlopen Indicatie voor specialistische hartrevalidatie voor wie de reisafstand voor dagbehandeling een onoverkomelijk probleem vormt KNGF-VHVL

Locatie Level I en II hartrevalidatie vindt plaats op poliklinische basis in het ziekenhuis of revalidatiecentrum met een afdeling hartrevalidatie Level III hartrevalidatie vindt plaats vanuit een klinische setting Uitzonderingregel: level I vanuit eerstelijns praktijk locatie KNGF-VHVL

Level I: Kwaliteit en veiligheid De verantwoordelijke cardioloog en andere leden van het hartrevalidatieteam hebben de door de eigen beroepsgroep aanbevolen opleiding en nascholing gevolgd. Alle patiënten die deelnemen aan het beweegprogramma dienen tevoren een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest te hebben ondergaan. De formatie van professionals is in verhouding tot het aantal en de complexiteit van de patiënten. Een ‘procesbeschrijving hartrevalidatie’ vereist. Multidisciplinaire teambesprekingen. Minimaal1 keer per 2 weken. Veiligheidsplan (calamiteitenplan) is aanwezig en wordt regelmatig geactualiseerd. KNGF-VHVL

Alle behandelruimten zijn telefonisch bereikbaar en voorzien van een alarmeringssysteem. Op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd is een AED aanwezig. Het alarmeringssysteem, het calamiteitenplan en het gebruik van de AED zijn bekend onder alle betrokken teamleden. Alle teamleden zijn geschoold in BLS c.q. AED en oefenen minimaal 2 maal per jaar om bekwaamheid in stand te houden. Tijdens het beweegprogramma zijn er minimaal twee BLS geschoolde teamleden aanwezig en is een arts direct oproepbaar. Het centrum waar hartrevalidatie wordt uitgevoerd beschikt over een veiligheidsmanagement systeem, of participeert in het systeem dat in het ziekenhuis of het revalidatiecentrum wordt gebruikt. Er is een schriftelijk verifieerbare samenwerkingsovereenkomst met een hartrevalidatiecentrum level II. KNGF-VHVL

Level II en III Er dient naast een AED ook een “crashcar” beschikbaar te zijn en een reanimatieteam waarvan de leden zijn getraind in ALS* De verhouding tussen leden van het hartrevalidatieteam en patiënten tijdens het beweegprogramma is minimaal 1 op 5 voor complexe patiënten * ALS scholing geldt niet voor Fysiotherapeut KNGF-VHVL

Scholing Aantekening ‘Hartrevalidatie’ Hartfalen geldt een aanvullende aantekening ‘Hartfalen’. BLS/ reanimatie en het gebruik van de AED. Kennis en vaardigheden heeft in gedragsgeoriënteerde principes, motivational interviewing, het bevorderen van zelfmanagement en zelfeffectiviteit van de patiënt, het methodisch voorlichten van de patiënt. KNGF-VHVL

Multidisciplinair team revalidatiecoördinator (bijvoorbeeld een verpleegkundige of nurse practitioner) hartrevalidatiecardioloog, eventueel in combinatie met sportarts of revalidatiearts verpleegkundige diëtist fysiotherapeut maatschappelijk werkende KNGF-VHVL

Consultief gezondheidspsycholoog (lid van hartrevalidatieteam) revalidatiearts (op consultatieve basis) diabetesverpleegkundige (op consultatieve basis) psychiater (op consultatieve basis) KNGF-VHVL

Fysiotherapie Analyseren van de bewegings(on)mogelijkheden van de patiënt, het isoleren van beïnvloedbare factoren en het op basis daarvan opstellen van een behandelplan. De fysiotherapeutische behandeling heeft als doel de patiënt weer optimaal (fysiek) te laten participeren in zijn sociale omgeving en/of werksituatie KNGF-VHVL

KNGF Richtlijn coronairlijden

Diagnosegroepen coronairlijden Patiënten met een ACS, waaronder een AMI en IAP; Patiënten met AP; Patiënten die een (acute of electieve) PCI hebben ondergaan; Patiënten die een CABG of klepoperatie* hebben ondergaan. * klepoperatie is officieel geen vorm van coronairlijden KNGF-VHVL

Risicofactoren Beïnvloedbare factoren Niet beïnvloedbare factoren roken genetische predispositie ongezond voedingspatroon mannelijk geslacht (systolische) hypertensie leeftijd BMI >30 kg/m2 of middelomtrek>102cm bij mannen en >88cm bij vrouwen gestoord lipidenspectrum (hypercholesterolemie en hyperlipidemie) Diabetes Mellitus type II overmatig alcoholgebruik lichamelijke inactiviteit gebrek aan sociale steun en psychische factoren zoals stress, depressie en angst

Prognose Mate/ernst van de hartziekte, Resterende linkerventrikelfunctie, Aanwezigheid van comorbiditeit zoals artrose, COPD, perifeer vaatlijden, obesitas, kanker, DM2 en (i)CVA, Psychische gesteldheid van de patiënt (angst, depressie) en een gebrek aan sociale steun. KNGF-VHVL

Cijfers 1e ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct (n=21.565) vijfjaars overleving van 68% bij mannen en 55 % bij vrouwen. In bijna de helft van de gevallen was het AMI de belangrijkste † Een voorgeschiedenis met HVZ (vóór het optreden van een AMI) 47% hogere kans † in de periode van vijf jaar na AMI. DM hebben een twee- tot vijfmaal hogere † als gevolg van atherosclerose dan patiënten zonder DM KNGF-VHVL

Preventie (secundair/tertiair) Alle maatregelen gericht op gedragsverandering en het modificeren van bovengenoemde risicofactoren, die genomen worden om progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte te voorkomen. KNGF-VHVL

(Acuut) cardiaal event Klinische Fase Preoperatieve fase

Schematisch preoperatieve Fase Screenen op het risico voor het ontwikkelen van PPC ICU operatie nee ja IMT Airway clearance technieken ademhalingoefeningen

Preoperatieve fase Preoperatieve fysiotherapie, bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van PPC, is effectief in het reduceren van: mortaliteit morbiditeit (minder luchtweginfecties) beademingsduur ligduur in het ziekenhuis KNGF-VHVL

Schematisch preoperatieve Fase Screenen op het risico voor het ontwikkelen van PPC

Screenen op risico op het ontwikkelen van PPC Totaalscore van ≤ 1 is het risico laag, bij een score van ≥ 2 is het risico hoog. Parameters Score leeftijd > 70 jaar 1 productief hoesten diabetes mellitus roken COPD: FEV1 < 75%voorspeld of medicatiebehoeftig BMI> 27,0 kg/m2 longfunctie: FEV1 <80%voorspeld en FEV1/FVC < 70%voorspeld 2

Schematisch preoperatieve Fase Screenen op het ontwikkelen ICU operatie nee ja IMT Airway clearance technieken ademhalingoefeningen

Preoperatieve fase Fysiotherapeutische doelen Preoperatieve fysiotherapie Evaluatie Verminderen van het risico op een postoperatief pulmonale complicatie IMT tegen thresholddevice Weerstand: 30% van Pimax, wekelijks opgebouwd als Borgscore*<5 met 5% Frequentie: 7 dagen per week Duur: 20 minuten per sessie, minimaal 2 weken, indien mogelijk 4 weken preoperatief Ademhalingsoefeningen Airway clearance technieken Een toename van de Pimax gemeten middels de Pimax meter (en een toename van de inspiratoire volhoudtijd) Er zijn geen pulmonale problemen vast te stellen (de patiënt kan functioneel sputum ophoesten)

Schematisch klinische fase Relatieve rust Indien noodzakelijk longfysiotherapie operatie CCU ICU Medisch stabiel mobilisatiefase

CAVE!! Angina pectoris Pompfunctiestoornissen Kortademigheid niet in verhouding tot de geleverde inspanning moeheid: abnormale vermoeidheid niet in verhouding tot de geleverde inspanning toename perifeer/centraal oedeem Ritmestoornissen snelle hartfrequentie onevenredig met inspanning onregelmatige hartfrequentie, verandering van bekende aritmieën Abnormale stijging of daling van de bloeddruk Flauwvallen Duizeligheid Vegetatieve reacties (bijvoorbeeld transpiratie, bleekheid)

Schematisch klinische fase Relatieve rust Indien noodzakelijk longfysiotherapie operatie CCU ICU Medisch stabiel eindcriteria mobilisatiefase

Eindcriteria klinische fase Patiënt kan op gewenst ADL-niveau functioneren (zoals lopen, traplopen en zelfverzorging) eventueel met hulp. Doel is het bereiken van matige inspanning ≥ 3-4 MET’s Patiënt heeft (enige) kennis van de hartziekte Patiënt weet hoe hij op adequate wijze moet omgaan met klachten en kan ADL activiteiten opbouwen/uitbreiden. KNGF-VHVL

Schematisch klinische fase Relatieve rust Indien noodzakelijk longfysiotherapie operatie CCU ICU Medisch stabiel eindcriteria Fase II mobilisatiefase

Fase II Screening + intake Medische verwijsgegevens behandelend cardioloog   (medische) diagnose relevante diagnostische gegevens gegevens van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest relevante comorbiditeit voorgeschiedenis cardiaal/ niet cardiaal medicatie (type/dosering) Screening + intake   uitgevoerd door een professional uit het multidisciplinair hartrevalidatieteam veelal de hartrevalidatiecoördinator is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren? is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren? is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren? wat is het cardiovasculair risicoprofiel? is er sprake van risicogedrag? screeningsvragen

Aanvullende intake per discipline Indicatiestelling Interventies   informatieprogramma beweegprogramma* ontspanningsprogramma gedragsmodificatie-programma en leefstijlprogramma psychologisch programma Multidisciplinair hartrevalidatieteam   disciplinehartrevalidatiecoördinator hartrevalidatiecardioloog verpleegkundige diëtist fysiotherapeut maatschappelijk werkende eventueel andere Aanvullende intake per discipline

Fysiotherapeutisch diagnostich proces anamnese onderzoek analyse behandelplan

Anamnese hulpvraag patiënt/ gewenste activiteitenniveau (PSK) inventarisatie activiteitenniveau voor het ontstaan van huidig gezondheidsprobleem inventarisatie gezondheidstoestand qua aard, beloop en prognose inventarisatie status praesens overige gegevens - persoonlijke gegevens (sociaal/omgeving) - motivatie - informatiebehoefte KNGF-VHVL

Onderzoek in kaart brengen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en gezondheidsproblemen die de keuze van bewegingsactiviteiten in het revalidatieprogramma beïnvloeden in kaart brengen van de functionele belastbaarheid (SWT of 6MWT) KNGF-VHVL

Analyse inventarisatie gezondheidstoestand en momentane functionele belastbaarheid fysieke belemmeringen andere (interne of externe) belemmerende factoren toekomstige gewenste situatie zijn de belemmeringen te reduceren? mogelijkheden om het gezondheidsprobleem te reduceren ofwel het verbeteren van functies, activiteiten en participatie KNGF-VHVL

Behandeldoelen Doelen: Leren kennen van de eigen fysieke grenzen Leren omgaan met fysieke beperkingen Optimalisering van het inspanningsvermogen Diagnostisch: evaluatie van veranderingen van het inspanningsvermogen in de tijd en de samenhang van de klachten met objectiveerbare afwijkingen. Overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning Het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl KNGF-VHVL

Therapeutisch proces Informeren/adviseren beweegprogramma ontspanningsprogramma prioriteiten bewegingsactiviteiten trainingsvariabelen Uitvoeren programma’s

Relevante gegevens voor opstellen behandelplan (medische) diagnose door de arts relevant geachte diagnostische en prognostische verwijsgegevens over het fysieke belastbaarheidniveau alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen gericht op fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, (dys)functionele wijze van omgaan met de hartziekte en comorbiditeit indien aanwezig de instellingen van ICD of pacemaker (hartfrequentie range waarbij veilig getraind kan worden) de uitslag van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest het risicoprofiel alle medicatie (vooral diegenen die van invloed zijn op de hartslag, bloeddruk, en oefencapaciteit) de fysiotherapeutische diagnose gegevens betreffende de arbeidssituatie (zodat daar tijdens de hartrevalidatie op ingespeeld kan worden) en prognose mogelijk aanvullende gegevens betreffende familie KNGF-VHVL

Informeren/adviseren Geven van inzicht in de hartziekte en de revalidatie m.b.t. fysiek functioneren Bevordering compliance, actieve leefstijl en werkhervatting Bevordering adequate wijze van omgaan met klachten (inclusief vermindering angst) KNGF-VHVL

Ontspanningsprogramma 2 maal kennismaking Baat? 4-6 keer met een duur van 1 tot 1 ½ uur per sessie Thema’s als respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, handelen ten aanzien van woede, depressie en tijdsdruk   KNGF-VHVL

Beweegprogramma (op maat) wensen/mogelijkheden patiënt mate van belastbaarheid individuele doelen KNGF-VHVL

Contra-indicaties ernstige cardiale ischemie tijdens inspanning (ST daling van ≥ 2mm) sterk ontregelde Diabetes Mellitus* koorts acute systeemziekten een recente longembolie (minder dan 3 maanden geleden) die hemodynamisch zwaar belastend is tromboflebitis ernstige anemie acute pericarditis of myocarditis hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose hartklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100/min). ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie) niet innemen van de voorgeschreven medicatie zoals bètablokkers

Therapeutisch proces beweegprogramma prioriteiten bewegingsactiviteiten trainingsvariabelen Uitvoeren programma’s

Keuze prioriteiten beweegprogramma Oefenen van vaardigheden en activiteiten Trainen van het aerobe (algemene) uithoudingsvermogen Trainen van het lokaal-/krachtuithoudingsvermogen Oefenen van functies/activiteiten met als doel om plezier in bewegen te krijgen Trainen om de risicofactoren te verminderen (hypertensie, DM2, overgewicht/ obesitas, inactiviteit) KNGF-VHVL

Keuze beweegactiviteiten Oefenen van functionele vaardigheden/ activiteiten gericht op adl, werk en/of hobby / veldtraining / sport & spel/ fitness / aerobics / zwemmen / ergometers/ bewegen in water/ ontspanning KNGF-VHVL

Keuze trainingsvariabelen Aerobe training: intensiteit / frequentie / duur / lengte arbeids- en rustintervallen / opbouw training Krachttraining: externe weerstand/snelheid/ aantal herhalingen/ sessies/ herstelpauze KNGF-VHVL

Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest VO2max (voorspelde VO2max), de VO2reserve (verschil tussen VO2max en VO2 in rust) HF (Karvonen) BORG Wattage/MET’s KNGF-VHVL

Aerobe training Aerobe training leidt tot een afname van de algehele en cardiale mortaliteit en morbiditeit, het aantal niet-fatale recidief-hartinfarcten, de risicofactoren en tot een significante toename van het inspanningsvermogen. Opbouwtijd (2 weken) 40-50% van de VO2max Training/bewegen: 50% van de VO2max mogelijk op te bouwen tot 80%, 20-30 minuten per sessie, ≥2-3 keer per week Intervaltraining: 4 keer 4 minuten blokken op 80-90% van de VO2peak met actief herstel van 3 minuten op 40-50% van VO2peak KNGF-VHVL

Overbelastingsymptomen ernstige moeheid of kortademigheid in relatie tot de geleverde inspanning; (onbekende) angina pectoris klachten; verhoogde ademhalingsfrequentie in relatie tot de geleverde inspanning (> 40/min); verlaging van polsdruk (≥10 mm Hg); daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg); toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen.

Veiligheid comorbiditeit DM Retinopathie graad ≥3 bloedglucosewaarden ≤5 en ≥15 mmol/L Longproblematiek SaO2 ≥90% blijven (en niet met meer dan 4% dalen)? KNGF-VHVL

Krachttraining Krachttraining kan worden opgenomen als aanvulling op aerobe training. Krachttraining leidt tot een toename van spierkracht en krachtuithoudingsvermogen dat resulteert in een afname van beperkingen in activiteit en een toename van participatie, met name bij oudere (en fragiele) patiënten (na een hartoperatie). 4-6 RM bepaling 8-10 oefeningen van grote spiergroepen 2-3 keer per week (afhankelijk van de doelen) externe weerstand van 50-80% van 1RM opbouwtijd van 2 weken op 30-40% van 1RM KNGF-VHVL

RM bepaling

Relatieve vs absolute intensiteit

Tussenevaluatie en eindevaluatie Evalueren doelen (programma’s) Zo nodig aanpassen programma. Start Nazorg fase KNGF-VHVL

Fase III; ofwel postrevalidatiefase monitoren leefstijl na 6 en 12 maanden onderhouden lichamelijk actieve leefstijl inactieve leefstijl of niet alle doelen behaald? KNGF Standaard Beweeginterventie Coronaire Hartziekte KNGF-VHVL

Chronisch Hartfalen ‘Een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart’. Hartfalen is een systemische aandoening waarbij op zowel perifeer als centraal niveau veranderingen optreden die op korte termijn functioneel zijn (compensatiemechanisme), maar op langere termijn schadelijk gevolgen hebben en leiden tot een verminderd inspanningsvermogen. KNGF-VHVL

Oorzaken meest voorkomende oorzaken minder vaak voorkomende oorzaken hypertensie en coronarialijden minder vaak voorkomende oorzaken hartkleplijden ritme- of geleidingsstoornissen virale infecties cardiomyopathie KNGF-VHVL

Fysieke training Inspanningsvermogen Kwaliteit van leven Onderliggende mechanismen spierdoorbloeding spiermetabolisme ademefficiëntie neurohormonale regulatie pompfunctie van het hart KNGF-VHVL

Doelgroep NYHA Inspanningsbeperking VO2max MET’s Watt’s Klasse I Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten. > 20 ml/kg/min > 6 MET > 100 W Klasse II Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit. 15-20 ml/kg/min 4-6 MET 60-100 W Klasse III Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten. 10-15 ml/kg/min 3-4 MET 30-60 W Klasse IV Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig. < 10 ml/kg/min < 3 MET < 30 W

Prognostische factoren Resterende functie van de linkerventrikel NYHA klasse (Maximale) inspanningsvermogen Comorbiditeit Mogelijkheid tot aanpassen op psychosociaal vlak Angst en depressie Prognose: De gemiddelde 5-jaars overleving is ongeveer 45%!! KNGF-VHVL

Preventie Lichamelijke activiteit Medicatie Stoppen met roken Alcoholgebruik Voedingspatroon Risicogedrag/leefstijl KNGF-VHVL

FASE II Screeningsproces, intake en aanvullende intake per discipline komt overeen met coronairlijden Beweegprogramma = trainingsprogramma Niet alle patiënten kunnen inspanningsvermogen verbeteren!!! Fysiotherapeutisch onderzoek komt overéén met coronairlijden in onderzoek wordt gekozen voor SWT KNGF-VHVL

Doelen FT bij Hartfalen Specifieke doelen   Algemene doelen I. Het optimaliseren van het inspanningsvermogen. 1.Leren kennen van de eigen fysieke grenzen. II. Het afstemmen van de belasting in relatie tot de belastbaarheid. 2.Leren omgaan met fysieke beperkingen. III.Het verminderen van kortademigheid, vermoeidheid en inactiviteit. 3.Overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning. 4. Het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl. KNGF-VHVL

Therapeutisch proces Informeren/adviseren trainingsprogramma ontspanningsprogramma prioriteiten bewegingsactiviteiten trainingsvariabelen Uitvoeren programma’s

Relevante gegevens (Medische) diagnose Door de arts relevant geachte diagnostische en prognostische verwijsgegevens over het fysieke belastbaarheidniveau Alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen gericht op fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, (dys)functionele wijze van omgaan met de hartziekte, het risico op decompensatie en aanwezige comorbiditeit De uitslag op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse Indien aanwezig de instellingen van ICD of pacemaker (hartfrequentie range waarbij veilig getraind kan worden) Alle medicatie (vooral diegenen die van invloed zijn op de hartslag, bloeddruk, en oefencapaciteit) De fysiotherapeutische diagnose Gegevens betreffende werkhervatting en prognose (voornamelijk bij jongere patiënten) Eventueel gegevens betreffende familie KNGF-VHVL

Informeren/adviseren geven van inzicht in de aandoening en de revalidatie m.b.t. fysiek functioneren voorlichting ten aanzien van leefstijl herkennen van tekenen van verslechtering (decompensatie) van hartfalen bevordering compliance, actieve leefstijl en werkhervatting bevordering adequate wijze van omgaan met klachten en inspanning tijdens het dagelijks leven (mate van dyspnoe en vermoeidheid). KNGF-VHVL

Voorbeelden van verslechtering toenemende (onverwachte) kortademigheid (bed hoger zetten of extra kussen gebruiken) toename of beginnende angina pectoris onverwachte toename in gewicht (meer dan 2 kg binnen 2-3 dagen) of zichtbaar vasthouden van vocht, bijvoorbeeld de broekriem moet een gaatje verder, de schoenen zitten strakker (eventueel ook diureticadosis aanpassen door patiënt zelf) toenemende vermoeidheid (bij bekende ADL activiteiten zoals traplopen) aanhoudende of terugkerende duizeligheid en collaberen KNGF-VHVL

Vervolg agitatie of cognitieve veranderingen, verwardheid hartkloppingen slaapproblemen als gevolg van nachtelijke benauwdheid plotselinge, onverklaarbare problemen met mobiliteit buikpijn, vol gevoel hebben, verlies van eetlust vaker moeten plassen, op de dag minder dan ‘s nachts. Dit is een symptoom van het vasthouden van vocht KNGF-VHVL

Trainingsprogramma

Monitoren individuele respons en tolerantie van de trainingsbelasting, klinische stabiliteit en het bewaken van de juiste intensiteit bloeddruk vermoeidheid (Borgschaal 6-20) hartfrequentie (en hartritme) ECG (op indicatie) KNGF-VHVL

In- en exclusiecriteria voor training Inclusiecriteria Exclusiecriteria verwijzing van cardioloog; progressieve toename van klachten ten gevolge van hartfalen; hemodynamisch stabiel voor meer dan 3 weken; ernstige ischemie van de hartspier bij inspanning; NYHA II en III; kortademig tijdens praten; optimaal medicamenteus ingesteld. ademhalingsfrequentie van meer dan 30 per minuut; hartslagfrequentie in rust van meer dan 110 slagen per minuut; VO2max van minder dan 10 ml/kg per minuut; ventriculaire tachycardieën tijdens toenemende inspanning; sterk ontregelde Diabetes Mellitus*; koorts; acute systeemziekten; een recente longembolie (minder dan 3 maanden geleden) die hemodynamisch zwaar belastend is; tromboflebitis; acute pericarditis of myocarditis; hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose; hartklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie; hartinfarct in de 3 weken voorafgaand aan de training; boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100/min); ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie); gewichtstoename van meer dan 2 kilo binnen enkele dagen, al of niet met toename van kortademigheid in rust.

Stoppen met training lage polsdruk (< 10 mmHg); daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg); toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen; optreden van (onbekende) angina pectoris*; de patiënt vertoont vegetatieve verschijnselen als duizeligheid of misselijkheid. verhoogde ademhalingsfrequentie in relatie tot de geleverde inspanning; ernstige vermoeidheid of kortademigheid in relatie tot de geleverde inspanning; KNGF-VHVL

Veiligheid comorbiditeit DM Retinopathie graad ≥3 bloedglucosewaarden ≤5 en ≥15 mmol/L Longproblematiek SaO2 ≥90% blijven (en niet met meer dan 4% dalen)? KNGF-VHVL

Therapeutisch proces trainingsprogramma prioriteiten bewegingsactiviteiten trainingsvariabelen Uitvoeren programma’s

Patiëntgericht trainingsprogramma specifieke klachten in activiteiten (PSK) mogelijkheden van de patiënt de mate van belastbaarheid van de patiënt de individuele doelen Keuze maken: prioriteiten in het trainingsprogramma; het soort/type activiteiten; de trainingsvariabelen. KNGF-VHVL

Aerobe (interval) training Aerobe (interval) training geeft verbetering van het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven bij patiënten met chronisch hartfalen (NYHA klasse II- III). Onderliggende mechanismen zijn een verbeterde spierdoorbloeding, spiermetabolisme, ademefficiëntie, neurohormonale regulatie en pompfunctie van het hart. KNGF-VHVL

Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest VO2max (voorspelde VO2max), de VO2reserve (verschil tussen VO2max en VO2 in rust)  er heeft een gasanalyse plaatsgevonden HF (karfonen) BORG Wattage/MET’s KNGF-VHVL

Globale opbouw van de aerobe training 2 weken op 40-50% van VO2max 50% naar 80% van de VO2max of VO2reserve 4 keer 4 minuten op 80-90% van de VO2peak met actief herstel van 3 minuten op 40-50% van VO2peak Uitleg EBD interval. KNGF-VHVL

Belastbaarheid? 10,5 -17,5 ml/kg/min (3 tot 5 MET’s/40 tot 80 Watt)  1 à 2 trainingssessies per dag 15 min. (accent ligt op aerobe intervaltraining) 17,5ml/kg/min (≥5 MET’s/≥80 Watt), 2-3 trainingssessies pw, gedurende 20-30 minuten per duurtrainingssessie KNGF-VHVL

Krachttraining Training van het krachtuithoudingsvermogen kan worden overwogen als voorbereiding op of als aanvulling op aerobe (interval) training bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen. In het bijzonder profiteren patiënten die krachtsgerelateerde inspanningsbeperkingen ondervinden in ADL en sociale participatie. Uitleg klinisch perspectief: afname perifere afterload. Niet duidelijk benoemd in literatuur. KNGF-VHVL

RM bepaling Belastingspercentage (% RM) Aantal herhalingen 100 1 95 2 - 3 90 3 – 4 85 4 – 6 80 6 – 9 75 7 – 11 70 9 – 15 65 12 – 18 60 16 – 22 55 20 – 25 50 24 – 28 45 30 – 36 40 34 – 40 KNGF-VHVL

Globale opbouw krachttraining 10RM bepaling “pre-training” van 2 weken, 2-3 series van 10 herhalingen tegen een lage weerstand (< 30% van het herhalingsmaximum (1RM)). Training: externe weerstand gradueel: 40% naar 65% 1RM Training van de grote spiergroepen frequentie van 2-3 keer per week 2-3 series 10-15 herhalingen KNGF-VHVL

Inspiratoire ademhalingmusculatuur IMT kan opgenomen worden als onderdeel van het trainingsprogramma als aanvulling op aerobe (interval) training. IMT resulteert in een verbetering van de Pimax en dyspnoe sensatie bij hartfalenpatiënten (NYHA klasse II-III) met een maximum inspiratory pressure (Pimax) <70%voorspeld of ventilatoire inspanningsbeperking (blijkend uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse). KNGF-VHVL

Trainingsvariabelen weerstand van 20-40% van Pimax 30 min/dag of 2x15 min/dag 3-4 dagen per week 8-12 weken KNGF-VHVL

Ontspanningsprogramma Het aanbieden van een ontspanningsprogramma als aanvulling op een trainingsprogramma kan worden overwogen. Een ontspanningsprogramma kan leiden tot mentale rust (stiller en leger in het hoofd), een betere controle over de ademhaling (rustiger ademen), een afname van dyspnoe sensatie en tot een betere kwaliteit van leven (en vermindering van stress). KNGF-VHVL

Inhoudelijk Tweemaal kennismaking Baat? 6-8 keer met een duur van 1 tot 1 ½ uur per sessie. Thema’s: rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, handelen ten aanzien van woede, angst, depressie en tijdsdruk. Tijdens bewegen (actief ontspannen) of in rust (passief ontspannen), enerzijds als onderdeel van warming-up en cooling-down, anderzijds als apart ontspanningsprogramma. KNGF-VHVL

Eincriteria De patiënt heeft de doelen bereikt. Zie aanbeveling fase III. De patiënt heeft de doelen gedeeltelijk bereikt, maar de inschatting is dat hij/zij om de doelen te bereiken de training elders onder supervisie kan voortzetten. Zie aanbeveling fase III. De patiënt heeft de doelen niet bereikt en de inschatting is dat hij/zij het maximaal mogelijke heeft bereikt. Zie aanbeveling fase III. KNGF-VHVL

Nazorgfase; ofwel Fase III Overleg met multidisciplinair hartrevalidatieteam en start nazorgfase (Fase III). Monitoren leefstijl na 6 en 12 maanden Onderhoudtraining ≥60% VO2max Eerstelijns fysiotherapie/ Hart&Vaatgroep Onderhoudtraining <60% VO2max Zelfstandig KNGF-VHVL

CVRM met behulp van COACH-methode Huisarts(ondersteuner) Fysiotherapeut Coach Methode (individueel FysioFitness (optioneel) Groepzittingen - Plezier in bewegen ontdekken - Grenzen leren kennen - Manieren leren kennen om beweegniveau te vergroten - Veilig voelen - Beweegmogelijkheden in de regio leren kennen Sociale interactie en groepsdynamiek bevorderen. Dietiek 1 maal algemene voorlichting e-counseling E-monitoring Stivoro Aanbieden interventie stoppen met roken Doel; Low cost, met looptijd van een jaar, meerdere disciplines betrekken. Met het oog op de toekomst.

KNGF-VHVL