Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts Pijn Begrijpen Ardennencursus 2013 Peter Muitjens Revalidatiearts

Inhoud Introductie Chronische pijn en revalidatie Casus 1 CRPS Casus 2 lage rugpijn Casus 3 transculturele aspecten Casus 4 jongeren met pijn Casus 5 aangezichtspijn

Introductie Peter Muitjens p.muitjens@adelante-zorggroep.nl Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante) Werk: VieCuri MC Venlo 2000-2009 Adelante Hoensbroek 2009 – Aandachtgebieden: Arbeidsrevalidatie Polikliniek Pijnteam

Definitie van pijn “Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke ervaring.” IASP, 1986 4

Traditionele ziektemodel 5

Biomedisch perspectief, kabelmodel PIJN Pathologie Hinder 6

Biomedisch perspectief: kabelmodel DUALISME SOMATISCH PSYCHISCH 7

Nadelen traditionele ziektemodel Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller van klachten en dagelijkse hinder Positieve bevindingen ook bij a-symptomatische gevallen Biedt geen verklaring voor de grote groep van patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v. rugpijn 8

Pijn als emotie De drie koppen van Cerberus Fysiologie Cognities Gedrag

Behandeling chronische pijn revalidatiegeneeskunde Wat is chronische pijn? Pijn > 12 weken bio-psycho-sociaal Discrepantie letsel en gevolgen

Sensitisatie Pijn in het brein Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de aandoening geworden Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende systemen als verklaringsmodel voor de klacht Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt Bijvoorbeeld bij pijn: Inbraakalarm Fantoompijn 11

Cognities PIJN Fysiologie Gedrag Pijn als emotie Cognities PIJN Fysiologie Gedrag 12

Pijnmodel van Loeser

Ontstaan chronische pijn

? Wat zijn jullie cognities bij dit plaatje? In dit land is het een eer om in deze stoet mee te mogen lopen. Pijn speelt daarin blijkbaar geen rol meer. inleidende theorieën 15

Mechanisme: klassieke (respondente) conditionering staan(UCS) pijn koken, cues ... (CS)

Mechanisme: Operante Conditionering Pathologie PIJNGEDRAG Consequenties 17

De ernst van PIJN wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle 18

Behandeling chronische pijn Aangrijpingspunten biopsychosociaal Medisch Oefentherapie Graded activity (opbouw belastbaarheid) Graded exposure (bewegingsangst) Ontspannen Belasting – belastbaarheid / ergonomie Psychosociaal Gedragstherapie Ondersteuning Systeem

Bepalen van basislijn sessies... Basislijn Stapsgewijze opbouw 20

Cognitieve behandeling, leren van nieuwe denkgewoonten Psycho-educatie Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck) Stress-management Pijn-coping strategiëen Aandachtsafleiding Hypnose Problem solving 21

Opbouwfase Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren Positieve bekrachtiging Shaping Extinctie van pijngedrag 22

Bekrachtiging Positieve bekrachtiging Negatieve bekrachtiging Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag 23

Extinctie van pijngedrag Doorgaan met oefenen Verwijzen naar eerdere afspraken Niet in discussie gaan Geen ongevraagd advies geven Na herhaald niet halen van afspraken reden inschatten Opbouw aanpassen of behandeling stoppen 24

Generalisatiefase Variëren in activiteiten Variëren in situaties Bekrachtiging vanuit eigen omgeving Zelfbekrachtiging 25

Pijnrevalidatie Doel behandeling: Behandelvormen zijn divers: Weer functioneren ondanks de pijn Behandelvormen zijn divers: Arbeidsrevalidatie Poliklinisch klinisch

Casus 1 Indicatie hemiprothese: Meestal mediale arthosis Eenvoudiger Minder complicaties Beter behoud structuren (bot, banden) Revalidatie sneller Revisie operatie gemakkelijker

CRPS diagnose Diagnose: criteria van Veldman Vier van de volgende verschijnselen: onverklaarde diffuse pijn verschil in huidskleur diffuus oedeem verschil in huidtemperatuur actieve bewegingsbeperking Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel

CRPS type 1 Complex regionaal pijn syndroom Oorzaak: Type 1 SRD, PTD, Südeck, … Type 2 causalgie, zenuwletsel Oorzaak: Perifeer afferent Perifeer efferent vasomotorisch Neuro-inflammatoir Inflammatoir Weefselhypoxie Genetische predispositie HLA, vrouwen, blanken

CRPS 1 Behandeling 1 Lichamelijke Behandelingen Medicijnen Ontstekingremmers (kortdurend) Neuropathische pijnmedicatie Capsaïcine crème Vit C 50 dagen 500 mg DMSO 3 maanden 100 cm2 Andere Behandelingen Fysiotherapie TENS Interventionele pijnbehandeling ganglion stellatum blokkade (arm) lumbale sympathicus blokkade (been) ruggenmergstimulatie

CRPS 1 Behandeling 2 Niet-lichamelijke Behandelingen Psychologische Begeleiding Depressie Behandeling Cognitief-Gedragsmatige Behandeling Nieuw!! Macedonische methode / PEPT Pain Exposure in Physical Therapy Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS gerelateerde medicatie Fysiotherapie

CRPS tips Zorg voor goede nachtrust In acute stadium Vitamine C Centraal werkende (neuropathische) medicatie In acute stadium Vitamine C 500 mg / dag 50 dagen DMSO creme 50% 5 dd 3 maanden Acetylcysteine ?

Casus 2 Rugklachten Beleid bij acute rugklachten Yellow flags Let op red flags Conservatief !! Rust roest Normale activiteiten zsm hervatten Indien na 6 weken geen verbetering: Yellow flags

red flags Fysieke alarmsymptomen Neurologische uitval Nachtelijke pijn Koorts Trauma Maligniteit in VG Etc.

Yellow flags Risicofactoren chroniciteit Veel mislukte behandelingen Functionele beperkingen Isolement Conflicten Gestoorde pijncognities Angst, depressie, machteloosheid

HNP operaties

HNP operaties 2 evidente indicaties Opereren vs conservatief Cauda equina syndroom Ernstige paresen Opereren vs conservatief Geen verschil in outcome 75% herstel binnen 3 mnd Snellere verbetering van pijn bij operatie 4 wk tov 12 wk

TENS Bij 50% effectief VAS score daling van > 2 punten Instellingen niet van belang Amplitude, frequentie Proefschrift Albere Köke

Poorttheorie Melzack en Wall, 1965 HIGHER CONTROL PROCESSES EMOTIONAL PROCESSING GATE CONTROL SYSTEM SENSORY PROCESSING MOTOR RESPONSES

3 Pijn bij migranten Uitval revalidatie 2 maal zo hoog Revalidatie vraagt veel eigen inbreng Mantelzorg is hoog en kan anti revaliderend zijn Taal barrière, opleidingsniveau Grotere focus op fysieke klachten

Casus 4 jongeren met pijn 85% meisjes Meestal rond 16e jaar Invloed van ouders / systeem Druk ouders tot prestaties Sport School … “Ziektewinst” Ontsnapping aan beklemmende situaties

Casus 4 Jongeren met pijn Behandeling Multidisciplinaire benadering Biopsychosociaal model Vaak klinisch om systeeminvloeden te reguleren Systeem bij behandeling betrekken

Casus 5 Aangezichtpijn Vanuit mijn vakgebied geen specifieke kennis.