Leonieke Groot, spoedeisende hulparts i.o. Fascia Iliaca Compartiment Blok versus systemische opiaten bij proximale femurfracturen Leonieke Groot, spoedeisende hulparts i.o.

Inhoud Achtergrond Verschil n. Femoralisblok Wat is FICB, techniek FICB vs opiaten systemisch Resultaten Conclusie FICB met echo..?

Achtergrond

Achtergrond Hoge incidentie Traditioneel systemische opiaten Hoge kans op bijwerkingen Onbehandeld geeft risico op delier Etc… Waarom geen regionaal blok? Marcantonio et al. Reducing delerium after hip fracture: a RCT. J Am Geriatr Soc 49:516-522, 2001 Morrison et al. Relationship between pain and opioid analgetics on the development of delerium following hip fracture. J Gerontol Med Sci 2003, Vol 58, No1, 76-81

FICB vs. femoralis blok Veiliger uit te voeren: insteekopening van FICB lateraal van de neurovasculaire structuren Geen zenuwstimulator nodig Op basis van anatomische landmarks Grotere hoeveelheden lokaal anestheticum -> Lagere concentratie -> met name sensorische/pijn blokkade Bij goede techniek in 100% van de gevallen wordt de n.femoralis bereikt, wisselende resultaten n.obturatorius

Saggitale vlak

PICO Geeft een Fascia Iliaca Compartiment Blok (I) betere pijnbestrijding in de pre operatieve fase (O) dan systemische opiaten (C) bij patiënten met een heup- /femurfractuur (P)? Welke behandeling geeft de minste bijwerkingen / kans op complicaties?

Zoek strategie, Pubmed (("Femoral Fractures"[Mesh]) OR (fractured and neck and femur) OR (femur and fracture) OR (fractured neck of femur) OR hip OR hips OR femur OR (hip fracture) OR (hip injury) OR (femur neck fracture) OR (femur fracture)) AND ((fascia iliaca block) OR (fascia iliaca compartment block) OR (fascia and iliac and block) OR (fascia and iliac and compartment)) AND (("Analgesics, Opioid"[Mesh]) OR morphine OR fentanyl OR sufentanil OR opioids OR opioid OR sufentanil OR alfentanyl) Negen artikelen -> vijf relevant -> kwalitatief drie goed BestBET’s twee relevant voor FICB echter geen antwoord op mijn vraag

Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip Foss N.B. et al. Anaesthesiology 2007 Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients; a randomized, placebo-controlled trial. P: heupfractuur, gemiddelde leeftijd 80 jaar I: FICB (mepivacaine) en placebo i.m. bij 24ptn C: FICB placebo en morfine i.m. bij 24ptn O: Verbal Rating Scale. Morfine consumptie. Misselijkheid, sedatie, complicaties. Dubbelblinde RCT bij patienten met een heup# waarbij een FICB met een anestheticum (amidetype) of i.m. morfine FICB door 9 aios anesthesie on call . Verbal rating scale op t=30 60 180min, 0-10, pijn in rust en bij 15 graden leg lift. Overall pain relief 0-4 schaal en maximal pain relief 0-10 schaal. Misselijkheid en sedatie op 0-3 punten schaal. Sensibiliteit door koude perceptie (anterior en lateraal). sensibiliteit, Time to perform

Resultaten Foss et al: Morfineconsumptie lager In FICB groep minder sedatie t = 180 (p=0,05) Misselijkheid gelijk (3 : 3) Geen complicaties Morfine consumptie lager 0 : 6mg (p<0,01) Bij elevatie in FICB VRS 9 / 8 / 6,5 / 5,5 en in morfinegroep VRS 9 / 8 / 8 / 8 (p=1 / p=0,34 / p=0,05 / p=0.01) Maximal pain relief in rust en bij passieve elevatie was significant beter in de FICB groep MPR:2 at rest 0-10 in FICB (IQR 0-4) MPR:0 in morfine (IQR 0-2) p<0,01. MPR:3 on movement in FICB (IQR 1-4) MPR:0 in morfine (IQR 0-2) p=0,02 Andere studies 81-96% slagingskans echter geen dubbelblinde gerandomiseerde studies. 67% compleet block in FICB

Discussie Foss et al: Morfine consumptie 6mg Gouden standaard i.v. Geen gevalideerde scores: - VRS-score - Misselijkheid Totale morfine consumptie 6mg in MG; bij 60kg en 0,1mg/kg is dit 6mg.. Iedere groep 3 ptn met opiaten giften extra: 1,2,4 in FICB, 1,1,2 in MG. Zij gebruikten altijd al morfine i.m. en plasma piek is na 30min. Misselijkheid en sedatie op 0-3 punten schaal. Op t=0 VRS:5 in rust in FICB; VRS:2 in morfinegroep. Bij t=30, 60, 180min. niet significant verschillend (alleen dus op t=0..!) Level of Evidence 1B

P: femur(schacht)fractuur, 15mnd-18jaar oud Wathen J.E. et al. Annals of Emergency Medicine, 2007. A randomized controlled trial comparing a FICB to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. P: femur(schacht)fractuur, 15mnd-18jaar oud I: FICB (ropivacaine) bij 26ptn C: morfine i.v. bij 29 ptn O: kinder pijnscore. Duur pijnstilling. Escape medicatie. Bijwerkingen complicaties tevredenheid Reden v studie: geen studies uitgevoerd bij kinderen, met name handig bij multi trauma -> sec. survey. FICB door SEH-artsen (io), of anesthesisten (io) waarbij de hoofdonderzoeker het van een anesthesist heeft geleerd Deze mensen mochten ook additionele medicatie geven waar nodig (wanneer..?)

Resultaten Wathen et al: Gemiddelde duur van pijnstilling was langer (313min. vs. 60min). Meer escape analgetica in morfinegroep (11:38) meer bijwerkingen. Tevredenheid beter in FICB Geen complicaties. FICB: lagere pijn scores op vrijwel alle gemeten tijdstippen (gemiddeld verschil van 15%) Een verschil van 15% tussen de pijnscores FICB en morfine iv werd als klinisch relevant gezien, op t=30 Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale en Face Legs Activity Cry (gedrag) and Consolability of Faces Pain Scale t=5, 10, 15, 30, 1u, 2u, 3-4-5-6u Zij keken dus niet naar p-waarden maar berekenden het verschil in pijnscore, en verschil vanaf baseline. CI:95% Verschillende analgetica: morfine, fentanyl, pethidine, ketolorac (NSAID). Bijwerkingen: sat<90% bij 6:1 verlaagd bewustzijn 1:0 braken 4:0 Tevredenheid op 7-scale: arts vaker 6-7 in FICB:77% tegen 7,7% en bij vpk 76% tegen 41% ouders:65% vs 46% patient 39% vs 21%

Discussie Wathen et al: Niet geblindeerd Leeftijd Reeds ontvangen medicatie voor het blok geen exclusie; onduidelijk welke hoeveel en wanneer Niet gekeken naar motorische / sensibele dysfunctie na blok Niet duidelijk bij welke pijnscore escape medicatie Niet geblindeerd, bewust, omdat ze niet zo goed wisten hoe ze dit moesten doen bij kinderen.. Dit zou de gedragsscores wel beïnvloedt kunnen hebben, echter niet de zelf gerapporteerde scores Reeds ontvangen pijnstilling voordat ze geincludeerd werden waren geen reden voor exclusie (bijna allemaal) Patient selectie dmv beschikbaarheid van een arts / onderzoeker die een FICB kan geven Gepowered om een verschil in pijnscore aan te tonen, underpowered om effectiviteit /veiligheid blok aan te tonen Level of Evidence 2A

P: positionering op OK ivm heupfractuur, 75 jaar Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2009 Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: FICB P: positionering op OK ivm heupfractuur, 75 jaar I: FICB (ropivacaine) bij 20 ptn C: alfentanyl iv bij 20ptn O: VAS. Escape medicatie, tijd tot verzoek. Tevredenheid, kwaliteit. Complicaties. Reden van studie was pijnlijke positionering voor spinale anesthesie. FICB door ervaren anesthesiast, Yun. FICB met 30ml ropivacaine 3,75mg/ml (112,5mg). VAS op t=0, t=20min bij FICB en VAS op t=0, t=2min en bij positionering bij IVA. Verder t=2u 4u, 6u, 12u, 24u. Sensibiliteit op t=5, 10, 20min. (lateraal, (mediaal) en anterior). Tevredenheid in ja/nee. Kwaliteit positionering 0-1-2-3 Spinaal blok met bupivacaine 12-13mg (je geeft altijd 1/0 van wat je perineuraal zou geven) na 20min en geslaagd blok Sensibiliteit; compleet / partieel blok / falen.

Resultaten Yun et al: Alfentanyl escape bij 30,7% in IVA groep tegen 0% Tijd tot verzoek was korter in IVA groep 4,5h / 8,6h Pethidine post OK vaker in IVA, niet significant FICB na 20min. significant lagere pijnscores dan op t=0 (VAS:2,0 vs. VAS:6,6) Tijdens positioneren en 6u post-ok lagere VAS in FICBgroep FICB IVA Geen enkele patiënt had escape medicatie nodig tijdens positionering in FICB Baseline VAS 6,6 6,6 p=1 13/20ptn in IVA had VAS>4 tijdens positionering, 4/13 wilden additioneel 100pg Na 2min in IVA 2,1 p>0,001 Tijd tot verzoek was korter in IVA groep 4,5h / 8,6h (p<0,001) Na 20min in FICB 2,0 p<0,001 Post operatief demerol: pethidine niet significant verschillend Positionering 2,1 4,0 p<0,001 IVA/FICB: 48(62)/20(25) 6u postOK; 72(69)/41(48) 24u post ok 6u post OK 2,9 3,6 p<0,001 24u post OK 2,5 3,0

Vervolg resultaten Tevredenheid pt beter in FICB Kwaliteit van positioneren voor OK is beter Hypoventilatie of sat.<88% bij 20% in IVA groep Alle patiënten in IVA milde duizeligheid. Geen complicaties FICB Pijnscores tijdens positionering waren lager in de subgroep met complete sensibele blokkade (p=0.034, 0.046) Tevredenheid pt FICB: 19 tevreden, 1 ontevreden tegen 12/8 (p=0,0046) Kwaliteit van positioneren op OK FICB:2 tegen IVA:1 (p,0,001) schaal 0/1/2/3 Hypoventilatie of sat.<88% bij 20% in IVA groep; bij degenen die additioneel alfentanyl hebben gehad Sensibiliteit : 40% compleet, 60% partieel

Discussie Yun et al: Niet duidelijk wie VAS afneemt Pijnscores niet geblindeerd (effect alfentanyl) Niet dubbelblind. Met name peri operatief gekeken, niet op de SEH Bij de 60% met incompleet block had wel iedereen een VAS score onder de 5 en niemand wilde additionele medicatie VAS gedaan op OK door anesthesist die het spinaal ook heeft gegeven. Dit was een andere anesthesist dan Yun. Exclusie ptn met blokfalen echter geen blokfalen..? Level of Evidence 2A

Level of recommendation B Conclusie Bij patiënten met een heupfractuur op de spoedeisende hulp lijkt een FICB een veilige en effectieve manier van pijnstilling Het geeft een reductie van de behoefte aan systemische opiaten en hun bijwerkingen, waardoor een lagere morbiditeit met name bij oudere, fragiele patiënten. Level of recommendation B

Commentaar op deze CAT Kleine aantallen patiënten, niet allen (dubbel) geblindeerd Nooit pure RCT effect FICB t.o.v. alleen placebo Concept voor pilot ligt klaar, waarna redelijkerwijs RCT Idealiter met echo i.v.m. hoger slagingspercentage Desondanks lijkt het FICB veilig en effectief. Ondanks positieve onderzoeken weinig uitgevoerd op SEH Relatief makkelijk uit te voeren blok, echter scholing nodig Binnenkort pilot studie van start in OLVG, bij goede resultaten RCT: doelstelling: toepasbaarheid en effectiviteit van FICB, gegeven door SEH-arts (i.o)

RCT bij 80 obese pt met unilaterale heup- of knievervanging Dolan J. et al. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008. Ultrasound guided FICB: a comparison with the loss of resistance technique RCT bij 80 obese pt met unilaterale heup- of knievervanging Sensibiliteitsverlies bovenbeen d.m.v. LOR techniek (ijs): ventrale zijde: 85%, mediale zijde: 60%, laterale zijde: 77% Met echo: 92% (p.481) vs. 90% (p.001) vs. 90% (p.112) Compleet verlies van sensibiliteit zowel ventrale, mediale als laterale aspect bovenbeen: LOR: 47% vs. echo 82% (p.001)

Bedankt voor uw aandacht!

Literatuur CAT Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al. Fascia Iliaca compartment blockade for acute pain control in hip fracture patients; a randomized, placebo-controlled trial. Anaesthesiology 2007;106:773-8. Wathen JE, Gao D, Merritt G, Georgopoulos G, Battan FK. A randomized controlled trial comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. Annals if Emergency Medicine, Volume 50, no.2:August 2007. Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al. Analgesia before a spinal block for femoral neck fracture: fascia iliaca compartment block. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1282-1287. Volgens de Evidence Based Richtlijnen wordt dit onderzoek geclassificeerd als een 1B 1 Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2 Degene die patiënten in het onderzoek insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? 3 Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4 Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? 5 Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 6 Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? 7 Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? 8 Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? 9 Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld? 10 Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar? 11 Kan het gevonden resultaat worden toegepast op de Nederlandse situatie? 12 Op welk(e) echelon(s) kan het resultaat worden toegepast?

Andere indicaties voor FICB Analgesie voor bovenbeens amputatie of knie chirurgie (de laatste in combinatie met nervus ischiadicus block) Analgesie voor pijn t.g.v. tourniquet tijdens chirurgie waarbij patient wakker is, brandwonden op de SEH, grote laceraties Andere pijnlijke procedures waarbij n.femoralis de belangrijkste rol speelt

Fascia Iliaca Compartiment Blok Dalens et al. Comparison of the FICB with the 3-in-1 block in children. Anesth Analg 1989;69:705-13 (France) Studie gedaan om te kijken waarom 3-in-1 blok (Winnie et al) in veel gevallen teleurstellend resultaat geeft Anatomisch gezien logisch om onder de fascia iliaca een depot met lokaal anestheticum te deponeren -> n.femoralis, lateral cutaneous nerve, obturator nerve, genitofemoralis Prospectieve RCT bij 120 kinderen van 0,7-17 jaar met femurfracturen, wonden, abcessen, femurbiopt, tourniquet, etc. Interventie: FICB bij 60 kids, door ervaren anesthesioloog (1% lidocaine met 0,5% bupivacaine en 1:200,000 epinefrine) Comparison: 3-in-1 blok bij 60 kinderen, dezelfde anesthesist Outcome: adequate analgesie, sensibiliteit: skin pinching of reactie tijdens de OK, motorisch (bewegen), contrast (controle) -> alle patienten hadden een femoralisblok, 13% ook obturatorius (in 3-in-1) en 88% in FICB -> multi effectief blok kan alleen bereikt worden als het lokale anestheticum onder de fascia iliaca terecht komt

Vervolg Dolan et al. Motorisch blok n.fem: knie-extensie, n.obturatorius: adductie LOR: 63% n.femoralis en 22% n.obturatorius Echo: 90% (p: 0.006) en 44% (p: 0.033) Conclusie: het gebruik van een echo voor een FICB geeft een hogere kans op slagen, zowel motorisch als sensibel Bj obese pt kan subcutane fascie dikker zijn door vetweefsel, waardoor separatie -> dan geeft FICB op landmarks lager slagingspercentage Markman B, et al. Anatomy of the subcutanaous tissue of the trunk and lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:248-254

Een heup wordt bezenuwd door de N Een heup wordt bezenuwd door de N. Cutaneus femoris lateralis en door de N. Femoralis. U ziet ook dat de N. Obturatorius en de N. Ischiadicus een belangrijk deel van het heupgewricht bezenuwen.

Level of recommendation B

Clinical bottom line Bij patiënten met een heupfractuur kan er veilig een FICB worden gegeven zonder gerapporteerde complicaties Het geeft in de meeste gevallen beter en langduriger pijnstilling dan systemische opiaten, en minder bijwerkingen Aanbeveling tot toepassen op de SEH, door SEH-artsen (i.o)

Femoralis blok Hoe succesvol is een n.femoralisblok zonder echo en/of zonder zenuwstimulator? 58 artikelen in Medline, 15 artikelen in Cockrane (8 reviews 7 trials) Vele trials die effectiviteit van n.femoralis blok vergelijken met echo vs. zenuwstimulator, maar niet obv landmarks Helaas lang niet alle SEH’s in bezit van een echo..