Coxsackieserologie Voor wie? Wanneer? (Of niet meer)

Coxsackieserologie Inleiding en klinisch/diagnostisch scenario Vragen Kritische evaluatie Conclusies To Do/Acties

Inleiding en Klinisch/diagnostisch scenario

Enterovirussen Picornaviridae Rhinovirussen Hepatovirussen Aphtovirussen Cardiovirussen 14e eeuw V.C.: Egyptenaren beschreven paralysis Tot jaren 1950 Poliovirus het belangrijkst Sinds vaccinatie meer aandacht voor niet-Polio enterovirussen (NPEV) RNA virussen: ss-RNA (+ streng)

Enterovirussen

Enterovirussen Virussen omgeven door capside, geen enveloppe Replicatieschema Feco-orale transmissie

Enterovirussen: conventionele classificatie Species Serotypes Celkultuur Poliovirussen 1-3 ++ Groep A coxsackievirussen 1-24 +/- Groep B coxsackievirussen 1-6 Echovirussen 1-34 Enterovirussen 68-72 +

Enterovirussen: moleculaire classificatie Species Serotypes Poliovirus Humaan poliovirus 1-3 Humaan enterovirus type A Humaan coxsackievirus A2, A3, A5, A7, A8, A10, A12, A14, A16 Humaan enterovirus 71 Humaan enterovirus type B Humaan coxsackievirus A9, B1-B6 Humaan echovirus 1-7, 11-21, 24-27, 29-33 Humaan enterovirus 69 Humaan enterovirus type C Humaan coxsackievirus A1, A11, A13, A15, A17-22, A24 Humaan enterovirus type D Humaan enterovirus 68, 70 Niet toegewezen serotypes Humaan coxsackievirus A4, A6

Kliniek van enterovirusinfecties Grote variatie in klinische manifestaties Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e.o. Naast poliovirus nu voornamelijk aandacht voor NPEV Vaak asymptomatisch Viraal syndroom met koorts “summer cold”

Kliniek van enterovirusinfecties Poliomyelitis Aseptische meningitis: coxsackie B Encefalitis: coxsackie A9, B2 en B5, echovirus 6 en 9 Myopericarditis: coxsackie B Veralgemeende neonatale infecties: echovirus 11 en coxsackie B (types 2-5) Hemorragische conjunctivitis: coxsackie A24 enterovirus 70 Pleurodynie: coxsackie B (echovirus en coxsackie A) Ex- en enanthemen, maculopapulaire erupties Hand, voet, mond syndroom: coxsackie A Herpangina: coxsackie A

Kliniek van enterovirusinfecties

Kliniek van coxsackie B infecties Virale meningitis (alle serotypes) Meer dan 90% door enterovirus Meestal goede prognose Supportieve behandeling Myopericarditis (alle serotypes) Start meestal met respiratoir syndroom Aantasting van peri- en myocard Voornamelijk bij jongvolwassenen Nut van IV immuunglobulines?

Kliniek van coxsackie B infecties Pleurodynie (alle serotypes) Koorts en paroxysmale spasmen van borst- en abdominale spieren Meestal gedurende zomer Epidemieën Veralgemeende neonatale infecties (serotype B2-5) Fulminante, vaak dodelijke ziekte Perinatale of nosocomiale transmissie Outcome sterk afhankelijk van de aanwezigheid van serotype specifieke maternele antistoffen Uit zich meestal in myocarditis (en encefalitis) of hepatitis Behandeling: supportief (IVIG, Pleconaril?)

Pleconaril (Picovir ®, Viropharma) www.fda.gov/.../3847s1_ 01_viropharma/sld015.htm

Kliniek van enterovirusinfecties Associatie met chronische ziektes “Early onset” diabetes mellitus Chronisch vermoeidheidssyndroom ... Weinig (geen) wetenschappelijke gegevens

Diagnose van enterovirusinfecties Geen enkele ziekte geassocieerd aan 1 serotype e.o. Zelden nuttig om 1 subtype aan te tonen Zo breed mogelijk spectrum aantonen Besproken technieken Virusisolatie Moleculaire diagnose Serologie

Diagnose van enterovirusinfecties Virusisolatie (Gouden standaard) Groei in verschillende cellijnen Combinatie Hela, RD, MK cellijnen Geen enkele cellijn is optimaal Eventueel immunofluorescentie 25 - 35% vals negatieven

Cytopathogeen effect

Diagnose van enterovirusinfecties Moleculaire diagnostiek Hybridisatietechnieken: te lage gevoeligheid PCR: gouden standaard 3 strategieën Serotype specifiek Groepspecifiek Universeel

Diagnose van enterovirusinfecties Hoog geconserveerd DNA nodig Primers in 5’ UTR Specificiteit +/-100%, sensitiviteit afhankelijk van de primers In-huis op Taqman platform (kwalitatief)

Coxsackieserologie Klassiek 4 technieken Seroneutralisatie Complementfixatie ELISA (Haemagglutinatie inhibitie )

Seroneutralisatie

Seroneutralisatie Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties” CEMOL Enkel op gepaarde sera sinds 1995 Interval van minimum 14 dagen Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig Regel niet geldig voor extramurale stalen Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

Gepaarde stalen

Seroneutralisatie Uitgevoerd op werkpost “seroneutralisaties” CEMOL Enkel op gepaarde sera sinds 1995 Interval van minimum 14 dagen Eerste staal in serotheek Analyse pas uitgevoerd bij ontvangst van het tweede serum op beide sera gelijktijdig Regel niet geldig voor extramurale stalen Uitvoerfrequentie: 1 x om de 14 dagen

Complementfixatie

Complementfixatie

Complementfixatie Mogelijk alternatief voor seroneutralisatie? Goedkoper? Eenvoudiger? Gemakkelijker te standaardiseren? Commerciëel verkrijgbaar (Virion) CE labeling

ELISA IgG/IgM/IgA assays Reeds beknopte evaluatie in 2001 Biognost Teleurstellende resultaten Automatiseerbaar Eenvoudiger dan andere technieken Goedkoper?

Vragen

Vragen Coxsackieserologie Coxsackieserologie: met welke techniek? Voor wie? Op welke indicatie? Coxsackieserologie: met welke techniek?

Critical appraisal

Coxsackieserologie: voor wie? Huidige situatie Query 2000-2004 Gegevens Eenheid Aantal patiënten Aantal analyses

2004 Eenh Omschrijving Eenheid Aantal patienten (uniek #) Aantal uitvoeringen (som) Aantal patient activiteiten (#) Extra muros staal 20 295 450 Rpl. Dermato 62 6 12 Rpl. Oogziekten 92 1 2 Rpl. Kindergen. 302 9 18 Rpl. Kindercardio 306 5 8 Int.Neonatale zorgen 321 Kinderzkh E331 331 4 Kinderzkh E341 341 Kinderzkh E343 343 Rpl. Interne geneesk 409 7 16 VE. Matern. z.wiegen 430 VE. Cardiologie 433 3 VE. Maag-darmziekten 443 MIG A 516 Spoedgevallen 595 Rpl. Consultatie B 612 VE. Hematologie 630 VE. Gezwelziekten 632 VE. REU-END 641 VE. PNE-ALL 651 VE. Pneumologie 652 VE. Transplantatie 662 Post-card.int.zorgen 911   Som: 359 580

Coxsackieserologie: voor wie?

Coxsackieserologie: voor wie? Huidige situatie Query 2000-2004 Gegevens Eenheid Aantal patiënten Aantal analyses 80% extramurale stalen Intramuros meeste aanvragen van Raadpleging kindergeneeskunde (E302) Pediatrie/Infectieziekten (E341) Raadpleging algemeen interne (E409)

Coxsackieserologie: voor wie? Extramuros verder opgesplitst Per type specialist Per ziekenhuis/laboratorium

Coxsackieserologie: voor wie?

Coxsackieserologie: voor wie?

Coxsackieserologie: voor wie? Extramuros verder opgesplitst Per type specialist Per ziekenhuis/laboratorium Telefonisch contact met de “grootste” aanvragers UCL Saint Luc Intramuros gepaarde stalen Indicatie? Respiratoir? Merendeel extramurale stalen: stop vanaf 2005 AZ VUB Indicatie: chronisch vermoeidheidssyndroom?! Voeren zelf CF test uit

Coxsackieserologie: voor wie? Bevraging intramuros Geen overconsumptie Aanvraag op duidelijke indicatie: cardiale pathologie Alternatieven voor enterovirusdiagnostiek te weinig gekend?!

Coxsackieserologie: op welke indicatie? Systematisch nagaan literatuur voor “majeure” indicaties Meningo-encefalitis Myopericarditis Veralgemeende neonatale infecties Coxsackieserologie voor andere indicaties?

Coxsackieserologie: op welke indicatie? Meningo-encefalitis Guideline “Viral encephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management” (Steiner et al.) PCR op CSV: level A, class I Serologie op serum en CSV: level B, class II Mandell PCR op CSV is meest veelbelovende techniek Mogelijks bijkomend nut van serologie CSV Relatief vlot te bekomen Presentatie steeds in acute fase Besluit: RT-PCR is de te prefereren techniek

Coxsackieserologie: op welke indicatie? Myopericarditis “Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases” (Maisch et al.) Diagnose virale pericarditis onmogelijk zonder evaluatie pericardvocht en/of –biopsie , liefst met PCR of in-situ hybridisatie (Level B, klasse IIa) Viervoudige titerstijging is suggestief maar niet diagnostisch Mandell Biopsiemateriaal en/of effusievocht niet steeds beschikbaar Aangewezen op aantonen van virus in orofarynx/faeces of op serologische evidentie Besluit: (beperkte) plaats voor serologie

Coxsackieserologie: op welke indicatie? Veralgemeende neonatale infecties Serologie bij neonaat niet zinvol! “Evidence based clinical practice guideline for fever of uncertain source in infants 60 days of age or less” PCR voor enterovirus wordt aangeraden voor “non-low risk infants” (Rochester criteria) Serologie niet vernoemd Andere indicaties PCR steeds te prefereren indien relevant staal voor handen Chronische aandoeningen CVS, Type I Diabetes Mellitus => Geen evidentie voor associatie!

Coxsackieserologie: op welke indicatie? “Overige” literatuur Yale virology guide Up-To-Date Serologie beperkte toepassing omwille van weinig gevoelig, slecht gestandaardiseerd Arup Laboratoria Neutralisatie assay Beperkt diagnostisch belang Virusisolatie is de standaard

Coxsackieserologie: met welke techniek? Seroneutralisatie Up-To-Date: meest verbreide techniek “Lenette”: specifieke antistofrespons het best gevolgd met een neutralisatietest “Murray”: seroneutralisatie is referentietechniek Neutraliserende antistoffen worden snel ontlokt en persisteren jaren Arup laboratories Weinig analytische gegevens (gouden standaard) Volledige in-huis methode Geen validatiedossier

Coxsackieserologie: met welke techniek? Complementfixatie Minder bruikbaar omdat gemeten antistoffen zijn transiënt en minder specifiek Commerciëel verkrijgbaar CE gelabeld Mayo laboratories Eindwerk Yowendy

Coxsackieserologie: met welke techniek? Eadnr B1 B2 B3 B4 B5 B6 CF 85423812 128 64 8 4 negatief <=10 80   85368132 32 16 20 40 85622827 10 86017530 nitp 85288942 256 82759069 82811332

Coxsackieserologie: met welke techniek? Hemagglutinatie inhibitie Niet bruikbaar Uitlokken agglutinerende antistoffen is hoogst onvoorspelbaar ELISA Vaak groepsspecifiek (H-antigenen) IgG en IgM (en IgA) assays Weinig literatuur (gegevens van fabrikanten) Voornamelijk jaren 80 Geen grote vergelijkende studies Voorbeeld: serion ELISA classic Coxsackievirus IgG/IgM/IgA

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische performantie Preanalytische variabelen Patiënt gebonden variabelen Geen invloed van “klassieke” variabelen Leeftijd en immuunstatus Staalgebonden variabelen Serum, plasma (ELISA) Geen hemolytisch, lipemisch of icterisch staal Bewaring gedurende max. twee weken op 4°C Langdurige bewaring: minstens -20°C

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen Reproduceerbaarheid Serion ELISA Intraassay: verschillende sera, 20 x in dezelfde run Interassay: verschillende sera, 10 x in 10 runs op 5 dagen Gegevens voor IgM en IgA vergelijkbaar

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen Reproduceerbaarheid Complementfixatie Lot slechts vrijgegeven indien aan intra- en interassay variabiliteit voldaan: +/- 1/2 titer Seroneutralisatie Geen gegevens Accuraatheid Correlatie met huidige methode Vergelijking met CF

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen Lineariteit Geen gegevens Referentie range Seroneutralisatie Titer = contact met serotype 1/4 = initiële verdunning <1/4 is negatief Complementfixatie 1/10 = initiële verdunning <1/10 is negatief

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen Referentie range ELISA Gegevens uit bijsluiter

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen Analytische range Seroneutralisatie Standaard 1/4 - 1/2048 Verdere verdunningen zijn uitzonderlijk Complementfixatie Standaard 1/10 – 1/320 Geen ervaring met verdere verdunningen ELISA Geen gegevens

Coxsackieserologie: met welke techniek? Analytische beschouwingen Turn Around Time Seroneutralisatie Inzetten vrijdagmiddag, aflezen dinsdagmiddag 96 uur Complementfixatie 30 uur ELISA Geen gegevens KAL QC met “home made pool”

Coxsackieserologie: met welke techniek? Diagnostische beschouwingen Sensitiviteit en specificiteit Seroneutralisatie Geen gegevens Complementfixatie Terletskaia-Ladwig et al.: vergelijking met PCR positieve meninigitiden Gepaarde stalen Sensitiviteit 20% Specificiteit 80%

Coxsackieserologie: met welke techniek? Diagnostische beschouwingen Sensitiviteit en specificiteit ELISA: gegevens uit bijsluiter Vergelijking met twee andere commerciële kits en met Serion Echovirus kit Echt positief of negatief indien 3/4 (2/3) corresponderende resultaten

Coxsackieserologie: met welke techniek? Diagnostische beschouwingen Likelihood ratio’s Geen gegevens NND

Coxsackieserologie: met welke techniek? Klinische impact Diagnostisch aspect Myopericarditis Behandeling Geen rechtstreeks invloed Stopzetten andere (antivirale) therapie “Health outcome” Geen gegevens Organisatorische impact Coxsackieserologie in guidelines Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie

Coxsackieserologie: met welke techniek? Kost? Actuele kost Seroneutralisatie Reagens + consumables: €0.03 x 6 = €0.18 Werkvloer + logistiek: €1.76 x 6 = €10.56 Totaal €10.74 Complementfixatie Reagens + consumables: €6.25 Werkvloer + logistiek: €5.88 Totaal €12.13

Coxsackieserologie: met welke techniek? Kost? Terugbetaling B250, C328!! Seroneutralisatie 6 x B250 Complementfixatie 1 x B250

Coxsackieserologie: met welke techniek? Kost? Profijt op andere plaatsen? Geen gegevens “Decision making” Impact van coxsackieserologie op patiëntmanagement? Cfr. coxsackieserologie: op welke indicatie? Over/onderconsumptie Intramuros: geen probleem Extramuros: weinig controle

Conclusies

Conclusies Er is nog een beperkte plaats voor coxsackieserologie, meerbepaald bij cardiale pathologie. De door ons gebruikte techniek (seroneutralisatie) blijft de referentie-techniek. Het intramuros aanvraaggedrag is goed, op de extramuros aavragen is er veel minder controle en is er neiging tot overconsumptie.

To Do/Acties

To Do/Acties Rigoureus toepassen testen op gepaarde stalen, ook voor Extramuros. Schrijven aan de betrokken aanvragers met wat beknopte informatie over het waarom Verder afwerken van de vergelijkende studie met de complementfixatietest. Resultaten op de stuurgroepvergadering PT3. Intramuros: sensibilisatie van de clinici over de alternatieven van de coxsackie-serologie voor de diagnose van een enterovirus infectie. Kweek en RT-PCR Rondschrijven en/of intranet?