Nauwkeurig meten en wegen… ‘Goed begonnen is half gewonnen’ Nauwkeurigheid moet een automatisme worden bij het wegen en meten Claire Capon - Katelijne Van Hoeck Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

“Unless measurement is carried out to the highest standards, the period of growth monitoring is time wasted” Freeman, Cole et al Ter opvolging van K&G, is het CLB ‘de dienst’ die van de overheid de opdracht (monopolie zal huisartsen in de zaal op stang jagen) heeft gekregen om kinderen om kinderen en jongeren in de groei en puberteitsontwikkeling op te volgen. Laat ons deze kans met de nodige verantwoordelijkheid opnemen en onze jeugd een dienst bewijzen door dit zo goed mogelijk te doen. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Betrouwbaarheid van een meetresultaat = “De mate waarin het resultaat van herhaalde metingen, uitgevoerd door dezelfde of andere personen, identiek blijft.” We kunnen spreken van betrouwbaarheid van een resultaat wanneer de herhaalde metingen uitgevoerd door dezelfde of andere personen identiek blijft. En toch… Onze intentie, om meettechniek en materiaal te laten voldoen aan perfectie, toch blijft onnauwkeurigheid onvermijdelijk. Heel wat factoren kunnen een resultaat van een meting beïnvloeden. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Verstorende factoren Het materiaal De onderzoeker Het kind vaste meetlat, rollint, monteerbare lat,… montage van het materiaal De onderzoeker gebruikte technieken: meten, wegen, plotten... ervaring 1) Meetresultaten verschillen naargelang het gebruikte materiaal: vaste meetlat, rollint, monteerbare lat,...Vast materiaal moet correct gemonteerd worden. Met mobiel materiaal moet er steeds rekening gehouden worden met een nauwkeurige montage. 2) Het meten en wegen wordt nooit op een volledig betrouwbare wijze uitgevoerd hoe nauwkeurig we ook werken. Eenzelfde onderzoeker bekomt verschillende meetresultaten bij het opeenvolgend meten van hetzelfde kind Twee onderzoekers bekomen verschillende meetresultaten bij hetzelfde kind. De onderzoeker is meestal de verpleegkundige. Welke techniek gebruiken we bij het meten? Hoe nauwkeurig passen we die toe. Lijdt onze nauwkeurigheid onder de grote van de groep leerlingen die we op dat moment onderzoeken? Hoe nauwkeurig plotten we op de curve? Als verpleegkundige kunnen we zeker putten uit onze ervaring. Door een zekere routine en frequentie hebben we een meettechniek in ‘onze vingers’. De standaard biedt ons een mogelijkheid om te reflecteren en eventueel onze techniek bij te sturen. 3) En dan het kind zelf: Een mens heeft nooit een exacte gestalte. Dit wordt ten eerste beïnvloedt door : Houding : wordt het kind graag gemeten? Of eerder beschaamd? Wil het groot zijn of juist niet te snel groeien… We kunnen als onderzoeker een kind aansporen om een juiste houding aan te nemen Het tijdstip van de dag: De gestalte vermindert in de loop van de dag. Een aantal van deze storende factoren kunnen we proberen weg te werken door: (volgende dia) Het kind gestalte varieert naargelang houding tijdstip van de dag Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Bevorderende factoren ‘Starring:..the nurse’ Goede richtlijnen materiaal techniek kwaliteitscriteria Vorming / oefenen Controle van de kwaliteit De betrouwbaarheid kan worden verbetert door een aantal goeie afspraken te maken : De standaard biedt ons richtlijnen i.v.m. Het nodige materiaal : het is een beperkte keuze, maar die voldoet aan de nodige kwaliteitscriteria dat o.a. vergelijkbaarheid waarborgt. Een onderzoek op school moet vergelijkbaar zijn met dat in het CLB of een ander CLB. Uiteraard is een uniforme en juiste techniek onmisbaar. Dit wordt mogelijk door een moment van vorming en inoefening. Wanneer materiaal en techniek voldoen moeten we nog een automatisme hebben om controle op het resultaat uit te voeren. Traditioneel is meten en wegen zoals andere onderzoekselementen (gehoor, visus..) een opdracht van de verpleegkundige. De volledige opdracht is een gedeelde verantwoordelijkheid met arts en verpleegkundige. Wanneer een groeipatroon afwijkt vind het dan normaal dat een arts nogmaals een meting vraagt. Dit is geen kritiek op het werk van de VPLK maar een uiting van samen-werken aan kwaliteit voor het kind. Wanneer je zelf een ongewoon groeipatroon opmerkt zoek dan onmiddellijk de mogelijke fout. Aarzel niet om een kind een tweede maal te meten zonder het kind ongerust te maken over het groeipatroon, een foute meting is op is op dit moment een betere uitleg Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Het materiaal: kwaliteitscriteria Weegschaal tot op 100 g nauwkeurig Meetlat bereik van 80 tot 200 cm meet tot op 1 mm nauwkeurig brede aanwijzer, 90° met wandplaat let op met plinten vlakke vloer Naar aanleiding van het project van de ‘Vlaamse Groeicurven’ werd onder leiding van een stuurgroep materiaal voor wegen en meten grondig bestudeerd. Het advies hieruit voortvloeiend werd overgenomen en eventueel aangevuld in deze standaard voor ‘groei en puberteitsontwikkeling’. Omdat in de verschillende CLB diverse toestellen in gebruik zijn, werden er kwaliteitsnormen voorgesteld waaraan een instrument moet voldoen: Een weegschaal moet tot op 100 gram nauwkeurig meten De meetlat heeft een bereik van 80 tot 200cm en meet tot op 1mm nauwkeurig. De aanwijzer die op het hoogste deel van het hoofd rust moet voldoende breed zijn en op 90° met de wandplaat staan tijdens het meten. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Het materiaal: kwaliteitscriteria Brede aanwijzers 90° Het juist materiaal kan aangekocht zijn maar kan fout gebruikt zijn door de kwaliteitscriteria voor montage en gebruik te negeren. Opgepast bij montage : een voldoende stevige vloer (geen tapijt, dit geld ook voor de weegschaal) en waterpas (pas op bij oude gebouwen), liefst een wand zonder plinten anders moeten deze worden geneutraliseerd met houten blokjes terhoogte van de bevestigingspunten. Een meetlat wordt perfect verticaal geplaatst en waterpas gecontroleerd enz. Dit laten we misschien best over aan een deskundige timmerman. Bij een rolmeter (te gebruiken op verplaatsing) wordt de goede hoogte geijkt en met een houten plankje verstevigd. Een geleider is een hulpstuk bij het meten. De grond is uiteraard ook voldoende stevig en waterpas.(dia?) Een monteerbare staande lengtemeter moet telkens met de nodige zorg in elkaar worden gezet en aan andere basisvoorwaarden voldoen. (dia? Of voorbeeld) Ik heb Bea meertens gevraagd voor foto’s van hun rollintgeleider Montage bij plinten Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Diverse toestellen voldoen aan de criteria Weegschalen Electronisch badkamermodel Apothekersweegschaal met gewichten electronisch Als concreet materiaal worden voorgesteld: voor weegschalen: electronische badkamermodellen; apothekersweegschalen met electronisch display of met schuifgewichten. Voor meetlatten: er wordt een referentiemeetlat in de standaard voorgesteld voor vast montage. Op verplaatsing kan men een microtoise gebruiken of een monteerbare harpenden-lat. Al de gegevens en eventuele updates ervan kunnen van de website van de groeistudie worden gedownload. Dit is dezelfde site als deze waar de groeicurven te vinden zijn Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Diverse toestellen voldoen aan de criteria Meetlatten Vaste modellen Voor transport, vb: monteerbare Harpenden microtoise rollint Als concreet materiaal worden voorgesteld: voor weegschalen: electronische badkamermodellen; apothekersweegschalen met electronisch display of met schuifgewichten. Voor meetlatten: er wordt een referentiemeetlat in de standaard voorgesteld voor vast montage. Op verplaatsing kan men een microtoise gebruiken of een monteerbare harpenden-lat. Al de gegevens en eventuele updates ervan kunnen van de website van de groeistudie worden gedownload. Dit is dezelfde site als deze waar de groeicurven te vinden zijn Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Materiaal voor diverse lokaties In het centrum in de school vast lokaal wisselend lokaal transporteerbaar materiaal (volume & gewicht) De keuze van materiaal wordt door veel factoren bepaald oa. De plaats waar de opdracht moet worden uitgevoerd: In het centrum kan montage in een vast lokaal gebeuren: materiaal mag zwaar zijn en zal meestal ook duurzaam zijn Op verplaatsing in de school wordt keuze bepaald door het beschikken over een vast lokaal/ruimte: evt permanent monteerbaar materiaal gemakkelijk te transporteren materiaal: rollint of monteerbare meetlat. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Keuze wordt bepaald door locatie, transportmogelijkheden,... Maar ook allerhande context-gebonden factoren spelen een rol: bereikt men scholen met de auto, fiets of met openbaar vervoer lange of korte afstanden parkeerproblemen of niet (en dus ver stappen met valies in hand) ….de lijst kan nog met heel wat factoren worden aangevuld ..dit maar maar even te laten blijken dat men bij de aankoop van materiaal met deze factoren moet rekening houden Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Techniek van wegen en meten Technieken in de standaard opgenomen zijn dezelfde als deze die werden gebruikt tijdens de groeistudie: de fiches die werden verspreid blijven van toepassing en (zoals eerder voor materiaal al gezegd) worden op de site van de groeistudie nog geupdated. Omdat het zo belangrijk is, wil er toch nog even op in gaan: Bij het wegen moet een kind voldoende in het midden van de weegschaal staan. Oppassen dat een kleuter die steun zoekt bij het opstappen ook terug los laat! Bij het meten laat men het kind met de rug plaats nemen tegen de meetlat. De observatie voor een goede houding begint bij de voeten : hielen raken en elkaar, de lat en de grond. Ze laten de voeten een hoek maken van 45°. De ene knie mag net voor de andere geplooid zijn?. Bij duidelijke X-beentjes of obesitas mogen de hielen lichtjes uit elkaar staan. Kuiten, billen, schouders raken de wandplaat. Armen los langs het lichaam. We vragen het kind zich flink rechtop te houden. Een puber die vind dat hij reeds veel te groot is zal misschien een andere houding aannemen dan een lager schoolkind dat eerder bij de kleinste behoort… Wanneer we het kind van opzij observeren kunnen we de goede houding van het hoofd observeren. Een horizontale lijn van uitwendige gehoorgang naar onderste rand van oogkas (frankfurt vlak). Dit bekom je door het kind recht voor zich uit te laten kijken. Geen belemmering door staartjes, vlechtjes… Nog een snelle check-up van voeten tot hoofd, de aanwijzer tot op het hoofd schuiven zonder druk te geven. Het kind laten wegstappen en aflezen tot op 1mm nauwkeurig. Als verpleegkundige weten we uit ervaring dat een goede kennis van meettechniek bij kleuters geen overbodige luxe is. Downloaden: www.vub.ac.be/groeicurven/ 2001, Vlaamse Groeicurven Laboratorium Antropogenetica Vrije Universiteit Brussel Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Het kind Een goede houding controleren op het centrum: in ondergoed op school: voeten, knieën zichtbaar voorstel: in turnpak, maillot Een goede houding controleren tijdens een algemeen consult in het centrum in ondergoed is als vanzelfsprekend. Een kind in ondergoed zetten op school is minder evident: ofwel is er schaamte of hilariteit. Een turnpak of maillot is zowel voor het kind als de onderzoeker een aanneembare oplossing. De houding kan perfect gecontroleerd worden en het resultaat is betrouwbaar. Met de nodige uitleg aan de leerkracht en de kinderen is er hierbij meestal een vlotte medewerking. Hier volgen enkele dia’s die het effect illustreren van meten en wegen met alle kledij en met minder kledij Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Alles kan beter... Controle op de correcte houding is er onvoldoende met alle kleding aan... Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Alles kan beter... Idem Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Alles kan beter... Met de winterperiode voor de deur is dit een mooie illustratie van het gewicht van winterkleertjes. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Leeftijd berekenen Enkel rekening houden met jaren en maanden; niet met dagen Vb. Gust (°26/07/95) wordt onderzocht op 17/11/2005 2005 11 1995 07 10j 04m Bij het berekenen van de leeftijd houden we rekening met de jaren en maanden. We hoeven geen rekening te houden met de weken Theoretisch maken we deze berekening zoals op de dia. In praktijk denk ik: ‘ Gust is dit jaar,op dit moment reeds verjaard en is zo oud vb. 10j En dan tel ik de maanden bij vanaf de maand waarin het kind verjaart vb.juli in dit geval van juli tot en met november, is 4md. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Leeftijd berekenen Vb. Els (°26/12/99) wordt onderzocht op 17/10/2005 2005 10 1999 12 5 j 10m 2004 12 22 2005 10 1999 12 5 j 10 m In dit voorbeeld is Els nog niet verjaard op het moment van het onderzoek. Dus in het vb. nog maar vijf jaar. Daarna tel je bij vanaf de maand waarin het kind verjaart. Dus in het voorbeeld : 10md. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Plotten van gestalte en gewicht Plot onmiddellijk na het meten 1 cm/vierkant 2 maanden/vierkant + + + Gebruik de nieuwe Vlaamse groeicurven let op de onderverdeling van de verschillende curven is niet steeds dezelfde hier 1 vierkantje voor 2 maanden, 1 cm en 1 kg plot met een kruisje; bolletjes kunnen onnauwkeurig zijn want soms zo dik als een vierkantje schakel gradueel over: indien mogelijk herplotten voor lagere school, maar... zeker voor alle 1e kleuters ook voor alle 2e kleuters: zij hebben nog een schoolcarrière van minstens 14 jaar voor de boeg herplotten bij twijfel over verwijzing voor kleine gestalte of groeivertraging Plot onmiddellijk na het meten van het kind. Dit biedt het voordeel dat fouten controleerbaar zijn 1 kg/vierkant Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Plotten van gestalte en gewicht + Kijk naar het groeipatroon Zie je een afwijkend groeipatroon controleer het plotpunt controleer leeftijd controleer geboortedatum hermeet! noteer ‘dubbel-check’ in dossier Als verpleegkundige die het kind meet start je met te kijken naar het groeipatroon. Stel je vast dat deze afwijkt controleer: 1)Het plotpunt op de juiste plaats ? Welke groeicurve? 2)Leeftijd goed berekend? 3)Kind juist gemeten ? Aan het kind steeds de nodige uitleg geven, een fout kan iedereen maken. 4)Voor de arts aanduiden dat je reeds een dubbel-check gedaan hebt vb door een cirkel rond cijfer van de meting te plaatsen of een kruisje. Dit bespaart een netelig moment voor arts en verpleegkundige, en een vervelende kwestie voor het kind. Een aanduiding van dubbel-check in het dossier laat ook blijken bij een volgend onderzoek dat er controle was met het kind erbij en de meting dus betrouwbaar was. Daarna kan je nog verder gaan met vorige meetmomenten te checken op leeftijdsberekening en plotten. Het is belangrijk nog steeds te controleren wat kan gecontroleerd worden. Het volgende voorbeeld geeft aan waar mogelijkse meetfouten toe leiden. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

of: 4e lj - 9j9m -132,6 cm (meetfout?) Greetje ° 26/06/96 1e KK - 3j - 97 cm 2e KK - 4j8m - 109 cm 1e lj - 6j6m - 121 cm 3e lj - 8j8m - 127 cm 4e lj - 9j9m - 132 cm(meetfout?) of: 4e lj - 9j9m -132,6 cm (meetfout?) + Greetje Greetje wordt in het 3e leerjaar gemeten en we stellen een afbuiging vast van ruim een volledige IPB. Uit een selectief consult blijken geen klinische bijzonderheden noch klachten en antecedenten die alarmerend zijn. Bijgevolg wordt een selectief consult gepland In het 4e leerjaar wordt Greetje opnieuw gemeten en gewogen. Bij wijze van voorbeeld presenteren we u hier 2 meetresultaten: 132 cm en 132.6cm moeilijk te zien maar beide punten liggen dicht bijeen Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Toename in gestalte = 5 cm/13 maanden jaarlijkse toename = 4,6 cm/jaar ° 26/06/95 1e KK - 3j - 97 cm 2e KK - 4j8m - 109 cm 1e lj - 6j6m - 121 cm 3e lj - 8j8m - 127 cm 4e lj - 9j9m - 132 cm (meetfout?) of: 4e lj - 9j9m -132,6 cm (meetfout?) Toename in gestalte = 5 cm/13 maanden jaarlijkse toename = 4,6 cm/jaar Toename in gestalte = 5,6 cm/13 maanden jaarlijkse toename = 5,2 cm/jaar Het meetinterval werd gerespecteerd (tussen 10 en 14 maanden) hier in casu 13 maanden De jaarlijkse toename in gestalte is in het ene geval 4.6, in het andere geval 5.2 cm/jaar Geplot op de curve, levert dit een belangrijk verschil... Te plotten op de curve ‘jaarlijkse toename in gestalte’ op 9j2m Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

+ Bij een groeisnelheid onder P25, stelt men, houdt de groeivertraging aan (rode plotpunt) terwijl wanneer de groeisnelheid zich op of boven de P25 bevindt, dat er sprake is van een herneming van een normaal groeipatroon. Illustratie van het feit dat kleine meetfouten het verschil kunnen maken tussen verwijzen en niet verwijzen. Kleine meetfouten kunnen het verschil maken tussen verwijzen en niet verwijzen. Meten tot op 0.1 cm nauwkeurig is belangrijk Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Impact van meetfouten Meetfouten zijn post factum niet meer te controleren Jaarlijkse toename in gestalte accumuleert meetfout van 2 meetmomenten Bij het berekenen van een toename in gestalte moeten we er ons van bewust zijn dat niet alleen het meetpunt 4e leerjaar fout kan zijn maar ook het vorige meetpunt (3e leerjaar) . Vandaar nogmaals het belang van een spoor te hebbe in het dossier van ‘dubbelcheck’ op de meting zelf. (Het berekenen en plotten van jaarlijkse toename in gestalte is opdracht voor de arts maar deze moet erop kunnen vertrouwen dat de metingen betrouwbaar zijn zoniet vergroot de fout.) Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Beoordelen van pubertaire status Gebruik de foto’s - groeistudie Voor het scoren van de mate waarin de puberteit zich ontwikkelt wordt het gebruik van de scorekaarten (geïntroduceerd nav de groeistudie) aanbevolen. De kaarten omschrijven met welk fenotype de verschillende B- P- en G-scores overeen komenscores Elk CLB krijgt een CD-rom toegestuurd waarop de scorekaarten staan. De kaarten kunnen ook bij drukkerij Ijsedal worden besteld. Coördinaten zijn te vinden op site van groeicurven www.vub.ac.be/groeicurven Te bestellen: www.vub.ac.be/groeicurven/ Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Beoordelen van pubertaire status Gebruik de foto’s - groeistudie Gebruik de orchidometer Plot op de groeicurve T-volume P-score G-score B-score menarche Voor het evalueren van het testiculair volume wordt het gebruik van de orchidometer aanbevolen Ten behoeve van de éénduidigheid, verwijst de G-score enkel naar het uitzicht van het scrotum en de penis en includeert het geen testikelvolume. Dit in tegenstelling wat velen van ons gewoon waren. Door beiden te ontkoppelen (G en T) is het mogelijk om discordanties in het dossier te noteren. Bvb dat de penis gaat groeien en het scrotum losser wordt zonder dat het testikelvolume toeneemt, vb. T3ml en G3 Dit kan zich voordoen bij een ectopische tumorale productie van testosteron; of in het geval van een Klinefelter syndroom onder invloed van hoofdzakelijk bijnierhormonen. We moeten ook zeggen dat een G2 score: met een los en uitgezakt scrotum ook wel zichtbaar is bij kleuters evenwel zonder toename van het testivolume. Deze ontwikkeling hoeven we niet als discordant te interpreteren. Het moment van menarche kan worden genoteerd ovv een datum, indien bekend of de leeftijd (in de mate dat meisjes het zich herinneren. Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Plotten op de groeicurve X X X X Nieuw voor ons is het noteren van relevante pubertaire stadia op de groeicurve, nl in het kleine kader, rechts onder de groeicurve. Let op het heeft een afzonderlijke leeftijdsverdeling Voor meisje kunnen worden gescoord van B2-B5 en P2-P5 Hier een vb. Door te plotten zien we in een oogopslag waar het meisje zich situeert ten opzichte van de populatie. Ann, 1e so, 12 jaar 10 maanden B4, P4 menarche 12j6m Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Plotten op de groeicurve X X X Hetzelfde principe geldt voor jongens. Kunnen worden geplot van G2-G5; van P2-P5 en voor het teelbalvolume werd de selectie gemaakt op T4ml omwille van de start van de pubertaire ontwikkeling, T10 en T12 als referntiepunt voor de groeispurt T15ml is een volume dat door de meeste gezonde jongens zal worden gehaalden waarvan men vermoedt dat de het met fertiliteit overeen stemt. Piet, 1e so, 12 jaar 10 maanden G3, P2, T10 Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Goede taakverdeling Samen verantwoordelijk! Verpleegkundige Arts Controle van materiaal Scoren van puberteit Controle op werkomstandigheden Berekenen DLG, BMI, groeisnelheid Correcte techniek toepassen bij wegen, meten, meting HO Plotten L, G, HO, puberteit, BMI, jaarlijkse toename gestalte Berekenen van leeftijd Interpretatie van groei en ontwikkeling met kliniek Plotten L, G Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Groei & Puberteit december 2005 VWVJ

Leeftijd berekenen Enkel rekening houden met jaren en maanden; niet met dagen In NICO: Leeftijd wordt berekend op startdatum Bij de berekening worden dagen meegeteld, ze verschijnen niet in beeld ! Vb. Jan (°26/07/95) wordt onderzocht op 17/11/2005 10 30 47d 2005 11 17 1995 07 26 10 j 03m (21d) 2005 11 1995 07 10j 04m Groei & Puberteit december 2005 VWVJ