Waterkwaliteit: NFN - EDTNA - EDTA richtlijnen naast elkaar Roelf Smit 25-3-200425-3-2004 Waterkwaliteit: NFN - EDTNA - EDTA richtlijnen naast elkaar Roelf Smit Richtlijnen er zijn nogal wat verschillende richtlijnen en organisaties betrokken bij de waterkwaliteit voor hemodialyse wordt voor de aanmaak van spoelvloeistof leidingwater gebruikt welke moet voldoen aan het leidingwaterbesluit. (wettelijk voorschrift) NFN heeft een richtlijn voor waterkwaliteit opgesteld EDTNA heeft een richtlijn voor bacteriologische situatie EDTA blijkt een Europese richtlijn op hun site te hebben staan WIP heeft diverse richtlijnen waaronder de richtlijnen 16 - preventie van infecties door water en met water werkende apparatuur 33 - infectiepreventie voor hemodialyse Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Richtlijnen waterkwaliteit - steriele substitutievloeistof 25-3-200425-3-2004 Richtlijnen waterkwaliteit - steriele substitutievloeistof Kwaliteitsrichtlijnen Nederlandse Federatie voor Nefrologie DGN watercommissie EDTNA/ERCA section 3 Quality assurance for dialysis-quality water and dialysis fluid European guidelines EDTA Section IV dialysis fluid purity Water for hemodialysis and related therapies ISO 13959 Concentrates for haemodialysis and related therapies ISO 13958 Diverse richtlijnen volgen elkaar op. ISO blijkt ook richtlijnen te hebben geproduceerd welke in nederland ook zijn geaccepteerd. Vreemd is dat de normcommissie chirurgische implantaten de norm heeft aanvaard in de periode dat de watercommissie van de NFN regelmatig bij elkaar is geweest. NFN was niet op de hoogte van de Nederlandse norm. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Samenstelling NFN commissie 25-3-200425-3-2004 Samenstelling NFN commissie Deze richtlijn is tot stand gekomen na uitvoerige discussie binnen de waterkwaliteitscommissie van de DGN. Ten tijde van het verschijnen van de richtlijn bestond deze commissie uit: Dr. J.J.G. Offerman, internist-nefroloog (voorzitter) Mw. Dr. B.C. van Jaarsveld, internist-nefroloog (secretaris) Dr. A.J. Baars, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Mw. Dr. M. van Buren, internist-nefroloog Dr. F.J. van Ittersum, internist-nefroloog Dr. D. de Kaste, apotheker, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Dr. J.P. Kooman, internist-nefroloog Dr. A.J. Luik, internist-nefroloog Drs. N. Oldenhof, ziekenhuisapotheker Dhr. R. Smit, dialysetechnicus Dr. D. J. Touw, ziekenhuisapotheker – klinisch farmacoloog Mw. Dr. T.A.M. Trienekens, arts-microbioloog Mw. Dr. D.E.M.M. Vendrig, Inspectie voor de Gezondheidszorg De commissie is dank verschuldigd aan Dr. Ir. J. A. Luijten, Direkteur Waterleidinglaboratorium Zuid, Breda, voor zijn onmisbare uitleg over de samenstelling van leidingwater, de gangbare controle daarop en zijn bijdrage in de discussie over de eisen aan (an)organische stoffen. NFN commissie In de commissie waren mensen van verschillende achtergronden vertegenwoordigd. Ondanks de vertegenwoordiging vanuit diverse disciplines is het een aardige prestatie om de richtlijn binnen 2 jaar afgerond te hebben. De bijdrage van het RIVM is van bijzonder belang. Toxicologisch zijn anorganische en organische verbindingen beoordeeld In de commissie waren vertegenwoordigd: - inspectie gezondheidszorg - ziekenhuis apotheker - internist-nefrologen - arts-microbioloog - dialysetechnicus De commissie is dank verschuldigd aan Dr. Ir. J. A. Luijten, Direkteur Waterleidinglaboratorium Zuid, Breda, voor zijn onmisbare uitleg over de samenstelling van leidingwater, de gangbare controle daarop en zijn bijdrage in de discussie over de eisen aan (an)organische stoffen. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Schema’s NFN Er zijn een drietal schema’s in het rapport opgenomen welke het globaal het aanmaakcircuit van spoelvloeistof aangeven Deze tekeningen zijn niet bedoeld om exact an te geven waar monsters moeten worden afgenomen. De schema’s zijn bedoeld om onderscheid te maken tussen verschillende op de markt zijnde systemen van fabrikaten welke in Nederland op de markt zijn. Andere fabrikaten beschikken over systemen welke een combinatie zijn van deze schema’s Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Terminologie NFN De terminologie is onderwerp van gesprek geweest In deze richtlijn wordt de term “dialyse-vloeistof” gehanteerd voor de vloeistof die door de kunstnier zal gaan, terwijl de term “dialysaat” wordt gereserveerd voor de afgewerkte vloeistof na passage van de kunstnier. Hoewel dit afwijkt van de gangbare praktijk in Nederland is hiervoor bewust gekozen in navolging van de internationale literatuur, de Europese Farmacopee en de Europese richtlijnen van de EDTNA/ERCA en de ERA/EDTA. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Chemische samenstelling NFN 25-3-200425-3-2004 Chemische samenstelling NFN Extra gezuiverd water - Dit water moet volgens de Europese Farmacopee (“Highly purified water”, Europese Farmacopee 07/2002:1927) bereid worden door een aanvullende verwijdering van (an)organische stoffen door middel van een in serie geschakelde dubbele RO-installatie of een RO-installatie gevolgd door een elektrodemineralisator. Extra gezuiverde dialyse-vloeistof - Hiervoor zijn in de Europese Farmacopee als zodanig geen eisen omschreven. Extra gezuiverde dialyse-vloeistof moet wat betreft (an)organische stoffen voldoen aan de eisen voor “Highly purified water”, met dien verstande dat hieraan het zure concentraat en bicarbonaat zijn toegevoegd. Voor toxische (an)organische stoffen moet deze vloeistof dan ook voldoen aan de eisen in tabel 3, wat betreft de elektrolytsamenstelling aan de eisen in tabel 4. (Spoelvloeistof samenstelling) Steriele substitutievloeistof - moet eveneens voldoen aan de eisen genoemd in tabellen 3 en 4. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen het gebruik voor pre- of postdilutie. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Waterkwaliteit EDTA 25-3-200425-3-2004 EDTA en andere richtlijnen hanteren lijsten met meer stoffen. Er is door de commissie een lijst samengesteld aan de hand van informatie van het dhr Luiten, leidingwater laboratorium. Wanneer is aangetoond dat een stof zich niet in leidingwater bevindt wordt het niet zinvol geacht deze stof in gezuiverd water te bepalen. Tenzij de stof vanuit de waterbehandelingsinstallatie of het distributienet in het gezuiverd water kan terechtkomen. Vanuit deze visie is de lijst uit de monografie “Water for diluting haemodialysis concentrations” (Europese Farmacopee) tegen het licht gehouden. De commissie heeft ervoor gekozen te adviseren alleen die stoffen daadwerkelijk te bepalen die toxisch kunnen zijn, die in leidingwater voorkomen en waarvan de aanbevolen concentratie voor dialyse-toepassingen volgens de Europese Farmacopee lager ligt dan de concentratie toegestaan in leidingwater. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Chemische samenstelling NFN 25-3-200425-3-2004 Chemische samenstelling NFN Toxicologisch zijn allerlei waterbestanddelen door het RIVM beoordeeld en maximaal toelaatbare concentratie bepaald voor HDF on-line toepassing aanwezigheid van benzeen is beoordeeld De geleidbaarheid volgens de farmacopee voor “higly purified water” is niet overgenomen. Een waarde van 0,5 microSiemens wordt niet als noodzaak gezien. Toxische stoffen (bijvoorbeeld lood, cadmium, antimoon) dienen in principe afwezig te zijn. Micronutriënten (bijvoorbeeld koper, magnesium, zink) dienen aanwezig te zijn in concentraties die de normale concentratie in bloed/ serum/ plasma niet te boven gaan, en mogen eventueel in lagere concentraties aanwezig zijn indien het gevaar op deficiënties (bijna) nihil is, omdat bij-voorbeeld via de voeding voor snelle en adequate aanvulling kan worden gezorgd. Benzeen- Als richtlijn voor substitutievloeistof heeft de commissie besloten voor betreft benzeenderivaten de norm voor leidingwater te hanteren (1 µg/L). Geadviseerd wordt benzeen niet routinematig te bepalen, maar alleen bij een nieuw aangelegde RO-installatie, of bij werkzaamheden aan de RO-membraan. Voor pesticiden en andere organische stoffen is de grens die de waterleiding-bedrijven aanhouden zeer streng en de kans op intoxicatie daardoor gering. Bovendien passeert een groot deel van deze stoffen de RO-membraan niet. Aangezien CO2 in geringe hoeveelheid onschadelijk is voor patiënten, lijkt de absolute eis voor de geleidbaarheid geen zinvolle maat voor kwali-teitsbewaking. De commissie adviseert elk centrum voor zijn waterbehandelingsinstallatie de precieze geleidbaarheid vast te stellen, op het moment dat het water aan alle andere eisen in deze richtlijn voldoet. Vervolgens kan deze individuele geleidbaarheid gebruikt worden als signaleringsparameter voor veranderingen in de kwaliteit van het water. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Controles microbiologie NFN 25-3-200425-3-2004 Controles microbiologie NFN Hygiënemonsters worden afgenomen voor de bepaling van micro-organismen van vooraf vastgestelde monsterplaatsen in het proces van de waterbehandeling. Monsters worden afgenomen voor de bepaling van endotoxinen van vooraf vastgestelde monsterplaatsen in het proces van de waterbehandeling. Monsterafname volgens NFN gesteld op 1 maal per maand. (Waterbehandeling zou kunnen volstaan met 1 maal per 6 maanden.) Bij het kweken van watermonsters bij de bereiding van dialyse-vloeistoffen, gaat het primair om het controleren van de waterbehande-ling. Doel is dan ook in eerste instantie de aanwezigheid van typische waterbacteriën aan te tonen. Om waterbacteriën te kweken dient men gebruik te maken van een voedingsarm kweekmedium (bijvoorbeeld Reasoner’s 2A, R2A, of Trypton Glucose Extract Agar, TGEA). Dit medium moet, om alle mogelijke micro-organismen de kans geven uit te groeien, langer en bij een lagere temperatuur geïncubeerd worden. De in de farmacopee beschreven test op de aanwezigheid van bacteriële endotoxinen wordt gebruikt om endotoxinen afkomstig van gram-negatieve micro-organismen aan te tonen of te kwantificeren. De maximale hoeveelheid endotoxinen waaraan een patiënt via de intra-veneuze route mag worden blootgesteld bedraagt 5,0 IU/kg/uur. Βij he-mo(dia)filtratie komen grote hoeveelheden vloeistof per dag in contact met het bloed van een patiënt, soms wel 60 liter per uur. De bepalingsli-miet van de meest gevoelige gangbare test op bacteriële endotoxinen bedraagt 0,025 IU/ml. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Controles microbiologie NFN 25-3-200425-3-2004 Controles microbiologie NFN Afspraken met waterleidingbedrijf - Bij het in gebruik nemen van een dialyse-afdeling dient het waterleidingbedrijf in de betreffende regio hiervan in kennis gesteld te worden. Alarmering - Geadviseerd wordt het waterleidingbedrijf te verzoeken het dialysecentrum direct te waarschuwen in de volgende situaties: te verwachten onderbreking in de watertoelevering bij grove bacteriële verontreiniging (> 1000 bacteriën/ml uit de Coli-groep); normaliter mag de gemiddelde verontreiniging niet > 100 kve/ml zijn. bij chloreren van het leidingwater, waarbij van belang is te weten bij welk pompstation deze chlorering optreedt, met welke concentratie gechloreerd wordt, of verwacht wordt dat de concentratie chloor bij het tappunt > 0.1 mg/l (dit is schadelijk voor de meeste RO-membranen) kan zijn, en de verwachte duur van de chlorering. bij overschrijding van de hoeveelheid aluminium van 30 g/L. Deze waarde staat omschreven in het Waterleidingbesluit met de expliciete verwijzing naar de gevaren bij “nierdialyse”. bij overschrijding van de norm van andere bestanddelen van het leidingwater waarbij volgens het Waterleidingbesluit de “toezichthouder” (Inspectie voor Milieuhygiene) gewaarschuwd moet worden. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Controles microbiologie NFN 25-3-200425-3-2004 Controles microbiologie NFN On-line geproduceerde substitutievloeistof is een intraveneus toe te die-nen geneesmiddel. De monografie “Solutions for haemofiltration and for haemodiafiltration” uit de Europese Farmacopee eist dat de substitutie-vloeistof steriel is. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Biofilm Alleen met frequente desinfectie van het gehele leidingnet, kan de vorming van biofilm beperkt worden. Derhalve wordt afgeraden de techniek van on-line hemo(dia)filtratie uit te voeren met een bestaande installatie die niet regelmatig gedesinfecteerd is. Aangetoond is dat beperking van het aantal bacteriën in de leidingen door periodieke desinfectie, de aangroei van biofilm vertraagt. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Ontwerp van de waterbehandeling In het kader van bewaking van diverse stappen in het productieproces wordt door de fabrikanten van on-line hemo(dia)filtratie-apparatuur steriliteit van de substitutievloeistof gewaarborgd indien het aan de dialysemodule aangeboden water een bacteriële contaminatie heeft van <100 kve/ml. Zeer belangrijk bij de controle op de integriteit van de installatie is een continue bewaking van de geleidbaarheid. Het aantal en de keuze van de afnamepunten is afhankelijk van het ontwerp van de waterbereidingsinstallatie. Op strategische punten in het systeem dienen monsters te worden genomen: tenminste direct na de RO-installatie en/of EDI, aan het einde van het distriburienet en bij de dialysemonitor. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Ontwerp van de waterbehandeling Aangezien continue microbiologische controle van het aan de dialysemodule aangeboden water niet mogelijk is, dient naar het oordeel van de commissie een waterinstallatie gebruikt te worden welke via het principe van cumulatieve risicoreductie water produceert dat in alle gevallen aan deze norm kan voldoen. Dat betekent dat er vooraf analyseplaatsen moeten worden aangewezen waar monsterafname plaats vindt. Ook de frequentie van monsterafname en de grenswaarden waaraan de waarden moeten voldoen Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Ontwerp van de waterbehandeling 25-3-200425-3-2004 Ontwerp van de waterbehandeling Geadviseerd wordt om voor het starten van hemodialyse en on-line hemo(dia)filtratie de microbiologische kwaliteit (bacteriegroei, endotoxinen) van het water en van de eventuele substitutievloeistof wekelijks te controleren. Na de validatiefase kan men bij hemodialyse volstaan met driemaandelijkse monsterafnames uit diverse punten van de installatie en distributieleiding, en driemaandelijks bij de dialysemonitoren. Het einde van de distributieleiding moet altijd maandelijks gekweekt worden. Bij on-line hemo(dia)filtratie geniet maandelijkse controle de voorkeur, en wekelijks controle van het einde van de distributieleiding. Bij aangetoonde verontreiniging dient de oorzaak hiervan achterhaald te worden. De frequentie van kweken moet in dit geval worden verhoogd tot het niveau van de initiële validatie. Na elke ingreep waarbij het waterleidingssysteem open is geweest dient eveneens monsterafname te geschieden. Indien na onderhoud van de dialysemachine deze is gereinigd (b.v. met perazijnzuur), zijn geen extra afnames noodzakelijk. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Eisen voor ultrafilters Ultrafilters voor bereiding van extra gezuiverd water worden volgens vooraf vast gelegde frequentie vervangen. Ultrafilters voor bereiding van extra gezuiverd dialysevloeistof worden volgens vooraf vast gelegde frequentie vervangen. Belangrijk bij het uitvoeren van on-line hemodiafiltratie is het bewaken van de steriliteit van de gebruikte filters, en controle op hun integriteit. Daartoe dient men de instructies van de fabrikant te volgen ten aanzien van de frequentie van vervanging van de gebruikte filters. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Aandachtspunten Het is belangrijk om bij afwijkende testuitslagen niet te snel te concluderen dat de positieve uitslag op contaminatie berust. Concentraten voor bereiding van dialysevloeistof voldoen aan regelgeving. Vloeibare concentraten worden tot maximaal 24 uur na openen van containers toegepast. Met name bacteriologische afname levert wel eens frustraties op. Waardes kunnen wel eens variëren en er kunnen onverwacht hoge waardes worden aangetoond. Geef dan niet al te snel de conclusie dat er iets mis is met het systeem, ook met de afname en verwerking van de monsters kunnen allerlei fouten insluipen. Water is niet het enige grondstof, de concentraten zijn ook een net zo belangrijke grondstof. Ook moet je een concentraattank niet een lange tijd na openen toepassen. De 24 uur die hier staat mag misschien kort zijn, 3 dagen is ook acceptabel mits je daar afspraken over maakt. Bijvoorbeeld in de vorm van de datum op de tank zetten wanneer deze wordt geopend. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Aandachtspunten Disposabele materialen worden maximaal 2 uur voor dialysebehandeling uit verpakking genomen en klaargezet voor de behandeling. Handelingen rond de dialyseplaats worden verricht met in acht neming van hygiëne maatregelen. Ook afspraken voor het klaar zetten van de materialen en disposabeles moet je niet al te lang voor de behandeling klaarzetten. Ook is het vanzelfsprekend dat er afspraken over de hygiëne zijn. Toepassen van WIP richtlijnen is daarvoor zeker ook van toepassing. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Vervuiling op RO membraan 25-3-200425-3-2004 Vervuiling op RO membraan RO opstelling dialyseafdeling Albert Schweitzer ziekenhuis locatie Amstelwijck Ter afsluiting en paar sheets met een praktijkvoorbeeld Deze installatie is in gebruik in het Albert Schweitzer ziekenhuis locatie Amstelwijck. Er zijn twee RO units parallel opgesteld welke beiden 800 l/h permeaat leveren. Na 4 jaar gebruik van de permeatoren steeg de geleidbaarheid in een aantal weken van ca 5 microSiemens naar meer dan 30 microSiemens. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Opname van RO permeator membraan welke ca 4 jaar in gebruik is gewest. 25-3-200425-3-2004 Water verdeellaag Membraan Membraan steunlaag Water flowrichting Opname van RO permeator membraan welke ca 4 jaar in gebruik is gewest. Reden van vervanging was stijging van de elektrische geleidbaarheid >50 mS Opname toont de als een enveloppe gevouwen RO membraan waarbij het ruwe water tussen het gevouwen RO-membraan wordt gevoerd. Het gaas is de steunlaag van de ruw water zijde de donkere verkleuring is een laag slijmerig vuil, met een wattenstaaf een monster afgenomen van dit vuile oppervlak toont groei aan van verschillende bacteriën De steunlaag van het membraan aan de permeaat zijde is wit zoals bij een ongebruikte permeator Van één unit zijn de 4 permeatoren vervangen. Deze heb ik uit elkaar gehaald en over het hele oppervak van het membraan een bruin-zwarte slijmerige vervuiling aangetroffen. De linker opname is een stukje van de permeator membraan. Het membraan is opgerold in de module aanwezig. Het grove gaas tussen het opgevouwen membraan is de “vuil”-water kant. Normaal is dit een kunststof welke licht van kleur is De zwarte aanslag die hier is te zien is vervuiling waarin veel micro-organismen bevat. Stel je eens voor wat dat voor HF/HDF situatie zou betekenen. Al het water dat door het enkele membraan passeert stroomt ook langs deze smurrielaag. Een tweede RO membraan is derhalve zeker op zijn plaats om in ieder geval te dienen als polijst filter en als barrière voor mogelijke doorbraak van vervuilingen. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

25-3-200425-3-2004 Immers Het RO membraan is slechts een paar micron dik Het membraan kan allerlei productie fouten bevatten zoals een niet volledige lijmverbinding of minuscuul kleine gaatjes welke o.ok wel pinholes worden genoemd. En dat ik niet de enige ben die degelijke vervuilingen heeft aangetroffen toont de opname welke ik op een Amerikaanse site heb gevonden en gebruikt heb als voorbeeld in de uiteenzetting van biofilm welke als appendix aan de NFN richtlijnen is toegevoegd. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Bedankt voor uw aandacht 25-3-200425-3-2004 Bedankt voor uw aandacht Er is veel meer dan in een half uur verteld kan worden. Het is en blijft een complexe materie waarover nog lang niet het laatste woord is gesproken. We hebben nu een Nederlandse richtlijn. Deze is ook verre van volmaakt. Mocht het blijken dat er scherpere eisen noodzakelijk zijn dan kunnen de grenswaardes altijd nog worden aangescherpt. Roelf Smit - Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht