Laurentius Ziekenhuis Roermond IncoCure voor vrouwen Marcel de Bruin uroloog Laurentius Ziekenhuis Roermond Huisartsen 2011 MediArts 1

Vrouwen met ongewenst urineverlies Goede behandeling begint bij een goede diagnose: Vrouwen met ongewenst urineverlies Diagnostiek van: Stress-, urge- en gemengde incontinentie Verzakking 2011 MediArts 2

Diagnostisch Expert Programma ‘MediArts’ Hoe het werkt: Diagnostisch Expert Programma ‘MediArts’ Online vragenlijst Serverprogramma Data opslag en verwerking Algorithme (NVU, NHG standaard) Neuraal network Antwoord met diagnose en advies Tools: Java, HTML, PHP, SQL MediArts 3

Diagnostic system ‘MediArts’ Diagnosisurologist Vragenlijst antwoorden onderzoeken Dm Du Database mining x 100% Diagnosis Mediarts Mediarts parameters Zelflerend neuraal netwerk met verbetering van de accuraatheid van 67% tot 90%. Detail: expert driven, multi layer, feed forward neural network with proportional backpropagation MediArts 4

Resultaten diagnose Conclusie: 90% juiste diagnose MA 90% incontinentie uroloog MediArts stress 90 74 urge 36 32 gemengd 192 183 overloop 2 totaal 320 289 100% 90% Conclusie: 90% juiste diagnose MA Support: Senter Novum (Ministerie van Economische Zaken); M. de Bruin ao. Multicenter study, NTvU 2006 MediArts 5

Risicofactoren roken stoppen overgewicht afvallen obstipatie laxeren medicatie zn aanpassen post menopauze suppletie bij atrofie polyurie (>2800ml) vochtbeperking uwi behandelen vaginale infecties behandelen bekkenbodem dysfunctie training / fysiotherapie MediArts 6

Complicerende factoren uwi/hematurie (cave blaastumor) eerdere relevante OK’s neurologische ziekten diabetes mellitus overloopblaas psychiatrische (voor)geschiedenis slechte mobiliteit prolaps / gynaecologische tumor therapie resistente incontinentie fecale incontinentie MediArts 7

Vragenlijst met Diagnostisch Expert Programma ‘MediArts’ Eigenschappen: Vragenlijst met Diagnostisch Expert Programma ‘MediArts’ Verbeteren diagnose (PV 90%) Ongecompliceerd, niet invasief Systematisch analyse van risico- en complicerende factoren Richtlijn gestuurde zorg Cure georiënteerd Source: M. de Bruin ao. Eur Urol 2005; NTvU 2006. MediArts 8

ongewenst urine verlies (NL) Analyse ongewenst urine verlies (NL) Hoog volume – laag risico 1 miljoen vrouwen – geen verhoogd sterfte risico Kosten incontinentie materialen 100 miljoen eigen kosten 200 miljoen ZorgVerzekeraar Source: M. de Bruin. Feasibility study 2005. MediArts 9

ongewenst urine verlies (NL): Analyse ongewenst urine verlies (NL): Vooral care georiënteerd (ipv.cure) voorschrijven van incontinentie materiaal Onderbehandeling 1e lijn Source: M. de Bruin. Feasibility study 2005. MediArts 10

incontinente vrouwen: 30 - 45% gaat naar HA 100% ernst schaamte verwachtingspatroon 45% Bron: Schulman Eur Urol 1997; Macdiarmid. 2005; MediArts 11

“Onderbehandeling van urine incontinentie in de huisartsen praktijk” 100% 30% behandeling 70% absorptie materialen 45% 14% Bron: Penning- van Beest. The annals of Pharmacotherapy 2005 MediArts 12

Behandeling impliceert een diagnose. Is deze wel juist? TABEL verdeling incontinentie typen bij vrouwen   auteur CVZ - HA Du Moulin v.d. Vaart de Bruin methode literatuur enquete Poliklinisch Inco-verpleegkundige incontinentie type stress 74% - 78% 50% 37% urge 7% - 11% 10% 6% gemengd 19% -11% 40% 57% Bron: Du Moulin. Pilot Univ Maastricht 2005; CVZ 2003; vd Vaart, NTvG 2000; de Bruin Eur Urol 2005 MediArts 13

Begrippen Urine incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies. Stress incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies bij drukverhogende momenten. Urgency: de klacht van een plotseling optredende heftige drang om te plassen die moeilijk uit te stellen is. Urge incontinentie: de klacht van ongewild urineverlies samengaand met of direct voorafgegaan door urgency. Gemengde incontinentie: klachten van stress en urge incontinentie. Bron: ICS en NVU richtlijnen 2003; Abrams. Neurourl Urodyn 2002 MediArts 14

Correcte diagnose tov uroloog inzake stress-, urge- en gemengde incontinentie Gynaeco- loog Huisarts computer Mediarts Uroloog Totaal # patiënten 126 26 320 correcte Diagnose 81 18 289 % correct 64% 69% 90% 100% Bron: de Bruin, multicentrische studie NL, 2006 MediArts 15

Behandeling met correcte diagnose van urine incontinentie in de huisartsen praktijk 100% 69% correcte diagnose 45% 14% 9% Bron: Penning- van Beest. The annals of Pharmacotherapy 2005 MediArts 16

Vaststellen risico- en complicerende factoren bij vrouwen met incontinentie 100% In 2e lijns analyse: 15% polyurie 10% uwi < 75% vastgesteld 45% 14% 9% 7% Bron: de Bruin, multicentrische studie NL, 2006 MediArts 17

Volgen van NHG standaard: Grol: 7915 keer bij 12880 beslissingen 100% 61% compliance in volgen NHG standaard 45% 14% 9% 7% 4% Bron: Grol. BMJ 1998. MediArts 18

Zweden vrouwen met urine incontinentie 7% krijgt behandeling Source: Wennberg ea BJUI 2009 MediArts 19

Attentie voor incontinentie conclusies DINC/CVZ aan minister VWS gebrek aan onafhankelijke info gebrek aan tijd/kennis bij deel van de huisartsen weinig extramurale inco- verpleegkundigen hoogdrempelige toegang tot zorg knelpunten verzorgings- en verpleegtehuizen Anoniem informeren Bron: Consumentengids aug 2006; DINC/CVZ juni 2006 MediArts 20

Quality of life Probleem: urine incontinentie schaamte gevoel angst voor lekkage, geur onzekerheid sociaal mijdend gedrag depressie Source: Marcel de Bruin MediArts 21

Oplossing 1: ehealth - zelfzorg website: www.IncoCure.com Laagdrempelige toegang tot diagnostisch expert programma Anoniem Altijd en overal beschikbaar Cure georiënteerd Persoonlijke lifestyle adviezen en bekkenbodem training Kosten reductie Source: www.IncoCure.com MediArts 22

Saskia Kelders Evaluatie: Universiteit Twente RIVM Source: www.IncoCure.com MediArts 23

Voorlopige resultaten – Survey Verwachtingen t.o.v. advies 94 % verwacht advies: doe oefeningen van de bekkenbodem 47% verwacht advies: gebruik incontinentie-materiaal Oordeel programma overwegend positief Gebruiksvriendelijk, betrouwbare diagnose, advies bruikbaar en geeft de goede informatie Vragen uit het systeem zijn relevant, begrijpelijk, niet teveel, maar; 50% oneens met stelling : Door het beantwoorden van de vragen kon ik mijn probleem goed weergeven. 50% oneens : De antwoordmogelijkheden zijn volledig. Source: Saskia Kelders, U Twente, RIVM 24

Voorlopige resultaten – Follow-up Wat gedaan in 6 weken na het gebruik? oefeningen van de bekkenbodem (100%) extra informatie gezocht (22%) gepraat met familie en kennissen (11%) bijhouden plaslijst (11%) contact gezocht incontinentieconsulent verzekeraar (11%) Oordeel advies niet gewijzigd Bijna iedereen geprobeerd adviezen op te volgen (88%) Niet echt problemen tegengekomen Behoefte aan ondersteuning bij opvolgen advies verschilt Source: Saskia Kelders, U Twente, RIVM

Incontinentie Zorg Service aan huis door continentie verpleegkundige Oplossing 2: Incontinentie Zorg Service aan huis door continentie verpleegkundige Laagdrempelige persoonlijke zorg aan huis Verbeterde diagnose met expert programma Bulk behandeling met lifestyle advies en bekkenbodemtraining zonodig verwijzing naar huisarts zonodig verwijzing naar bekkenfysiotherapeut Advies over incontinentie materiaal Source: IZS MediArts 26

Continentie verpleegkundigen van het jaar 2006 & 2009 Deskundig Toegewijd Motiverend Bron: VNIV 2006 Mariëtte Benneheij & 2009 Stella van Raaij MediArts 27

UK: succesvolle incontinentie-service Een verpleegkundige incontinentie-service heeft zich in de UK bewezen als geschikte interventie UK: succesvolle incontinentie-service % personen met verbeteringen ICS Standaard 59% 48% % genezen personen 25% ICS Standaard 15% VP-incontinentie service met advies over dieet, blaastraining, oefeningen en leefstijladvies Bron: Williams

Voordelen IZS aan huis: Nieuwe innovatieve zorg Betere zorg: betere diagnose met expert programma gespecialiseerde continentie verpleegkundige aan huis voorlichting – coaching - motiveren Efficiëntere zorg: minder onnodige verwijzingen minder inco materiaal nodig 4. Laagdrempelige zorg, meer cure en verbeteren QOL: ‘iedere klant moet die zorg krijgen die zij nodig heeft’ 5. Kosten reductie Source: M. Benneheij ao, Incourant 2009 MediArts 29

Huisartsen ondersteuning door IncoCure Oplossing 3: Huisartsen ondersteuning door IncoCure Online vragenlijst (bij praktijk ondersteuner) Programma ondersteunt met diagnose en advies Huisarts : anamnese, onderzoek en behandeling Programma advies kan schriftelijk met patiënt mee Coaching door huisarts zelf of continentie verpleegkundige Source: IZS MediArts 30

online vragenlijst Source: www.IncoCure.com MediArts 31

diagnose & advies Source: www.IncoCure.com MediArts 32

anamnese & onderzoek & advies Huisarts: anamnese & onderzoek & advies Source: www.IncoCure.com MediArts 33

Coaching & incontinentie materiaal advies Source: mijn welzijn nov 2009 MediArts 34

resultaat Source: mijn welzijn nov 2009 MediArts 35

IncoCure voor vrouwen met urine incontinentie Meer service Effectievere zorg Minder onderbehandeling Betere levenskwaliteit Minder onnodige verwijzingen Source: www.IncoCure.com MediArts 36

KennisCentrum voor Incontinentie en Verzakking in Limburg Oplossing 4: KennisCentrum voor Incontinentie en Verzakking in Limburg Integratie met E-health en 0e - 1e lijn One-stop diagnose (zo mogelijk ook therapie) Deskundig team voor ongecompliceerde zorg Continentie verpleegkundige, uroloog, gynaecoloog, bekkenfysiotherapeute. Voor gecompliceerde zorg MDO en academische expertise + chirurg, MDL-arts, sexuoloog, huisarts Source: KCIV MediArts 37

Ketenzorg incontinentie Totaal concept: Ketenzorg incontinentie IncoCure voor vrouwen & KennisCentrum voor incontinentie en verzakking (KCIV) Laurentius Ziekenhuis Roermond 24 november 2010 MediArts 38

Belangrijkste kenmerken ketenzorg incontinentie Patiënt gericht Streven naar de hoogste kwaliteit E-health met zelfzorg (lage kosten) Basale zorg aan huis voor conservatieve behandeling (preventie van progressie) (betaalbaar door kostenreductie op inco-materiaal) Doelmatig door ondersteuning aan huisartsen (reductie van onnodige verwijzingen naar 2e lijn) KennisCentrum met efficiënte one-stop workflow, MDO Source: IncoCure MediArts 39

Waarom Roermond Integratie van gehele zorgketen incontinentie Uniek IncoCure E-health concept met zorg aan huis Ondersteuning huisartsen in Limburg Zeer toegewijde specialistische expertise Centrale ligging in Limburg Goede bereikbaarheid (auto, trein, bus) 24 november 2010 MediArts 40

Realisatie ketenzorg Incontinentie Pilot met UVIT: IZS geeft bij 88% verbetering (QOL 69%, blaasfunctie 66%, inco-mat 58%) Patiënt tevredenheid over IZS 100% Kostenreductie inco-materiaal 26% Vroege interventie geeft betere resultaten NZA beschikking experiment 2011-2014 afgegeven. ‘Incocure diagnose programma met IncontinentieZorgService’ VWS: bezoek Dir. Gen. van Halder Enthousiast over Roermonds initiatief voor ketenzorg incontinentie in Limburg Source: Incocure, Laurentius Roermond MediArts 41

Therapie Lifestyle adviezen Blaas/bekkenbodem training Medicamenteus Neuromodulatie Operatie

Lifestyle adviezen Mictie niet onnodig uitstellen Vochtinname beperken tot 1,5 liter Dieet Beperk caffeïne (koffie,sterke thee, cola) Beperk zuur en koolzuur (citroen, frisdrank) Beperk alcohol en hete spijzen Behandel overgewicht Behandel obstipatie

Bekkenbodemspier oefeningen stress en urge incontinentie Vaak foutief en te kortdurend geoefend identificeer de pubococcygeus spier welke gebruikt wordt bij het onderbreken van de urinestraal Oefen de spier (10 seconden aanspannen gevolgd door 10 seconden relaxatie) 30 tot 80 keer per dag toename stevigheid bekkenbodem toename urethrale afsluitdruk Effect na 2 tot 6 weken

Blaas training urge incontinentie Bewust mictie uitstellen door de urge te onderdrukken Mictie volgens een tijdsschema met toenemend tijdsinterval 12% van de vrouwen weer continent 75% van de vrouwen bereiken een halvering van de incontinentie episodes

Bekkenfysiotherapie Bekkenbodemtraining Biofeedback Blaas training Mictie training Bekkenbodemreëducatie

Medicamententen 1 URGE / OAB Fesoterodine 4-8 mg Darifenacine 7,5-15 mg Solifenacine 5-10 mg Tolterodine 4 mg Oxybutinine 3 x 2,5 -5 mg (Flavoxaat 3 x 200 mg) Detrusitol; Dridase; Vesicare; Urispas

Typische bijwerkingen anticholinergica Droge mond Obstipatie Wazig zien Slaperig UWI ?

Medicamententen 2 Oestrogenen Oxybutinine pleister Amitriptyline 25 – 50 mg a.n. Imipramine 3 x 25 – 50 mg Oxybutinine blaasinstillaties 3 x 10 mg Duloxetine (vs stress incontinentie)

Neuromodulatie Percutane Tibial Nerve Stimulatie Moduleren reflexboog S3 Percutane stimulatie wortel S3

Operatie Botuline A injecties vs urge Collageen injecties vs stress Endoscopisch in blaasspier Collageen injecties vs stress Submucosaal in blaashals

Operatie (urge) Implantatie neurostimulator Blaasaugmentatie

Tensionfree Vaginal Tape TVT Operatie (stress) Tensionfree Vaginal Tape

TOT Operatie (stress) Trans Obturator Tape

einde MediArts 55