Zorgpad hartfalen: wie doet wat Zorgpad hartfalen: wie doet wat? Viviane MA Conraads Dienst Cardiologie UZ Antwerpen 29 September 2007 Huisartsensymposium

Man, 56 jaar, verwezen pre-HTX screening 17/7/2002 Man, 56 jaar, verwezen pre-HTX screening ischemische CMP: - inferior MI ‘92 + CABG - inferior MI ‘96 + Vfib - apicaal aneurysma, thrombus ‘99 - CABG 1999 - 5/2002: acuut longoedeem NYHA III-IV, LVEF = 15%, zeer slechte inspanningstolerantie “Maximale” farmacologische therapie: captopril 150mg, carvedilol 6.25mg, bumetanide 2.5/5mg, spironolactone 50mg, digoxine 0.25mg, warfarine, amiodarone, puffers, molsidomine rookstop 7 weken geleden!

PreTX screening gestart Problemen: compliance? - vocht “moet veel drinken met al die pillen ….. En mijn nieren….” longemfyseem en pulmonale hypertensie geen optie voor revascularisatie

Vraag 1: wat is de volgende stap? Harttransplantatie Educatie Revalidatie Educatie en Revalidatie Palliatief traject 29 September 2007 Huisartsensymposium

(Voorlopig) Alternatief: Teaching Cardiale revalidatie 29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

(Voorlopig) Alternatief: Teaching Cardiale revalidatie: 6 maanden, 3/week, 1uur Geen opnames VO2max: 8 ml/kg/min (25%) Maximaal Wattage: 60 VO2max: 14 ml/kg/min (45%) Maximaal Wattage: 100 29 September 2007 Huisartsensymposium

Folllow-up 07/03/2003: overleg HA: stop molsidomine,  carvedilol, drinkt nog 3.5l/dag!! 21/03/2003: HFVP: nogmaals nut vochtrestrictie en dagelijkse G bepaling uitgelegd 01/04/2003: HA-HFVP: 2.3l ipv 3.5l/d, min 1kg in gewicht 20/05/2003: CAR: terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden 06/06/2003: HA-CAR: vochtretentie, start Hygroton 14/06/2003: HA-CAR: hypokaliëmie, start Ultra K. Palpitaties, pre-syncope 21/06/2003: Holter: non-sustained VT 22/07/2003: CAR: ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie. Bespreking electrofysiologisch onderzoek 20/05/2003: CAR: terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden 28/10/2003 30/12/2003 08/01/2004 07/05/2004 27/05/2004 01/07/2004 16/12/2004 30/03/2005 04/04/2005 06/04/2005 14/04/2005 19/04/2005 17/05/2005 17/06/2005 19/08/2005 03/11/2005 14/11/2005 15/12/2005 31/01/2006

Folllow-up 07/03/2003: overleg HA: stop molsidomine,  carvedilol, drinkt nog 3.5l/dag!! 21/03/2003: HFVP: nogmaals nut vochtrestrictie en dagelijkse G bepaling uitgelegd 01/04/2003: HA-HFVP: 2.3l ipv 3.5l/d, min 1kg in gewicht 20/05/2003: CAR: terug +1kg, minder vocht gaat niet. Plan opname iv ontwatering en herevaluatie longfunctie in optimale omstandigheden 06/06/2003: HA-CAR: vochtretentie, start Hygroton 14/06/2003: HA-CAR: hypokaliëmie, start Ultra K. Palpitaties, pre-syncope 21/06/2003: Holter: non-sustained VT 22/07/2003: CAR: ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie. Bespreking electrofysiologisch onderzoek 22/07/2003: CAR: ergospirometrie; flink achteruit, terug niveau van voor revalidatie. Bespreking electrofysiologisch onderzoek 28/10/2003 30/12/2003 08/01/2004 07/05/2004 27/05/2004 01/07/2004 16/12/2004 30/03/2005 04/04/2005 06/04/2005 14/04/2005 19/04/2005 17/05/2005 17/06/2005 19/08/2005 03/11/2005 14/11/2005 15/12/2005 31/01/2006

Vraag 2: wat is de volgende stap? Harttransplantatie Revalidatie Palliatief traject Pacemaker 29 September 2007 Huisartsensymposium

31/7/2003 Implantatie CRT-D Defibrillator + Cardiale Resynchronisatie Therapie Diagnose diabetes Kwantiteit (mortaliteit) Kwaliteit

29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

Cardiale Resynchronisatie Therapie 29 September 2007 Huisartsensymposium

29 September 2007 Huisartsensymposium

CRT + 1 maand VO2max: 10 ml/kg/min Maximaal Wattage: 60 29 September 2007 Huisartsensymposium

Folllow-up 28/10/2003: telefoon HA: minder goed, 5kg bijgekomen op vakantie! Dringend consult: diuretica tijdelijk opdrijven en terug: uitleg vocht! 30/12/2003: CAR: minder stuwing. Burinex  (nierfunctie). Carvedilol opdrijven naar 2x12.5mg 08/01/2004: HFVP: telefonische evaluatie. Verdraagt goed 07/05/2004: CAR: terug overvuld. Burinex opdrijven. HA: prikt bloed over 1 week. 27/05/2004: HA: BD 120/70mmHg. Capoten vervangen door Zestril 01/07/2004: CAR: gaat goed. Verdraagt Zestril 20mg zonder probleem 16/12/2004: HA-CAR: minder goed. AB voor resp infectie + decompensatie. Extra diuretica. Voorstel Pneum vaccin als genezen. 30/03/2005 04/04/2005 06/04/2005 14/04/2005 19/04/2005 17/05/2005 17/06/2005 19/08/2005 03/11/2005 14/11/2005 15/12/2005 31/01/2006

21/3/2005 Opname decompensatie Voorkamerfibrillatie, DC shock, opladen amiodarone Acute op chronische nierinsufficiëntie 21/3/2005 Opname decompensatie Consult nefrologie: nefroangiosclerose: bilateraal kleine nieren anemie: R/ EPO

Folllow-up 30/03/2005: CAR: stabiel gewicht. Snel moe. 04/04/2005: HFVP: + 1 kg, oedemen s’avonds. Burinex éénmalig 5mg extra. 06/04/2005: HFVP: beter. Bloedname huisarts; stabiel. 14/04/2005: HA-CAR: dyspnoe bij minimale inspanning. Gewicht nog niet op peil. Start Hygroton. 19/04/2005: HFVP: min 3kg. Gaat beter. Nierfunctie bij huisarts ok 17/05/2005: CAR: redelijk. Zwaardere inspanningen gaan niet. Toch nog op vakantie geweest. 17/06/2006: CAR: geen congestie 19/08/2005: CAR: weer bijgekomen. Maar “eten smaakt zo goed”…. 03/11/2005: CAR: klinisch overvuld. Medicatie aanpassing; extra diuretica. 14/11/2005: HA-CAR: gaat beter. Vochtrestrictie lukt. Cordarone verminderen en terug Kredex. Vraag HA over 2 weken verder op te drijven. Best alternerend om de 2 weken. 15/12/2005 31/01/2006

23/11/2005 Telefoon HA: dringende opname recent vakantie: vocht +++ perianaal abces! acute nierinsufficiëntie (Kreat 4.3mg/dl) op NSAID Post-op: decompensatie recidiverende VT en shocks, tijdelijk kunstmatig beademd op intensieve zorgen, aspiratie pneumonie

Folllow-up 15/12/2005: CAR: gewicht neemt terug toe. Vocht en zoutrestrictie moeilijk. Overvuld; Burinex  31/01/2006: CAR: overvuld. Zelf extra Burinex genomen. Start Hygroton. HA: prikt bloed over 1 week. 16/02/2006: plotse dood

Vraag 3: zorgpad hartfalen: wie is er nodig? Huisarts Cardioloog Hartfalenverpleegkundige Hartfalenkliniek Huisarts en hartfalenkliniek Huisarts en cardioloog Huisarts en hartfalenverpleegkundige 29 September 2007 Huisartsensymposium

Interventioneel cardioloog Gespecialiseerde Cardiale zorg Hartfalen Management Thuiszorg Cardiale Revalidatie Interne geneeskunde Hartfalenkliniek Verpleegkundige Cardioloog Huisarts Diëtist Chirurgen Cardiologen: Electrofysioloog Interventioneel cardioloog Psycholoog Gespecialiseerde Cardiale zorg

Hospice Stage A High risk with no Sy Stage B Structural heart disease, Stage C Structural disease, prior/ current Sy Stage D Refractory; special R/ Hospice VAD, TX Inotropes, nesiritide Short inotrope, nesiritide Mitral or CABG surgery Aldosterone antagonists CRT, ICD if applicable Sodium restriction, diuretics, and digoxin ACE inhibitors and beta-blockers in all patients ACE inhibitors, ? ARB’s, beta-blockers when appropriate Treat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate Risk factor reduction, patient and family education

Vicieuze cirkel: heropnames

- OPNAME ONTSLAG FOLLOW-UP gesprek 1: kennismaking gesprek 2: informatiegesprek ONTSLAG =Telefoon - 3 dd- =Consultatie - 14 dd- FOLLOW-UP =Telefoon - ifv nood- =Consultatie - ifv nood- FOLLOW-UP =Telefoon - ifv nood- =Consultatie - ifv nood- =Telefoon - ifv nood- FOLLOW-UP =Telefoon - ifv nood- =Consultatie - ifv nood-

Hartfalenprogramma: BELGIE AZ Klina Brasschaat UZ Antwerpen AZ Middelheim Antwerpen Imelda ZH Bonheiden ZOL Genk OLVrouw ZH Aalst Virga Jesse ZH Hasselt AZ Groeninge Kortrijk UZ Leuven ULB CHR Citadelle UCL

Hartfalenprogramma: DOEL Hospital Readmission Mortality QoL Cost Rich et al., 1995 - 44% - 24% ↑ ↓ Stewart et al., 1999 - 50% - 78% _ Blue et al., 2001 - 29% - 3% McDonald et al., 2002 - 85% - 4% Strömberg et al., 2003 - 39% - 76% Naylor et al., 2004 - 34% - 14%

Claes N, et al. Acta Cardiol 2006;61:222 The impact of heart failure on health care costs in Belgium. This slide taken from the work of Neree Claes finally gives us belgians something to work with. It illustrates that hospitalised CHF patients are elderly, there hospital stay is lengthy, their readmission rate is huge and mortaliy is impressive. 29 September 2007 Huisartsensymposium

Claes N, et al. Acta Cardiol 2006;61:222 The impact of heart failure on health care costs in Belgium. 6% 1.7% 21% 13% 70% 1% 2% These figures go to the heart of the matter; if we want to reorganise HF management this piece of the pie has to shrink. Total in-hospital cost Hospitalisation cost Drug therapy Total in-hospital cost CVD/HF Medical cost Clinical biology Total in-hospital cost HF 29 September 2007 Huisartsensymposium