Proactieve Risico Analyse 26 april 2006 Prof. dr. C.J. Kalkman anesthesioloog

“Accidents waiting to happen….” zwarte pistes ‘blind spots’ dode hoeken “Accidents waiting to happen….”

elementen van een VMS Risicoinventarisatie Systeem voor veilig melden Analyse van incidenten Systeem om verbetermaatregelen en aanbevelingen te managen en … cultuur

VMS - Risicoinventarisatie op basis van MIP meldingen op basis van klachten ‘zwarte pistes’ benoemen (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie proactieve risicoanalyse (PARA)

VMS - Systeem voor veilig melden MIP (Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg) Electronisch MIP formulier Introductiefilm nieuwe medewerkers Uitleg Patiëntveiligheid Uitleg MIP Verklaring voorzitter Raad van Bestuur

Dit is het voorvel. Hierop worden algemene gegevens over de melder en de patiënt ingevuld. Ook vult de melder in hoe erg de gevolgen voor de patiënt waren en hoe vaak dergelijke incidenten op die afdeling voorkomen. Hieruit wordt later een risicoscore bepaald (zie dia’s verderop) Aan het eind kiest de melder het type incident: vallen, medicatie/infusie of behandeling/verzorging/overig. Dit leidt tot het vervolgscherm. Doordat er aparte vragenlijsten zijn voor de 3 type incidenten worden alleen die vragen gesteld die voor dat type van belang zijn.

VMS - Analyse van incidenten Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) 30 mensen getraind opdracht via MIP of via divisie ± 12 SIRE’s per jaar

“Be careful not to spend all your precious time analyzing incidents “Be careful not to spend all your precious time analyzing incidents. You already KNOW where many of your weak areas are, and you would do better to start addressing them right away….”

Van fouten naar rampen: Emmenthaler kaas model volgens James Reason

or: Failure Mode, Effects & Criticality Analysis (FMECA) Straight from the engineers and techies: Failure Mode & Effects Analysis (FMEA) or: Failure Mode, Effects & Criticality Analysis (FMECA) In het model van James Reason zie je dat er allerlei verdedigingsmechanismen zijn die ervoor zorgen dat een incident geen catastrofe wordt. Alleen is geen enkel barrière absoluut. Door stom toeval kunnen de gaten in lijn gaan staan en dan zal een incident door kunne schieten tot een calamiteit. Bij een proactieve Risicoanalyse probeer je erachter te komen waar de gaten zitten en die waar mogelijk te dichten of kleiner te maken. Een van de technieken die je daarvoor zou kunne gebruiken heet FMEA. Wat is FMEA: Failure Mode and Effects Analysis is uit de industrie en met name de technische wereld overgewaaid.

(mean time between failures) FFOP (failure-free operating period) Western Digital 160 Gb Hard Disk FMEA begrippen: MTBF (mean time between failures) FFOP (failure-free operating period) Neem bijvoorbeeld een hard Disk. Zo’n ding hebben we Allemaal thusi en op het werk. Alles vertrouwen we er aan toe van de vakantiefoto’s tot onze belastingaangifte, van de de beoordeling van onze ondergeschikte tot privé emails. Dat weten ze bij het OM en defensie ook. We weten ook dat zo’n disk na een kortere of lange tijd de geest geeft. Maar hoe vaak en op welk manier?

FMEA for hard disk error Ik weet niet of U wel eens het genoegen heeft gehad een hele middag werk te verliezen door een probleempje met de hard disk? Bij FMEA worden de zogenaamde ‘failure modes’ of faalwijzen gerangschikt naar frequentie van voorkomen EN naar de erns van de gevolgen van een bepaalde faalwijzet. Het product van die twee staat helemaal rechts (Criticality TIMES Severity). Van een corrupte hard disk kun je helemaal niets meer lezen.Logisch om problemen met het hoogste product x ernst en frequentie eerst te proberen op tel ossen. Dit is dan een stukje van de FMEA voor een disk fout.

(mean time between failures) General Electric GE 90-115B Turbofan for Boeing 777-300ER FMEA begrip: MTBF (mean time between failures) Dit is de grootste straalmotor op dit moment. Hij hangt aan de vleugels van Boeing 777. Ook dit apparaat moet blijven draaien. Voraal als je zelf op 11 km hoogte in een stoel in het betreffende vliegtuig zit .

GE90-115 high bypass turbofan …must demonstrate an in-flight shutdown rate of less than 0.02 per thousand flight hours to gain Extended Twin Operations certification ~ one shutdown per 50,000 hours of flight, or in normal commercial service, once every 10 yr Gelukkig worden er nogal streng eisen gesteld: deze motor mag 1x per 50000 uur uitvallen. Het is ook een prettig idee dat het vliegtuig met een motor veilig verder kan vliegen.

“Healthcare Failure Mode and Effect Analysis™” Een prospectieve analyse waarbij stappen van een proces worden beschreven en verbeterd om zo de kans op een veilig en klinisch wenselijk beloop te vergroten. Dus een manier om proactieve risicoanalyse in de zorg te implementeren is om de FMEA techneiken aan te passen voor gebruik in de zorg. Met name de veterans Adminstrayion in Asmerika heeft hard aan de weg getimmerd. In 2002 ontwikkelden zij een vertaling van FMEA uit de wereld van de ingenieurs en technici naar de gezondheidszorg:

Health Care Failure Mode & Effects Analysis TM Nu moet ik bekennen daty ik HFMEA een vreselijka croniem vindt. “HFMEA” Moeten we in de Nederland deze term “HFMEA” overnemen? Deze term is door de Vetersnas administration van een trademark voorzien en wat mij betreft niet uit te spreken.

Proactieve Risico Analyse Dus ik stel voor dat we in Nederland gewoon spreken van proactieve risicoanalyse, en als we dan toch perse een acroniem willen , dan noemen we het gewoon PARA.l

PARA versus SIRE PARA (HFMEA) proces proactief optreden ± 140 uur multidisciplinair geen schuldvraag SIRE incident retrospectief herhaling ± 30 uur multidisciplinair geen schuldvraag Nog even de verschillen op een rij: met SIRE (reconstrueren en analyseren we ystematisch van INCIDENTEN). Het grote verschil is dat de aandacht zich bij SIRE richt op het incident terwijl bij PARA de aandacht is gericht op het proces.

Hoe verloopt een PARA? stap 1 - kies een onderwerp stap 2 - stel een werkgroep samen stap 3 - beschrijf proces schematisch stap 4 - verricht een risicoanalyse stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten

Stap 1 - kies een onderwerp Proces Ondubbelzinnig Helder afgebakende grenzen Keuze baseren op: (bijna)incidenten, klachten, incident elders, intuïtie

Stap 2 - stel een werkgroep samen Multidisciplinair Inhoudsdeskundige Adviseur Patiënt van belang dat management deelname stimuleert

Stap 3 - beschrijf proces schematisch Stroomdiagram Nummer de opeenvolgende stappen die in het stroomdiagram staan 1 2 3 4 Behandelprotocol in de medische status Gewicht en lengte bepalen Dosering uitrekenen M.O. printen

Stap 4 - verricht een risicoanalyse (1) Benoem per subproces alle potentiële “faalwijzen” Schat de ernst en de kans van de potentiële “faalwijzen” in Voorbeeld bij 1a dat verkeerde behandelprotocol in de status zit

risicomatrix Ernst gevolgen Voorbeeld bij 1a dat verkeerde behandelprotocol in de status zit Ernst gevolgen

Stap 4 - verricht een risicoanalyse (2) Slecht in hoofdrekenen C. Als Doorgaan = JA: benoem de potentiële oorzaken voor iedere “faal wijze” 3 - dosering uitrekenen Rekenfout assistent Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Slecht in hoofdrekenen

Stap 4 - verricht een risicoanalyse (4) Slecht in hoofdrekenen E. Maak per oorzaak een risicoscore en besluit per oorzaak of je doorgaat of stopt Rekenfout assistent Catastrofaal Soms 12 GA DOOR Slecht in hoofdrekenen Catastrofaal Soms 12 GA DOOR

Stap 5 - beschrijf acties en uitkomstmaten Elimineren, controleren of accepteren Beschrijf de actie Benoem de uitkomst maat Benoem de verantwoordelijke persoon Elimineer Rekenmachines kopen 3 mnd 100% Kees

Proactieve Risico Analyse: is meer dan alleen HFMEA HFMEA: proces, proceselementen Competenties: individu (artsen en verpleegkundigen) Communicatie en samenwerking: groep Proactiev RisicoAnalyse is wat mij betreft meer dan alleen HFMEA. HFMEA richt zich op het doorlichten van een zorgproces en het benoemn van de faalwzijensn. Maar risicoanlyses zou ook moetn bestan uit het benoemn van evntiuel deficienties in competenties, zowle bij artsen als verpleegkudigen. Is iedere medewerker nog up to date wat betreft kennis en vaardigheden? Moetn we dat niet geregeld toesten zoals dat inde burgerluchtvaart voor piloten gebuikelijk is? En , ook nu weer actueel met ruizeende chirugen in een nederlands zieknhusi: falende communicatie valt wat mij betreft ook onder proactief met risco’s omgaan. Of dat nu een slecht gestructureerde ogverdarchty betreft of mensen die elkaar uit de weg gaan omdat ze lkaar nier meer aardig vinden. Het is een reel risico voor de patient

PARA (HFMEA) projecten in UMCU links rechts verwisseling bij heup fractuur (Heelkundige specialismen, DP&S en radiologie) Administratieve verwerking van patiënten en gegevens (Radiotherapie) Herhaalmedicatie (Huisartsenpraktijk) Opname van acuut cardiaal belaste patiënten (SEH, Hartlongcentrum) Fixatie van onrustige patiënten (Neurochirurgie) Toediening van bloedproducten (Hematologie) Dieetvoeding voor kinderen met metabole ziekten (Kinderen) MIP infusie (IC centrum) Communicatie van nevenbevindingen (Röntgenafdeling; Hartlongcentrum) antistolling rondom operaties: starten,continueren of stoppen en herstarten van (Perioperatieve Zorg & Spoedeisende Hulp)

Conclusies proactieve risicoanalyse is goed bruikbaar in de gezondheidszorg PARA is een van de bouwstenen voor een VMS PARA leidt naar verwachting tot concrete verbeterpunten, en een afname van vermijdbare schade kosten/baten? ==> onderzoek kosteneffectiviteit Met proactieve risicoanalyse kunnen wij incidenten een stapje voor zijn

Maar toch….. Boy George & Culture Club (1986) Maar toch: soms zijn de dingen niet zoals ze lijken. Ik ben een wtenschapper en kan hjet niet laten om mezelf nogeven in de voet te scheiten ende advocaat van de duivel te spelen. Ik geloof echt dat we met proactiev risicoanalyses een stuk verder kunne komen met patientveilihgoied, maar Willems schreef het ook al: culttur is een cruciaal element Boy George & Culture Club (1986)

January 28, 1986

Christa McAuliffe, 1986

Deze foto is een icoon dat iedereen wel kent: 73 seconden na de lanceringe xplodeerde de Challenger en kwam las een vuurbal naar beneden

Diane Vaughan, The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA, 1996

was wrong, normalized the deviance so that it became acceptable …... …..how and why NASA insiders, when repeatedly faced with evidence that something was wrong, normalized the deviance so that it became acceptable …... Diane Vaughan : The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

but of the banality of organizational life. No safety rules were broken. No single individual was at fault. Instead, the cause of the disaster is a story not of evil, but of the banality of organizational life. Diane Vaughan,: The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA.

"For a successful technology, reality must take precedence over public relations, for Nature cannot be fooled." Richard Feynman, Physicist, Nobel Laureate 1918-1988