Wondzorg bij bejaarden Dr. Bea Mellaerts Dienst geriatrie Imeldaziekenhuis Bonheiden 1

Bejaarden: verschillen/ gelijkenissen, foto verpleging Wanneer we naar deze foto kijken zien we een relatief duidelijk verschil in leeftijd. Alleszins: we kunnen de ettelijke personen op de foto toch min of meer plaatsen volgens leeftijd. 2

Bejaarden: verschillen/ gelijkenissen: foto bejaarden Wanneer we dan deze foto’s zien, is het verschil in leeftijd niet meer zo duidelijk. 3

Frailty 15 4

5

Wondzorg bij bejaarden Bejaarden: polypathologie Wonden: dikwijls mengeling van verschillende oorzakelijke factoren Arteriëel Veneus Diabetes mellitus (art. + ven.) ‘Scheur’wonden door fragiliteit huid Decubitus ….. 6

Dus: nazicht en behandeling van wonden bij bejaarden: ook multifactoriëel ! Cave: bejaarden hebben minder beschermingsmechanismen sneller ontstaan van complicaties Daarenboven: wondbehandeling moet gezien worden in de contekst van de conditie van de ‘hele’ patiënt Onstaan van wonden bij bejaarden is vaak multi-factorieel. Voor de gemakkelijkheid stel ik voor om de wonden en de zorg daarvoor hier wat op te splitsen volgens de oorzaak, maar… zoals daarnet gezegd: meestal kan er geen behandeling voor ‘alle’ pathologieen ingesteld worden en moeten we proberen het beste te kiezen. En bovenal moeten we de wonden zien in de globale contekst van de patiënt, met name in de contekst van de conditie van de patiënt. . 7

Arteriële ulcera 8

Arteriële ulcera: algemeen Slagaderpathologie (aorta, beenarteries,..) Vooral onderste ledematen Arteriële insufficiëntie ischemie pijnwonden mobiliteitsproblemen amputatie Zuurstofgebrek weefselnecrose vooral distale letsels Meestal niet enkel problemen OL, ook coronaropathie, cerebrovasculaire pathologie,… Cfr. Alle arteries even oud, vasculair ‘versleten’ 9

Arteriële ulcera: nazicht Klinisch!! Arteriële doppler/duplex: grotere bloedvaten NMR angio: zo HK wenselijk Rx arterio: zo HK wenselijk 10

Arteriële ulcera: R/ Preventie!!! Regelmatige oefening (stappen) Preventie van complicaties, met name wonden Trauma vermijden, cfr. slecht genezen, extreme warmte of koude vermijden, goed schoeisel pedicure Preventie op jonge leeftijd: rookstop, hypercholesterolemie vermijden en zo nodig behandelen, BD regelen, glycemie Oefening doet spieren efficienter werken, collaterale circulatie verbetert 11

Arteriële ulcera: R/ Medicatie: ?? evt. anti-aggregans evt. stop vasoconstrictoren (betablokkers) Endovasculaire ingrepen (dilatatie en stenting) Klassieke vasculair heelkundige ingrepen (bypass) Necrose droogleggen Amputatie Medicatie: zeer beperkt nut, evt. stoppen van vasoconstrictorische therapie, bvb. Betablokkers HK niet veel nodig bij bejaarden, tenzij wonden, bedreiging lidmaat Amputatie: onmogelijke wondgenezing, pijn+++, ifv globale status van patiënt 12

Veneuze ulcera 13

14

Veneuze ulcera : algemeen Veneuze insufficiëntie Congenitale klepafwijkingen/ zwakte van de venenwand/vnl. posttrombose been Geen goede wisselwerking spierpomp en venen retrograde drukstoten capillairen verbreden, kronkelen, lekken oedeem… lipodermatosclerose…bruine pigmentatie door hemosiderine … hyperkeratose…atrofie blanche…stoot… ulcus 15

Veneuze ulcera: preventie Beweeg veel (lopen, fietsen, zwemmen) en draag daarbij een elastische kous (ook bij warm weer) Dat is de belangrijkste leefregel. Juist op warme dagen is de kous vaak het hardst nodig. Vermijd "spring" sporten Voorkom overgewicht Vermijd knellende kledingstukken als strakke broeken, elastieke banden en dergelijke Zorg voor gemakkelijk schoeisel. Hoge hakken verhinderen een goede pompwerking van de kuitspieren. Leg de benen omhoog bij langdurig zitten. 's Nachts kan ook het voetuiteinde van het bed iets worden verhoogd 16

Veneuze ulcera: nazicht Veneuze duplex (echo + doppler) Arteriele pathologie uitsluiten 17

Verschil veneus - arterieel Beperkte diepte Afgeronde vormen Gele necrose Laag op onderbeen, vooral rond malleoli Pijnlijk +/- Pijn ↓ bij hoogstand Veneuze stigmata (pitting, hyperpigmentatie,hyperke-ratose, atrophie blanche) EAI> 0.8 Diepgaande necrose Grillige vormen Zwarte necrose Onderbeen, scheenbeen, voet, hiel, tenen Zéér pijnlijk Pijn ↓ bij afhangen Arteriele symptomen (koude voeten, trage refill, slechte of afwezige pulsaties) EAI< 0.8 18

Veneuze ulcera: R/ Hoogstand OL (oedeem), inwindelen Stoten vermijden HK veneuze insufficientie :varices (oppervlakkig veneus systeem, diep veneus systeem, combinaties) 19

Scheurwonden Gevoelige huid, weinig elasticiteit Minste trauma geeft wonden Bvb. Wegnemen van een kleefverband, schurende bewegingen R/ randen approximeren, dichtplakken zo mogelijk (evt. met steristrips) R/ zo approximatie niet mogelijk: vetverband Scheurwonden: bvb. Na wegnemen van een plastic kleefverband, schuren tegen een tafelpoot of tegen een deel van de rolstoel. Waar jonge mensen enkel wat lichte last ervaren, hebben ouderen gemakkelijker een open wonde tgv de gevoelige, niet elastische huid. 20

Decubitus 21

22

Decubitus: bestaat dit nog?? Terug van weggeweest? Nooit weggeweest? Opnieuw in ‘opmars’? 23

Bezuinigingen in Nederlandse rusthuizen menselijke ramp In Nederland dwingen bezuinigingen rust- en verzorgingstehuizen ertoe maaltijden en tussendoortjes te beperken. Een verpleeghuis in Oud-Beijerland (Zuid-Holland) kwam zowaar op het idee een 'pyjamadag’ in te voeren. De bewoners, die er al drie dagen op zeven wegens personeelsgebrek onder de dekens blijven, zouden voortaan ook op zondag niet aangekleed worden. De directie was ook van plan de bejaarden nog maar één keer om de drie weken te douchen. Protest alom, maar de bezuinigingen komen er. Van dergelijke wantoestanden blijven we in ons land gepaard. Of zit hier ook een pyjamadag aan te komen? Bron: Kerk en leven 2004 24

Decubitus: niet geliefd Waarom haten we decubituswonden? Bewijs van onze morbiditeit Bewijs van falen Bewijs van ‘futiliteit’ om ermee door te gaan Diagnostisch oninteressant 25

Decubitus: terminologie Term: decubitus: ‘neerliggen’ Nu eerder « drukulcus » Dus: druk is nodig in ontstaan, of druk in combinatie met schuifkrachten en wrijving Meestal thv beenderige ‘ondergrond’ Gaande van niet-wegdrukbare roodheid tot necrose met blootliggende spieren en botten 26

27

28

Decubitus: stadia 4 verschillende stadia Roodheid die niet weggaat of afzwakt Keratinelaag weg, onderliggende dermis Doorheen huid, blootliggen subcutane weefsels (maar geen fascia, spier of bot) blootliggen fascia, spier of bot Lijkt op cellulitis, doch is niet warm, ‘weefselschade’ Schaafwonde (meestal propere bodem, doch exsudaat of droge korst mogelijk) Kan proper zijn met rozig granulatieweefsel, of vochtig, of met necrotische basis, kan nabije huid ondermijnen Idem als st. 3; zo bot bloot: cave osteomyelitis 29

30

Decubitus: preventie Preventie= risicodetectie Risicodetectie= screening Norton-schaal Braden-schaal 31

Decubitus: risicofactoren Functionaliteit (mobiliteit en activiteit) Bewustzijnsniveau (geestelijke status, mogelijkheid om pijn en ongemak weer te geven) Acute en chronische ziekten Verminderd zuurstofaanbod Overgewicht of extreem ondergewicht Atrofische huid Incontinentie ….. 32

Norton-schaal 33

Braden-schaal <17: risicopatiënt 34

Decubitus: preventie-principes Druk-en schuifkrachten verminderen Grootte Tijd Middelen: Drukverlaging: daling van grootte van de druk en de schuifkracht Lichaamshoudingen Zwevende hielen Drukreducerende matrassen Drukreducerende kussens Drukpuntverandering: daling van duur van druk en schuifkracht Wisselhouding Alternerende systemen 35

Decubitus: principes voor R/ Idem als voor preventie Necrotisch weefsel verwijderen Genezend weefsel moet vochtig blijven Afgesloten ruimten in de wonde vermijden Pus draineren Steriliteit= onmogelijk, wonden moeten proper gemaakt worden maar niet steriel 36

Decubitus: principes voor R/ Systemische AB??? Enkel zo cellulitis in omgevende weefsel of sepsis of osteomyelitis Soms blaassonde Adekwate voeding (evt. TPN, evt. PEG??) 37

Welk product?? Welke methode?? Er is niet slechts 1 heiligmakend Decubitus: therapie Welk product?? Welke methode?? Er is niet slechts 1 heiligmakend Enthousiasme= goed gezien aandacht++ 38

Drukopheffende matras behandeling opmerkingen Drukopheffende matras Goedkope meestal inefficiënt, duurderde tot zeer goed Dunne occlusieve verbanden (poly-urethaanfilm, bvb. Opsite, Tegaderm) Bruikbaar voor stadium 2, transparante zijn beter (cfr. Opvolging mogelijk), slechts om de 3 dagen vervangen tenzij vochtcollecties Hydrocolloid en andere dikkere occlusieve verbanden (Comfeel) Bruikbaar voor stadium 2 en 3, creëer geen afgesloten ruimte, niet gebruiken voor wonden met veel vochtdrainage of veel necrose Topische AB Zelden nodig, soms om geur te verdrijven, bvb. Tiberal lokaal Systemische AB Alleen bij cellulitis rondom, of sepsis, of osteomyelitis 39

Cave: kan genezend weefsel beschadigen Isobetadine, Dakin-oplossingen,… Cave: kan genezend weefsel beschadigen Nat - tot - droog verbanden Beste verband voor niet-chirugisch debridement, opletten bij genezend weefsel, zo snel mogelijk stoppen Nat - tot - nat verbanden Beste verband voor diepe stadium 3 en 4 wonden met belangrijke vochtdrainage, moet herhaaldelijk vervangen worden, vul alle openingen, maar prop niet op!! Chirurgisch debridement (aan bed, in OK) Nodig voor gefixeerd necrotisch weefsel Chirurgisch herstel Nodig voor stadium 4 wonden als de algemene status van de patiënt het toelaat 40

Ideale verbandmateriaal: Mag wondheling niet storen Onderhoudt een vochtig wondmilieu Laat uitwisseling van gassen toe Is ondoordringbaar voor micro-organismen Is goed verdraagbaar voor de patiënt (comfort) Kan (genoeg) vocht opnemen Heeft een goede kosten/baten verhouding 41

Ideale verbandmateriaal: Moet steriliseerbaar zijn Moet ‘vooraf gekende’ verwachtingen hebben Moet beschikbaar zijn binnen en buiten het ziekenhuis Moet de vooropgestelde (maximale) tijd ter plaatse kunnen blijven Moet anatomisch congruent zijn Moet….. en ….en …. …Maar……bestaat niet 42

Besluit: Preventie eerst Niet elk letsel is te voorkomen Niet elk letsel is te genezen Kijk naar en evalueer Schat de ernst in Prijs/ kwaliteit/tolerantie 43

44