De Bouwstenen van de Psyche Van categorieel naar multidimensioneel denken in de psychiatrie Dr. Rutger Goekoop, MD PhD, resident in psychiatry, Parnassia, The Hague

Categoriële indeling psychiatrische stoornissen: DSM-IV-TR As I: “Grote stoornissen”, acute syndromen. As II: Persoonlijkheidsstoornissen (en pervasieve). As III: Lichamelijke stoornissen As IV: Psychosociale en omgevingsomstandig- heden die bijdragen aan de stoornis. As V: Resultaten van neuropsychologische tests (GAF). Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

As I stoornissen DSM-IV-TR “Ziektebeelden waarvoor acute (klinische) interventie nodig is”. Onze belangrijkste bezigheid binnen Parnassia. Voorbeelden: Stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornissen) Psychotische stoornissen (schizofrenie,etc.) Angststoornissen (fobieen, paniekaanvallen, OCD) Aanpassingsstoornissen Drug-geinduceerde stoornissen Somatoforme stoornissen Etc. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Feighner Criteria voor Depressieve stoornis (As I) Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Persoonlijkheidsstoornissen (As II) DSM-IV-TR Aanhoudende patronen van innerlijke beleving en gedrag dat in belangrijke mate afwijkt van de verwachtingen die gelden binnen de cultuur van betrokkene. Stabiele patronen van mentaal functioneren (bijv. rigide gedachten, gevoelens, wensen, manieren van perceptie en gedrag). Begin in vroege jeugd of vroege volwassenheid. Met name zichtbaar tijdens sociaal functioneren. Leidt tot klinisch relevant persoonlijk lijden Voor het individu. Voor zijn of haar omgeving. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

As II stoornissen DSM-IV-TR Categorieen van persoonlijkheidsstoornissen: Cluster A: Paranoïde Schizoïde Schizotypische Cluster B: Narcistische Antisociale Borderline Theatrale Cluster C: Vermijdende Afhankelijke Obsessief-compulsieve “Excentriek, gereserveerd” “Impulsief, grillig” “Angstig, zenuwachtig” Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Feighner Criteria voor Borderline PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Peter van Straaten Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Feighner Criteria voor Antisociale PSH stoornis Drie (of meer) van de volgende: Zich niets aantrekken van sociale normen, herhaaldelijke arrestaties. Bedriegen (herhaaldelijk liegen, gebruik van schuilnamen, anderen oplichten vanuit persoonlijk winstbejag of plezier). Impulsiviteit (of onvermogen vooruit te plannen). Agressie en irritatie, zoals blijkt uit herhaaldelijk fysiek geweld. Roekeloosheid, veronachtzaming van veiligheid voor zichzelf of anderen. Systematische onverantwoordelijkheid (onvermogen om baan of financien in goede banen te leiden). Gebrek aan berouw (onverschillig zijn voor of wegrationali-seren van mishandeling of diefstal). Begin voor 15e jaar, huidige leeftijd > 18 jaar. Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Peter van Straaten Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Feighner Criteria voor Narcistische PSH stoornis Vijf (of meer) van de volgende: Opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid. Gepreoccupeerd met fantasieën over onbeperkte successen, macht, genialiteit, schoonheid, of ideale liefde. Geloof "heel speciaal en uniek” te zijn. Kan alleen begrepen worden door andere speciale of hooggeplaatste mensen. Verlangt buitensporige bewondering. Gevoel bijzondere rechten te hebben (verwacht uitzonderlijk welwillende behandeling en weinig weerstand). Maakt misbruik van anderen om eigen doeleinden te bereiken (exploiteert). Gebrek aan empathie (invoelend vermogen). Is vaak jaloers of denkt dat anderen jaloers zijn. Arrogant of toont hooghartig gedrag. Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Peter van Straaten Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie As I versus As II As I stoornissen ‘Acute’ pathologie. Achteruitgang van het psychisch functioneren Ten opzichte van een eerder behaald niveau van functioneren. Instabiel, kortdurend. Symptoomvrij herstel is soms mogelijk. As II stoornissen Chronische pathologie. Ontwikkelingstekort. Gewenst niveau van functioneren wordt niet gehaald. Stabiel, langdurig. Symptoomvrij herstel is uitzondering. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

As I en As II stoornissen: Een ontwikkelingsperspectief ψ f As II As I 20 80 Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Voordelen van DSM-IV-TR Snelle aanduiding van klinische ziekteverschijnselen (“Borderline”) maakt communicatie over patienten makkelijker. Internationaal gebruikt. Best gevalideerde instrument tot nu toe: Basis van klinische praktijk tot nu toe. Basis van veel wetenschappelijk onderzoek tot nu toe. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Nadelen van DSM-IV-TR Atheoretische indeling van stoornissen: ‘inventaris’. Biedt slechts een grove classificatie. Oversimplificatie van de werkelijkheid: duidelijke grens tussen ziek en gezond. Remt klinische en wetenschappelijke vooruitgang Overdiagnosticering, overbehandeling Onderdiagnosticering, onderbehandeling Misdiagnosticering, verkeerde behandeling Wet van de remmende voorsprong. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Psychiatrische ziektebeelden volgens DSM-IV-TR Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Psychiatrische ziektebeelden zoals we ze graag zien Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensionele schalen Worden al toegepast: “Intensiteits-schalen”: CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale). PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale). MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) BAS (Brief Anxiety Scale) NEO-PI-R (Neuroticism, Extraversion, Openness PI). TCI-R (Temperament and Character Inventory) Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Wat zijn dimensies? DSM: inventaris van alle taarten die je kunt bakken (DSM categorieën). Dimensies: de “basisingrediënten” van al die taarten (suiker, bloem, boter, ei, glazuur, etc). De afzonderlijke “symptoomcomponenten” die samen de variatie aan symptomen van persoon tot persoon verklaren. “Bouwstenen” van het psychisch functioneren. Te vinden met factoranalyse van klinische symptomen. Wiskundige truc waarmee de mate waarin klinische symptomen gezamenlijk optreden wordt onderzocht. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factor analyse: Hoe werkt het? - Schuur waar we niet in kunnen kijken (bijv. de hersenen). - We kunnen slechts dingen horen en ruiken (beperkte info). Symptomen => Factor analyse => Factor structuur Factor 1 Factor 2 Hoog gegil .88 .12 Breken van meubilair .15 .85 Gerammel aan de ramen .70 .18 Bloemengeur .99 .00 Opgewonden gebrul .00 .99 Geur van rottend vlees .00 .99 Gebonk op de deur .91 .03 Luid geknor .00 1.00 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factoranalyse aan het werk Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factoranalyse: As I symptomen Factoranalyse (FA) op CPRS data (Asberg 1978): Wanen Hallucinaties Somberheid Interesseverlies Zweten Trillen Bleekheid Angst Rigiditeit Echolalie Bewegingsarmoede Gewichtsverlies Etc…. 80 Tijd 20 As I Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5…. Etc. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factor structuur van As I fenomenen (CPRS data) FA op CPRS data levert een 7-dimensionele structuur op. Gezien vanuit een neurofysiologisch model zijn dat: Depressie 2. Boosheid 3. 4. Ontremming 5. Remming Emotie Motivatie Evaluatie Stimulus Respons 1. Perceptie 6. Autonome (lichamelijke) reakties 7. Motore Aktie Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Perceptieve symptomen: Achtervolgingsideeën, andere wanen, waanstemming, visuele hallucinaties, commentaarstemmen, andere (gehoors) hallucinaties, hallucinatoir gedrag, depersonalisatie, rituelen, onderbroken gedachten, gevoel bestuurd te worden. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Stimulus Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Emotionele symptomen (depressie): Vermelde somberheid, zich direct tonende somberheid, afwezigheid van gevoel, verminderde eetlust, verminderde seksuele belangstelling, pessimistische denkbeelden, suïcidale gedachten, innerlijke gespannenheid, vermelde spierspanning, verminderde slaap, moeheid, vermoeibaarheid, concentratieproblemen, zorgen over kleinigheden, depersonalisatie, derealisatie, dwanggedachten, tekortschietend geheugen, fobieen. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Emotionele symptomen (boosheid / ingehouden woede): Vijandigheid; suïcidale gedachten, zorgen over kleinigheden, pessimistische gedachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Motivationele symptomen (ontremming): Geobserveerde uitgelatenheid, overactiviteit, extatische ervaringen, verhoogde sexuele belangstelling, grootheidsideeën, ideeënvlucht, spreekdrang, labiele emoties. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Motivationele symptomen (remming): Traagheid van bewegen, verminderde spraak, te weinig emotionele expressie, afwezigheid van gevoel, zich direct tonende somberheid. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Autonome (lichamelijke) symptomen: Geobserveerde autonome stoornissen, vermelde autonome stoornissen, geobserveerde spierspanning, innerlijke gespannenheid, verminderde slaap, pijnklachten. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Motore symptomen: Verbijstering, incoherente spraak, perseveratie, agitatie, teruggetrokkenheid, afleidbaarheid, momenten van afwezigheid, niet-harmoniërende emotie. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Symptomen per factor (As I) Meestal combinaties!! Emotionele, motivationele, autonome, perceptieve en motore symptomen door elkaar. Psychosociale stress Emotionele symptomen Motivationele symptomen Evaluatie Stimulus Perceptieve symptomen Autonome symptomen Respons Motore symptomen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Troisfontaines e.a., 1987; J.G. Goekoop e.a., 1992

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Alle As I stoornissen Remming Ontremming Depressie Motore ontregeling Boosheid Autonome ontregeling Perceptieve ontregeling Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie ‘Gezond’ ‘Gezond’ Geremd Motoor Motoor Agressief Ontremd Geremd Agressief Ontremd Depressief Depressief Psychotisch Auton. symp Psychotisch Auton. symp Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Unipolaire melanchole depressie (DSM-IV-TR) Idem, met psychotische kenmerken (DSM-IV-TR) Geremd Motoor Geremd Motoor Agressief Ontremd Agressief Ontremd Depressief Depressief Psychotisch Auton. symp Psychotisch Auton. symp Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Bipolaire I, psychotische kenmerken (DSM-IV-TR) Bipolaire I (DSM-IV-TR) Geremd Motoor Motoor Agressief Ontremd Geremd Agressief Ontremd Depressief Depressief Psychotisch Auton. symp Psychotisch Auton. symp Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As I Schizofrenie paranoïde type (DSM-IV-TR) “Katatonie” Geremd Motoor Motoor Agressief Ontremd Geremd Agressief Ontremd Depressief Depressief Psychotisch Auton. symp Psychotisch Auton. symp Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Alle As I stoornissen Remming Ontremming Depressie Motore ontregeling Boosheid Autonome ontregeling Perceptieve ontregeling …. veranderingen in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd Gezond Prodromaal Unipolair angstig-geremde depressie Idem, met psychotische kenm. Vroege remissie Remissie Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie 5 globale domeinen van het psychisch functioneren. 5 verschillende soorten farmacotherapie. ‘STEMMINGS’- STABILISATOREN ANTIDEPRESSIVA Emotionele stoornissen Motivationele stoornissen Evaluatie Stimulus Respons Perceptieve stoornissen Autonome stoornissen Motore stoornissen ANTIPSYCHOTICA BENZO’S ANTICHOLINERGICA Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie J.G. Goekoop e.a., 1992

Dimensioneel denken: Gerichte farmacotherapie In totaal 7 dimensies… 7 soorten farmacotherapie nodig? TCA’s Lithium, depakine Somberheid Boosheid Ontremming Remming Topiramaat Evaluatie Lamotrigine Bupropion Stimulus Respons Perceptieve stoornissen Autonome stoornissen Motore stoornissen ANTIPSYCHOTICA BENZO’S ANTICHOLINERGICA Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie J.G. Goekoop e.a., 2007

Dimensioneel denken: Combinatietherapie Unipolaire geremde (melanchole) depressie Bipolaire I, psychotisch SSRI SSRI Lithium Lithium Anticholin. SSRI, TCA Anticholin. Lamotrigine Benzodiaz. SSRI, TCA Lamotrigine Benzodiaz. Antipsychotica Antipsychotica Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Systematische observatie (matrix) Psychose Antipsychoticum Tijd Topiramaat? Boosheid Benzo’s Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Angst / agitatie Tijd Farmaco- therapie Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Setting Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Systematische observatie (matrix) Stemming Antidepressivum Tijd Lamotrigine, bupropion? Remming Benzo’s Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Angst / agitatie Tijd Farmaco- therapie Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Setting Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Systematische gesprekken Emotie Motivatie Perceptie Evaluatie Aktie Stimulus Respons Patient Lich. angst Psycho- therapeut Emotie Motivatie Perceptie Evaluatie Aktie Stimulus Respons Lich. angst Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken (As I): Voordelen in de praktijk Nauwkeuriger diagnostiek: Systematische observatie en beschrijving (matrix). Systematische diagnostische gesprekken (kapstok). Beter zicht op restverschijnselen, partiële remissies. Nauwkeuriger behandeling: Systematische en gerichte farmacotherapie. Systematische en gerichte therapeutische gesprekken. Meer objectieve opname-, ontslag- of verwijscriteria. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Factoranalyse: As II kenmerken Factor analyse op lexicale data (Costa & McCrae ‘92): Eerlijk Geduldig Stabiel Prikkelbaar Nieuwsgierig Volhardend Op de voorgrond Verlegen Meegaand Snel moe Makkelijk te kwetsen Trouw in vriendschap Etc… 80 Time 20 As II Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4… etc. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Costa & McCrae 1992, 1997

Factorstructuur van As II kenmerken (lexicale data) FA op lexicale data levert een 5-dimensionele structuur van persoonlijkheid (‘Big Five’; DSM-V, 2012). Gezien vanuit een (dubieus) neurofysiologisch model zijn dit: Nauwgezetheid Openheid voor nieuwe ervaringen Meegaandheid Neuroticisme Extraversie (vs introversie) Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Costa & McCrae 1992, 1997

Neurofysiologisch model van PSH ontwikkeling (TCI) FA op TCI data levert een 7-dimensionele structuur van persoonlijkheid (Cloninger e.a., 1993): Self-transcendence NEOCORTEX Self-directedness Karakter Cooperativeness Persistence LIMBISCH SYSTEEM Harm avoidance Temperament Reward dependence Novelty seeking Cloninger e.a. 1993 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Alle As II stoornissen Reward dependence Persistence Harm avoidance Self-transcendence Novelty seeking Cooperative-ness Self-directedness Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Profielen van normale variatie ‘Gezond’ ‘Gezond’ Persistence Persistence Novelty-seeking Self-directedn. Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Novelty-seeking Self-directedn. Cooperativeness Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Cooperativeness Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Borderline persoonlijkheidsstoornis Narcistische persoonlijkheidsstoornis Persistence Persistence Novelty-seeking Self-directedn. Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Novelty-seeking Self-directedn. Cooperativeness Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Cooperativeness Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis Vermijdende persoonlijkheidsstoornis Persistence Persistence Novelty-seeking Self-directedn. Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Novelty-seeking Self-directedn. Cooperativeness Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Cooperativeness Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen As II Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Paranoide persoonlijkheidsstoornis Persistence Persistence Novelty-seeking Self-directedn. Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Novelty-seeking Self-directedn. Cooperativeness Harm avoidance Reward depend. Self-transcend. Cooperativeness Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007

Profielen van persoonlijkheidsstoornissen Novelty seeking Harm avoidance Reward depen- dence Persis-tence Self-directed-ness Coopera-tiveness Self-transcen-dence Antisociale ▲ ▼ Borderline Theatrale Narcistische Vermijdende Obsessive-compulsief Afhankelijke Schizoide Schizotypische Paranoide Lagere organisatie Hogere organisatie Svrakic e.a. 1993 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Kenmerken per factor (As II) Temperament HOOG Verkennen, onderzoeken Impulsiviteit Extravagantie Wanordelijkheid Bij voorbaat zorgen maken Angst voor onzekerheid Verlegenheid Makkelijk vermoeibaar LAAG Rigiditeit Reflectief vermogen Gereserveerdheid Orderlijkheid Optimisme Vertrouwen Gezelschapsmens Energiek Novelty seeking Harm avoi-dance Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007 Cloninger e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Temperament HOOG Sentimenteelheid Open voor warme communicatie Gehechtheid Afhankelijkheid Gretigheid bij inspanning Gehard zijn in het werken Ambitieusheid Perfectionisme LAAG Ongevoeligheid Niet open voor… Onverschilligheid Onafhankelijkheid Luiheid Snel opgeven Niet ambitieus Slordigheid Reward Depen- dence Persis- tence Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007 Cloninger e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Karakter HOOG Verantwoordelijkheid Doelbewust Vindingrijkheid Zelf-accepterend Congruente 2e natuur Sociale acceptatie Empathie Behulpzaamheid Mededogen Altruisme LAAG Externaliseren. Ongericht. Apathie Ideaalbeeld nastrevend Incongruente 2e natuur. Intolerantie Sociale desinteresse Onbehulpzaamheid Wraakzuchtigheid Eigenbelang nastrevend Self- directed- ness Coopera-tiveness Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007 Cloninger e.a. 1993

Kenmerken per factor (As II) Karakter HOOG Vermogen zz te vergeten Identificatie met de ander Spirituele acceptatie LAAG Zelfbewust Non-identificatie Materialisme Self Trans- cen- dence Dr. Rutger Goekoop, 29-08-2007 Cloninger e.a. 1993

Dimensioneel denken: Schilderen met symptomen 7 “basiskleuren” Alle As II stoornissen Reward dependence Persistence Harm avoidance Self-transcendence Novelty seeking Cooperative-ness Self-directedness …. ontwikkeling in de TIJD. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd 0 jaar Ongecompliceerde ontwikkeling 10 jaar 20 jaar 30 jaar 40 jaar 80 Tijd 20 50 jaar Tijd 60 jaar Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd 0 jaar Borderline persoonlijkheidsstoornis: uitgebleven karakterontwikkeling bij problematisch temperament. 10 jaar 20 jaar 30 jaar 40 jaar 80 Tijd 20 As II 50 jaar Tijd 60 jaar Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dimensioneel denken: Ziekteprofielen in de tijd 0 jaar Acute (As I) ontregeling: - SD - HA 10 jaar 20 jaar 30 jaar 40 jaar 80 Tijd 20 As I 50 jaar Tijd 60 jaar Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie Relatie As I, As II Dynamische relatie tussen As I en As II kenmerken. As II kenmerken (met name harm avoidance en self-directedness) veranderen tijdelijk tijdens een acute As I ontregeling. Temperament bepaalt welk type persoonlijkheids-stoornis volgens de DSM een patient krijgt (Svrakic e.a., 1993). Karakter (en de mate waarin dit is uitgegroeid) bepaalt welk subtype As I stoornis volgens de DSM een patient krijgt (J.G. Goekoop e.a., 2007). Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Neurofysiologisch model van de Psyche Self-transcendence Limbisch systeem & cortex & hersenstam Prefron-tale cortex Ruggemerg As II (Karakter) Self-directedness Cooperativeness Persistence As II (Temperament) Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies As I (Instinct) Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Dynamiek van de borderline persoonlijkheidsstoornis Self-transcendence Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence - Psychosociale stress - Middelengebruik Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Borderline (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie Vijf (of meer) van de volgende: Krampachtig proberen te voorkomen om in de steek gelaten te worden. Een patroon van instabiele en intense intermenselijke relaties gekenmerkt door overmatig idealiseren of kleineren. Identiteitsstoornis: aanhoudend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. Impulsiviteit op ten minste twee gebieden die betrokkene zelf zouden kunnen schaden (seks, drugs, geld, rijden, vreten). Suïcidale gedragingen, gestes, dreigingen of automutilatie. Affectlabiliteit, duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld periodes van intense somberheid, prikkelbaarheid of angst). Chronisch gevoel van leegte. Inadequate, intense woede of moeite kwaadheid te beheersen. Aan stress gebonden paranoïde ideeën of dissociatieve verschijnselen. Groen = As II, geel is As I Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Depressie (DSM-IV-TR): Een dimensionele recapitulatie Minimaal 5 van onderstaande 9 symptomen, minimaal 2 weken, 1 of 2 verplicht: 1. Lage stemming (somberheid). 2. Interesseverlies. 3. Gewichtsverlies / verandering van eetlust. 4. Te veel of te weinig slaap. 5. Psychomotore agitatie (ontremming) of remming. 6. Vermoeidheid of energieverlies. 7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld (soms waanachtig) 8. Concentratieproblemen, besluiteloosheid. 9. Terugkerende doodsgedachten of concrete suicideplannen. Groen = As II, geel is As I Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Geïntegreerde therapie Self-transcendence As II (Karakter) Self-directedness Cooperativeness Psychotherapie (Top-down) Persistence As II (Temperament) Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies As I (Instinct) Farmacotherapie (Bottom-up) Stimulus Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Respons Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Geïntegreerde benadering Depressie Antipsychoticum Self- directedness Tijd Geleidelijk teruggeven autonomie Benzo’s Benzo’s: hogere dosis, afbouwschema Tijd Angst Tijd Farmaco- therapie Tijd Huisarts Separeer Gesloten Open / ADB Ambulant Setting Tijd Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel onderzoek Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de neurofysiologie Sensoor Motoor Freeman, 2000 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Modulaire neurofysiologie, modulaire ziektepresentatie Fenotype (gedrag) Zoektocht naar de Bouwstenen van de Psyche Endofenotype (fysiologie) Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Identificeren van subgroepen Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Relatie As I, As II Perceptieve symptomen Bipolaire I, psychotische kenmerken Ontremming Ontremming Depressieve symptomen Depressieve symptomen “Faseruimte traject” Gemeten over 2 jaar Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Relatie As I, As II: “Weer” versus “Klimaat” Neuroticisme / harm avoidance = Trait-variant van multipele states? Autonome ontregeling Remming Individu 1 “Faseruimte traject” Gemeten over 20 jaar Boosheid Individu 2 Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de neurofysiologie Self-transcendence Cooperativeness Novelty seeking Reward dependence Harm avoidance Self-directedness Persistence Stimulus Respons Motivationele functies Perceptieve functies Emotionele functies Motore functies Autonome functies Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de sociologie Self-transcendence Self-directedness Cooperativeness Persistence Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Self-transcendence Self-transcendence Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Self-directedness Cooperativeness Stimulus Respons Self-directedness Cooperativeness Persistence Persistence Harm avoidance Reward dependence Sociale interactie Harm avoidance Reward dependence Novelty seeking Novelty seeking Emotionele functies Motivationele functies Emotionele functies Motivationele functies Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Perceptieve functies Autonome functies Motore functies Stimulus Respons Agent-based systems Stimulus Respons Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de filosofie (ethiek) Het gaat er in het leven om dat je leert om: Zelf (als autonoom individu) Samen met anderen (binnen een collectief) naar vermogen bij te dragen aan een gemeenschappelijk en Bovenpersoonlijk doel (een groter geheel). Dit valt samen met: Het collectief ontwikkelen van vaardigheden in het algemeen (“skills, copingstrategieen, overlevingsstrategieën”), en: Een collectieve karakterontwikkeling (van self-directedness, cooperativeness en self-transcendence). Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie

Multidimensioneel denken: Links met de literatuur Cloninger, C. R. (1999). The Temperament and Character Inventory–Revised. St Louis, MO: Center for Psychobiology of Personality, Washington University. Arch. Gen Psych., 1993. Costa, P. T., Jr., and McCrae, R. R. (2004). A contemplated revision of the NEO five-factor inventory. Personality and Individual Differences, 36(3), 587-596. Feighner J.P., Robbins E., e.a. (1972): “Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research”, Arch Gen Psychiat, vol 26 pp 57-63. Helzer JE, Kraemer HC, Krueger RF, "The feasibility and need for dimensional psychiatric diagnoses", Psychol Med, 2006, 36, 1671-1680 Goekoop, J.G., Hoeksema, T., Knoppert-van der Klein, E.A., e.a. (1992). Multidimensional ordering of psychopathology. A factor-analytic study using the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 86, 306-312. Troisfontaines, B., & Bobon, D. (1987). Scales, factor analysis and subscales of the French-language AMDP system. Acta Psychiatrica Belgica, 87, 23-60. Dr R. Goekoop, AIOS psychiatrie