Rianne Esselink Neuroloog UMC St. Radboud Hersenstimultie bij ziekte van Parkinson Indicaties - contra-indicaties - timing Rianne Esselink Neuroloog UMC St. Radboud

Klinische diagnose ziekte van Parkinson ≥ 2 kenmerken: Bradykinesie/traagheid Rusttremor Rigiditeit/stijfheid Houdingsinstabiliteit Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Ziekte met veel facetten spraak … beven lopen maskergelaat kramp Motoriek trager fijne motoriek dementie gebogen postuur Emotie Cognitie angst depressie delier Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Plasmaspiegels levodopa Langdurig gebruik Overmatig effect (dyskinesieën) Gewenste range (‘ON’) Te weinig effect (‘OFF’) Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Belangrijke red flags (twijfel aan diagnose ziekte van Parkinson) Onvoldoende reactie op levodopa Vroege valneiging (<1e ziektejaar) ‘Rolstoel teken’ Snelle progressie Stapsgewijze progressie Andere neurologische afwijkingen Dementie Vroege autonome functiestoornissen Oogbewegingsstoornissen Coördinatie stoornissen Etc Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Alvorens te besluiten tot operatie Veel factoren van invloed op (neven)-effecten van operatie Individueel risk - benefit profiel maken Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Effecten van STN stimulatie (1) 50-60% verbetering UPDRS 3 “off fase” Mn tremor, bradykinesie/traagheid en rigiditeit/stijfheid Mindere mate lopen en balans Gering effect op spraak Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

UPDRS 3 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Effecten van STN stimulatie (2) 0-30% UPDRS 3 “on fase” 60-80% dyskinesieën on fase Off dystonieën verminderen of verdwijnen ADL verbeterd significant Minder tijd in “off fase” Medicatie reductie (30-60%) Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Lange termijn resultaten STN stimulatie Tot 5 jaar Symptoom verbetering blijft stabiel Medicatie reductie kan gehandhaafd blijven Effect op tremor, rigiditeit bradykinesie en dyskinesie = Effect op axiale symptomen neemt meer af Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Bijwerkingen van STN stimulatie (1) 50% vd patienten 20% vd patienten heeft blijvende bijwerkingen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Bijwerkingen van STN stimulatie (2) Bloeding en infectie (2-4%) Overlijden (1%) Cognitief, stemming en gedrag (28% blijvend 6%) Spraak problemen (11% blijvend 8%) Ooglid apraxie (4%) Hardware: elektrodes verplaatst / gebroken (4%) Dyskinesieen (3%) Loop en balans problemen (3%) etc Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Voorspellers van gunstig effect Goede pre-operatieve levodopa respons Jongere leeftijd Goede pull test Kortere ziekte duur Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Stereotaxie indicaties PD Ziekte van Parkinson UPDRS 3 off ± > 30/108 Goede verbetering op levodopa Tekortschieten van medicatie respons fluctuaties levodopa geïnduceerde dyskinesieën pijnlijke dystonie Geïsoleerde tremor die niet op medicatie reageert Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Plasmaspiegels levodopa Langdurig gebruik Overmatig effect (dyskinesieën) Gewenste range (‘ON’) Te weinig effect (‘OFF’) Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Stereotaxie: contra-indicaties (1) Parkinsonisme niet door ziekte van Parkinson Dementie Ernstige depressie/ psychose ttv operatie Belangrijkste probleem lopen/balans en/of spraak niet levodopa responsief H&Y (4) 5 in beste “on”-fase Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Stereotaxie: contra-indicaties (2) Andere ziekten die operatie risicovol maken Andere ziekten waardoor korte levensverwachting Afwijkingen CT/MRI (atrofie/vasculair) Lft >70 jaar is relatieve contra-indicatie Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Geen operatie voor non-motor bijwerkingen van medicatie Hypothese: Non-motor bijwerkingen van medicatie verdwijnen als medicatie verlaagd wordt na operatie Praktijk werkt anders: Het feit dat deze problemen optreden geeft uitgebreidheid van ziekte proces aan. Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Nog goed effect medicatie Relatief weinig beperkingen Timing van operatie Niet te vroeg Nog goed effect medicatie Relatief weinig beperkingen Tegenover risico op bijwerkingen Niet te laat Te veel beperkingen, te weinig effect van operatie. Al gestopt met werken door beperkingen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Welke operatie heeft voorkeur Ziekte van Parkinson STN stimulatie bilateraal Pallidum stimulatie Unilaterale pallidotomie Zelden Thalamus stimulatie of tomie Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Wie verwijzen voor stereotaxie Ziekte van Parkinson Goede levodopa response op parkinsons symptomen Ondanks optimale medicatie Responsfluctuaties Dyskinesieën Dystonieën Zelfstandig in on fase Apomorfine/duodopa e.d. hoeft niet te zijn geprobeerd Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Groningen Amsterdam (AMC) Enschede Leiden – Den Haag Tilburg Maastricht Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Wie niet doorverwijzen Duidelijke cognitieve functie stoornissen (cave anticholinergica:akineton of artane) Ernstige depressie Matige tot ernstige hallucinaties / delier Ernstige loop en balansstoornissen die niet of nauwelijks dopa responsief zijn Patienten ouder dan 70-75 (relatieve contra indicatie) Ernstige bijkomende aandoeningen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Screening voor stereotaxie Levodopa respons UPDRS 3 (suprathreshold dosis) CT/MRI hersenen NPO (cognitie stemming gedrag) Algemeen: lab ECG X-thorax Goed gesprek over individuele voor en nadelen Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Voor besluitvorming wel of niet opereren Individueel risk – benefit profiel maken Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Waarborg reële verwachtingen Goede voorlichting over operatie zelf Goede voorlichting over (neven)effecten Niet alle klachten kunnen verholpen worden Ziekte proces gaat door Periode van weken tot maanden om goed in te stellen Check of patient reële verwachtingen heeft Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Bij twijfel over operatie: altijd verwijzen

Video

15 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie Casus 1 Man 68 jaar 15 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie Veel on/off fluctuaties en on fase dyskinesieën Geheugen wat minder Meer moeite met dubbeltaken en iets trager Weinig belemmering van cognitie in dagelijks leven Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

12 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie Casus 2 Vrouw 72 jaar 12 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie Veel on/off fluctuaties en geringe dyskinesieën Geheugen wat minder Voorgeschiedenis: herseninfarct en hartritme stoornissen Medicatie overig: orale anti-coagulantie MRI veel witte stof afwijkingen Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

4 jaar ziekte van Parkinson vnl hevige tremor Casus 3 Man 45 jaar 4 jaar ziekte van Parkinson vnl hevige tremor Medicatie (van alles geprobeerd) geen effect op tremor Verder goed mobiel en weinig klachten van parkinson Veel hinder in dagelijks leven van de tremor Zit nu 3 maanden in ziekte wet Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Casus 4 Man 59 jaar 10 jaar ziekte van Parkinson Goed effect van medicatie (heeft oa dopa agonisten) Veel on/off fluctuaties en on fase dyskinesieën Geheugen goed VG 4x episode met ernstige depressie Af en toe hallucinaties Hypersexualiteit Exorbitant koopgedrag via internet, leidend tot grote schulden Ziet zelf geen enkele belemmering voor operatie, integendeel, hij denk dat het voor hem DE oplossing is Operatie? Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004