Aneurysmatische subarachnoïdale bloeding: kliniek en screening R.J. van Oostenbrugge, afd neurologie azM

Inhoud casus hoofdpijn en SAB behandeling symptomatisch aneurysma behandeling asymptomatisch aneurysma screening

CASUS man, 48 jaar, blanco vgs in enige minuten opkomende hoofdpijn ongewoon hevig DD? wat doe je?

DD - SAB 85% geruptureerd aneurysma 10% perimesencephale bloeding 5% zeldzame oorzaken: - dissectie - AVM - AV fistel - bloeding hypofyse - cocaïne gebruik

Kliniek (1) kenmerk: ongewone, hevige hoofdpijn welke acuut is begonnen gedaald bewustzijn in 50% focale tekenen in 30%  trias: lijkt het simpel, echter in 23% initieel andere diagnose

Kliniek (2) hoofdpijn enige symptoom: slechts 50% beschrijft het als acuut, in andere 50% in seconden tot minuten tot 30% gelateraliseerd ernst hoofdpijn even zwaar gescoord als bij onschuldige hoofdpijnvormen als acuut en ernstig (donderslaghoofdpijn dan onschuldige hoofdpijn vs SAB = 10 : 1 Vraag: welk pathognomisch teken is er indien hoofdpijn en SAB?

Kliniek (3) hoofdpijn enige symptoom: - syndroom van Gerson is pathognomisch. - dit is een (pre-)retinale bloeding - aanwezig in 17%

Kliniek (4) take home message iedere patiënt met een ongewone, ernstige hoofdpijn moet worden gezien door een neuroloog om een SAB uit te sluiten, zelfs als deze hoofdpijn opkwam in enige minuten

Aanvulling casus als de man nu paar weken ervoor in mindere ernstige vorm hoofdpijn heeft gehad, is er dan sprake van “warning leak”?

Kliniek (5): warning leak bestaat niet! klinisch en radiologisch is er geen verschil tussen personen met eerdere hoofdpijn en zonder eerdere hoofdpijn geen toegenomen kans op een SAB na eerdere periodes van plotse hoofdpijn

Casus: SAB CT toont beeld SAB verdere diagnostiek? therapie? wat is voorkeursbehandeling en waarom?

ISAT (Lancet 2002;360:1267-74) 2143 ptn geschikt voor OK of coilen na 1 jaar: slechte outcome: 23.7 vs 30.6% ( RRR 23%) NNT: 15 recidief bloedingen: 23 OK vs 14 coil gemiddeld halve dag eerder ingegrepen bij coilen

Vervolg casus 100% occlusie na coilen a.com. Aneurysma asymptomatisch aneurysma p.com met een doorsnee van 5 mm wat zou je doen? en wat zou je doen als dit p.com aneurysma per toeval was ontdekt (bijv. MRI bij vage klachten)?

Beleid bij het asymptomatisch aneurysma

ISUIA (Lancet 2003;362:103-110) prospective databestand van niet-geruptureerde aneurysmata 4060 ptn in waarvan 1917 OK, 451 coil en 1692 geen ingreep groep 1: nooit gebloed; gr 2 eerdere SAB

ISUIA en beleid asymptomatisch aneurysma algemeen: groep 1 en < 7 mm: exp rest: afh leeftijd en locatie voorspellers SAB: grootte (7-12 mm 3.3; > 12 mm: 17.0) lokatie (basilaristop 2,3; caverneus 0.15 en p.com 2.1)

Vervolg van de casus familie-anamnese: moeder overleden aan aneurysmatische SAB op 56 jarige leeftijd pt heeft twee broers (38 en 51) en een zus (43) zelf heeft hij een zoon (22) en dochter (19) Vraag: screenen en zo ja bij wie en tot wanneer?

Screenen op asymptomatische aneurysmata risicofactoren van belang (zie tabel volgende dia) sommige hiervan reden te screenen Familiaire belasting ADPKD Ehlers-Danlos IV onbekend: eerdere aneurysmatische SAB

Familiaire belasting (1) circa 10% families > 2 eerstegraads verwanten aangedaan hoeveelheid eerstegraads aangedanen bepaalt risico zie tabel volgende dia

Familiaire belasting (2) mogelijk grotere kans op ruptuur 5.5 maal vaker SAB terwijl er 1.7 grotere kans op vinden aneurysma is snellere nieuwvorming: binnen 5 jaar 7% kans op nieuw aneurysma

ADPKD SAB in 17 op 101 obducties bij screenen: 1 op 10 een aneurysma

Eerdere aneurysmatische SAB mogelijk 2% na 10 jaar en 9% na 20 jaar deze kansen zijn 30 tot 50 keer hoger dan in algemene bevolking risico’s hiervoor: vrouw. Fam. Belasting en jogere leeftijd eerste SAB zinvol te screenen: ?

Conclusie: indicatie screenen mensen met 2 of meer aangedane eerstegraads familieleden iedere 5 jaar in monozygote tweelingen iedere niet-aangedane wsch tot 70e jaar en vanaf 20e jaar ADPKD Ehlers-Danlos IV: niet screenen want niet te behandelen

Wat wil je bespreken in het gesprek voorafgaand aan de screening?

Screeningsgesprek voor- en nadelen screenen bespreken risico op aneurysma risico van een mogelijk aneurysma herhalingsfrequentie consequenties rijbewijs cave toevalsbevindingen bespreken risico’s van therapie