Paracetamol intoxicatie M. Bosman AIOS-SEH Stage interne geneeskunde
Inleiding Casus Paracetamol Feiten Pathofysiologie Na inname… Behandeling Literatuur
Casus Vrouw, 68 jaar 35 tabletten Paracetamol ingenomen, onbekend hoe laat Ja….wat nu?
Paracetamol/Acetaminophen Overal verkrijgbaar Pijnstillend, koortswerend Alleen paracetamol danwel met andere medicatie gecombineerd Weinig bijwerkingen
Paracetamol/Acetaminophen Maar: Steeds vaker overdosis (intentioneel danwel niet intentioneel) Meest voorkomende oorzaak van acuut leverfalen (USA en UK) Verder: discussie behandeling
Feiten 2008 USA: Vergiftigingen-controle centra werden voor 150.000 intoxicaties met PCM geraadpleegd 56.000 SEH-bezoeken 26.000 opnames 458 doden, waarvan 100 niet intentioneel
Feiten Belangrijk en veel gebruikt medicament!
Pathofysiologie Maximale dosering 4 gram per dag Levertoxiciteit geschat bij gebruik van meer dan 150 mg/kg of 10 gram over 24 uur Piekwaarde serumconcentratie na 4 uur Totale absorptie meestal na 2 uur
Pathofysiologie Absorptie door maag en dunne darm Conjugatie naar niet toxische componenten na opname en metabolisatie door de lever Groot first-pass effect 90% wordt door de lever opgenomen en verwerkt door 3 verschillende processen
Pathofysiologie Conjugatie met glucoronide (40-67%) Conjugatie met sulfaat (20-46%) Beiden gevolgd door renale excretie 3. Oxidatie in een toxisch metaboliet: N-acetyl-p-benzoquinone (NAPQI) door cytochroom P450 oxidase systeem
Pathofysiologie
Pathofysiologie 3e reactie zorgt voor leverschade: Conjugatie van NAPQI met glutathion naar niet toxische stof waarna renale excretie Maar: bij te veel aanbod van NAPQI bindt het aan intracellulaire eiwitten in de lever waarna hepatocyten worden vernietigd
Pathofysiologie Tevens: vrijkomen van cytokines en reactief nitrogen- en zuurstof radicalen zorgen voor een 2e inflammatoire respons Vernietiging leverparenchym en fulminant leverfalen (irreversibel)
Pathofysiologie Ook: renale schade door proximale en distale tubulaire necrose en vasculaire endotheelschade, door: Aanwezigheid van het CYP450 enzym CYP2E1 Activatie van prostaglandine synthase in de nieren (reversibel, 7-10 dagen)
Na inname…
Behandeling Absorptie voorkomen PCM uit het bloed halen na absorptie Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI NAPQI omzetten naar niet toxische stof/ tegengaan toxische effecten Behandelen van fulminant leverfalen
Behandeling Absorptie voorkomen: Maagspoelen Actieve kool Ipecac syrup
Behandeling PCM uit het bloed halen na absorptie: Actieve kool Echter: alleen gestart binnen 2 uur na inname
Behandeling Voorkomen van omzetting PCM naar NAPQI: N-acetylcysteine eerste keus voor antidotum Cysteamine en methionine Afname van mortaliteit bij patiënten met fulminant verlopend leverfalen
Behandeling Behandeling acetylcysteine afhankelijk van paracetamol concentratie in het bloed (4 uur na inname!) Normogram paracetamolintoxicatie (Rumack-Matthew Normogram) Altijd behandeling indien: geen PCM-spiegels bekend zijn, maar verdenking 150 mg/kg of meer dan 10 g ingenomen
Behandeling
Behandeling Start therapie 0-10 uur betere prognose dan laat 10-24 uur Oraal versus iv Factoren: alcoholisme, eating disorder, medicatie die aangrijpen op het CYP2E1 oxidase systeem (carbamazepine, fenytoine, isoniazide)
Behandeling
Behandeling
Behandeling Levertransplantatie: Met acetylcysteine niet de levertransplantatie vertragen! Beslissing adhv King’s College Hospital criteria
Behandeling
Behandeling Echter: 28% korte termijn mortaliteit bij levertransplantatie Lange termijn prognose niet bekend
Einde Vragen?
Literatuur Pooja Agrawal e.a.Emergency Medicine Practice: An Evidence-Based Approach To Acetaminophen (Paracetamol, APAP) Overdose. EBMedicnine.net. Sept 2010, vol 12, nr 9. Brok J. Buckley N. Gluud C. Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdose. The cochrane collaboration. 2009 www.internisten.nl: Nederlandse Internisten Vereniging www.lifeandthefastlane.nl