Hoe, wat, waar en wanneer bij diverticulitis Maya Kemps

Inhoud Inleiding Diagnostiek Behandeling PICO Conclusie en Discussie Diverticulosis coli Diverticulitis Gecompliceerde diverticulitis Diagnostiek Behandeling PICO Conclusie en Discussie

Diverticulosis coli vas rectum Diverticulose is de aanwezigheid van symptoomloze divertikels in het colon. Divertikel is een abnormale zakvormige uitstulping van de gehele wand. Divertikels van het colon zijn eigenlijk pseudodivertikels, waarbij de mucosa, submucosa en serosa door de spierwand aan de mesenteriale zijde van de darm, uitstulpen. Dit gebeurd meestal op plekken waar de vasa recta de darmwand penetreren en de mucosa van bloed voorzien, dit zijn van nature zwakke plekken in het colon. Abnormale wandverdikking en abnormale motiliteit van het colon leiden waarschijnlijk tot een verhoging van de intraluminale druk m.a.g. het ontstaan van divertikels. vas rectum

Diverticulosis coli

Diverticulosis coli

Diverticulosis coli < 40 jaar: 5% Vanaf 85 jaar: 65% ♀ = ♂ 50% van volwassen bevolking: diverticulosis (prevalantie <40jr: 5%; >85: 65%). Prevalentie is lastig te bepalen want veel mensen blijven symptoomloos. Het sigmoid is het vaakst (90%) aangedaan en van af daar breidt het zich naar proximaal uit. (Aziaten hebben vaker rechtszijdige diverticulosis) < 40 jaar: 5% Vanaf 85 jaar: 65% ♀ = ♂

Diverticulitis 10-25% Risico: Obesitas Immuun-gecomprommiteerd Beschermend Vezelrijk Beweging Ongecompliceerde diverticulitis wanneer er sprake is van ontsteking van een van de divertikels wat leidt tot een ontsteking proces zonder abcedering of perforatie Diverticulitis 10-25% van de mensen met diverticulitis. (Onderschatting van aantal episoden doordat pt met milde diverticulitis alleen de huisarts consulteren, en selflimiting zijn) Vezelrijke voeding wordt niet verteerd en stimuleerd de peristaltiek, er ontstaat een volumineuze brijige ontlasting. Groter volume zorgt voor daling intraluminale druk en heeft dan een gunstig effect op het ontstaan van sympt. divertikels. Ook lichaams beweging heeft een gunstig effect. Obesitas is een risico factor als ook immuungecomprommiteerde patiënten (nierfalen, corticosteroid gebruik, na orgaan transplantatie Niet helemaal duidelijk waarom bij de een wel en bij de ander niet diverticulitis ontstaat.

Gecompliceerde diverticulitis Abces Perforatie Fistel Chronische pijnklachten Strictuur Obstructie. Er is sprake van een gecompliceerde diverticulitis als de ontsteking leidt tot een abces formatie (meestal tgv perforatie van divertikel die bedekt blijft), perforatie of fistel vorming (colovesiculair/colovaginaal) Recidiverende diverticulitis kan leiden tot chronische pijnklachten, strictuur vorming of obstructie (tgv fibrose). Divertikelbloeding: een bloeding uit een, al dan niet ontstoken, divertikel veroorzaakt door erosie vanuit de luminale zijde van het divertikel en resulterend in een arteriële bloeding met soms ernstig rectaal bloedverlies. Complicated diverticulitis associated with significant morbidity and mortality Majority of published literature: mortality 6-17% in complicated diverticulitis mortality 22-39% in free perforation or fecal peritonitis perforation in 50-70% first manifestation of complicated diverticulitis

Symptomatologie Pijn links onder in de buik Koorts, ↑ CRP Ongecompliceerd Geen braken Suspect: Peritoneale prikkeling Ileus beeld Rectaal bloedverlies Gecompliceerd Lokaal palpabele weerstand Hypotensie Grote variatie in klachten presentatie. Vaak is en acute diverticulitis de eerste presentatie. Als patiënten zich op de spoedeisende eerste hulp presenteren met de trias pijn links onder in de buik, CRP stijging en geen braken, is de positief voorspellende waarde zeer hoog. 25% van de patiënten presenteren zich met deze klachetn. Als er geen aanwijzingen zijnvoor acute gecompliceerde diverticulitis, kan aanvullende beeldvorming achter wege worden gelaten. (alleen bij presentatie/doorverwijzing HA naar SEH) Doorverwijzen met verdenking gecompliceerde diverticulitis als : tekenen van peritoneale prikkeling (vooral défense musculaire); tekenen van ileus; rectaal bloedverlies; lokaal palpabele weerstand; hypotensie. Immuungecompromitteerde patiënten (zoals patiënten met diabetes of bij gebruik van immuunsuppressieve medicatie, zoals prednisolon, methotrexaat en TNFα-blokkerende middelen) lopen een verhoogd risico op een gecompliceerde diverticulitis.15 Daarom zullen deze patiënten eerder in aanmerking komen voor verwijzing.

Aanvullende diagnostiek Echo CT : echo inconclusief gecompliceerde diverticulitis Coloscopie Persisterende klachten Belangrijkste reden voor beeldvorming is het onderscheid tussen diverticulitis en andere abdominale problematiek. Bovendien kan de uitgebreidheid en complicaties beoordeeld worden en kunnen evt. CT geleide drainage uitgevoerd worde. Als verdenking acute diverticulitis is echo onderzoek de eerste keus. Voordelen zijn de beschikbaarheid, niet invasief en goedkoop. Nadelen zijn de invloed en kunde van de radioloog en de niet reproduceerbaarheid van het onderzoek. Criteria voor diverticulitis op echografied: - verdikking van de wand colon (>5mm) Infiltratieve veranderingen pericololisch vet (toename echogeniciteit van het vet en verminderde mogelijkheid tot compressie) Aanwezigheid van divertikels rondop het geinfiltreerde gebied (echogene uitstulpingen wand colon) Gepoolde sensitiviteit en specificiteit zijn 92 resp 90% CT- scan (met evt. intraveneus of intrarectaal contrast ) Voordelen: kleinere afwijkingen zichtbaar, uitgebreidheid van extra murale proces zichtbaar (vgm colonscopie), complicaties zichtbaarder, beter voor diagnostiseren alternatieve diagnoses. Nadelen: stralen belasting (mn bij reciverende diverticulitis) Gepoolde sens en spec voor diagnostiseren van acute diverticulitis is 94 en 99% Colonscopie: - twijfel maligniteit(6 wk na de episode van diverticulitis) - persisterend/recidiverende klachten links onder in de buik. - herhaaldelijk bloedverlies per anum

Oorspronkelijke Hinchey classificatie pericolisch abces of flegmoon II pelvisch, intra-abdominaal of retroperitoneaal abces III gegeneraliseerde purulente peritonitis IV gegeneraliseerde fecale peritonitis

Gemodificeerde classificatie klinisch milde diverticulitis Ia klinisch milde diverticulitis Ia beperkt pericolisch inflammatie en flegmoneuze ontsteking Ib abcesvorming (< 5 cm) in de nabijheid van het primaire ontstekingsproces II intra-abdominaal abces, abces in het kleine bekken of retroperitoneal gelegen abces op afstand van het primaire ontstekingsproces III gegeneraliseerde purulente peritonitis IV fecale peritonitis CT scan images resembling the four Hughes stages. I Pericolic phlegmon with small associated abscess. II Large intraabdominal abscess. III Small amounts of free air and fluid. IV Massive pneumoperitoneum and free fluid

Behandeling Hinchey I : - Geen dieet beperkingen - Pijnstilling - Alleen bij klinische indicatie AB Hinchey II: - Conservatief - CT geleide percutane drainage & AB Electieve operatie indicaties: - stenose - fistel - persisterende klachten Behandeling is afhankelijk van de uitgebreidheid van de ziekte. Men is tegenwoordig veel conservatiever in de behandeling van diverticulitis. Het risico op een recidief te krijgen is ongeveer 25%. En waarschijnlijk doen de meeste complicaties zich voor doen bij eerste presentatie. Conservatieve behandeling. Er is geen bewijs dat bij een acute diverticulitis een carentie en dieetmaatregelen (zoals vezels) en laxantie een bijdrage leveren aan de behandeling. Adequate pijnstilling maar voorzichtigheid met morfine preparaten en stop NSAID bij chronisch gebruik. In alle internationale richtlijnen wordt AB behandeling geadviseerd. Maar duidelijk bewijs hiervoor ontbreekt. Dus heeft Nederland een lange traditie van terughoudendheid in het voorschrijven van AB. In individuele gevallen kan besloten worden tot het voorschrijven van AB (Temp >38,5, zieker, verdenking sepsis) en bij immuungecomprimiteerde pten en NSAID gebruik (ook hoger risico op gecompliceerd beloop en perforatie). AB moeten de anaeroben en gramnegatieve bacterieen dekken (ciprofloxaxine, metronidazol of augmentin) Electieve chirurgie ter preventie van perforaties is jarenlang het beleid geweest. Nu lijkt het erop dat perforatie risico groter is bij 1e episode)

Hinchey III & IV Hartmann procedure Primaire resectie en anastomose met of zonder ontlastend stoma Via open procedure of laparoscopisch. Morbiditeit 20-40% Mortaliteit 10-20% Geen herstel continuiteit 30-70% Opname duur gem. 20-38 dagen Laparoscopische lavage en drainage van de buikholte met het in situ laten van het aangedane gedeelte De hartmann procedure is een 2- stappen proces: Resectie aangedane deel met proximaal (tijdelijk) eind-colostoma (tijdelijk/permanent) en een blind gesloten distaal gedeelt Continuiteit herstellen Deze heroperatie heeft ook een chirurgisch en medich complicatie risico (43,8% resp. 9,1%) en een substantiele mortaliteit 1,7%. surgical site infection (25%), risico op fistels (7-16%) en risico o cardopvasculaire complicaties (25%) De laparoscopische benadering voor acute colonresectie (met of zonder anastomose) blijft controversieel vanwege de significante conversie ratio, lange OK duur en de technische moeilijkheden, mn in acute situaties. Laparoscopie geeft echter wel een lagere of grote morbiditeit, minder pijn, kortere ziekenhuis duur en verbeterde kwaliteit van leven. (Sigma trail) Gezien dit hebben een aantal studies een ander alternatief onderzocht namelijk de minimaal invasieve benaderintg. Met in eerste instantie een LLD . Zodra de acute ontsteking tot rust is gekomen Kan de definitieve colon resectie in een niet acute situatie (na darm preparatie en co-morbiditeit controle) gedaan worden. Dan is er ook tijd om nadere diagnostiek te doen zoals een colonscopie. Tgv de eerste laparoscopische benadering zijn er ook minder adhesies in de buik.

PICO P: patiënten met een acute gecompliceerde diverticulitis (hinchey III) I: laparoscopische drainage en lavage C: Hartmann’s procedure/primaire anastomose O: Her-operatie, morbiditeit en mortaliteit

Zoekstrategie "Diverticulitis, Colonic"[Mesh] AND "Laparoscopy"[Mesh] AND "Drainage"[Mesh] OR "Therapeutic Irrigation"[Mesh] 24 hits: 6 reviews 3 bruikbaar

Literatuur Alamini et al (2009) Acute complicatied diverticulistis managed by laparoscopic lavage. Diseases of the Colon & Rectum Afshar et al. (2011) Laparoscopic peritoneal lavage for perforated sigmoid diverticulitis. Colorectal Disease

Alamili et al. (2009) American Society of Anesthesiologists (ASA)- classificatie I Gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik II Patiënt met een lichte aandoening, waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale activiteiten III Patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale activiteit (Voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina pectoris.) IV Patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven. V Moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder ingreep Systematische review : 8 patientenseries, 7 retro-en prospectief onderzoek (Myers et al.) (dus geen een gerandomiseerd of gecontroleerd) Inclusie: chirurgisch bevestigde acute gecompliceerde diverticulitis met gelokaliseerde en gegeneraliseerde peritonitis. (diagnose was gebaseerd op klinische symptomen met aanvullend echo/CT. Exclusie in een aantal studies de fecale peritonitis, uitgebreide peritonitis en een immunogecompromiteerde pt. Zowel voor als na operatie werd AB gegeven. ASA (hoe fit is de patiënt voor operatie)

Alamili et al. (2009) Conversie procedure: Peroperatief Insufflatie tgv obstructie niet mogelijk (1) Postoperatief Recidief bij adhesies abdomen (1) Abces in pelvis (1) Fecale peritonitis (2) Pijn en koorts (1) Electieve resectie - Standaard beleid Gecompliceerde gevallen Niet (conservatief beleid) 1. Morbiditeit: - cardiopulmonaire complicaties (MI, LWI, longembolie, atelectase) GE complicaties (paralytische ileus, AB gerelateerde diarree) anders (lymfangitis) 2. Mortaliteit: alleen in de studie met grootste pt aantal waar 3 patiënten stierven, waarvan 2 patiënten immunoincompetent waren. 3. Conversion rate: Re-operatie bij 5 patienten binnen een paar weken na operatie a.g.v. falen van de originele procedure. 4. Resectie ratio. Follow-up was ge. 38 maanden ( CT, colon-inloop, colonscopie) - electieve chirurgie bij alle patiënten ( 4x: Faranda, Mutter, Taylor, Bretagnol) - Operatie bij de gecompliceerde gevallen (Franklin et al.) (Franklin et al. met de langste follow u 96 mnd inclusie: lft, ernstige diverticulitis, gecompliceerde diverticulitis, >3 milde episoden van diverticulitis. Hierbij 24/40 re-operatie) Bij de patienten die niet een electieve resectie ondergingen (40%) een recidief opname hadden. - Conservatief beleid. (2/3 studies geen OK en in de 3e studie onderging 1 pt een re-Ok ivm colonca.) In totaal werden 4 pt heropgenomen met een recidief maar succesvol conservatief behandeld.

Conclusie Alamili et al. (2009) Laparoscopische lavage (met i.v. AB) kan mogelijk alternatief zijn voor Hinchey III in acute fase. Electieve operatie niet altijd noodzakelijk Conclusie: Laparoscopische lavage zonder sigmoid resectie in de acute setting voor de meerderheid van patiënten met een purulente peritonitis tgv gecompliceerde diverticulitis kan mogelijk als een valide alternatief zijn voor radicalere procedures zoals de Hartmann procedure. Conversie: 3% Opname duur: 9 dagen Complicaties: 10% Mortaliteit: 1,4 % Bovendien eindigen de patiënten niet met een stoma, is de operatie duur korter. En de financiele kosten ook minder Op volgende electieve OK lijkt niet noodzakelijk in alle gevallen en heropname komt weinig voor. Discussie: Geselecteerd patiënten populatie (variabele inclusie criteria voor laparoscopie/specialistische centra) Jonge lft Verschil in inclusie criteria ( in sommige studies deed Hinchey IV wel mee) Niet gerandomiseerde onderzoek Criteria voor resectie anders. Als langere folluw-up misshien patiënten zonder resectie her-opgenomen.

Discussie en aanbeveling Geselecteerde (kleine) patiënten populatie Specialistische centra Niet gerandomiseerd Criteria voor resectie verschillend Aanbeveling: pre- en per operatieve indicaties moeten verder worden onderzocht Nut van electieve resectie RCT

Afshar et al. (2011) Systematische review : 12 case-series/cohort studies (waarvan 6 al in Alamini besproken) Dus nu 5 retro-en en 1 prospectief onderzoek (Karoui et al.) (dus geen een gerandomiseerd of gecontroleerd) Het merendeel van de patienten had een ASA 3 classificatie. Alle patienten werden behandeld met AB na de laparoscopische lavage en plaatsing van drains. Om de perforatie te sluiten werd er fibrine lijm gebruikt of het defect werd overhecht, met of zonder omentum patch.

Afshar et al. (2011) Totaal 21 her-operaties Her-operatie korte termijn (13) Persisteren klachten Fistel vorming Her-operatie op de lange termijn (8) Recidief peritonitis Strictuur vorming 1. Galleano et al. Onderzoek ging over een 2 stappen beleid met in de acute situatue drainage gevolgd door een electieve resectie. 2. Mazza et al. Full text is alleen beschikbaar in Frans. In abstract wordt beschreven dat 16/25 patienten een electieve resectie ondergingen. Er wordt in abstract niet beschreven waarom de andere helft niet. 3. Lam et al. Geen full text beschikbaar via Pubmed. In abstract wordt beschreven dat er 9/35 acute diverticulitiden LLD ondergingen. Hiervan waren er 5 Hinchey stadium III. Hiervan moesten er 3 tijdens operatie converteren naar een Hartmann. Reden staat niet beschreven. De overige 4 waren een ander Hinchey (II). Van alle patienten die een LLD ondergingen (6) had de helft een eerdere resectie ivm persisteren van symptomen en de andere helft had een electieve resectie op een later moment. 4. Favuzza et al. Had 7 patienten in de studie geincludeerd waarvan er 4 electief geopereerd werden, 1 pt weigerde en wordt geobserveerd, bij 2 patienten werd er tgv recidief/persisterende klachten alsnog een sigmoigresectie uitgevoerd. 5. Karoui et al. Hadden 34 patienten een LLD ondergaan. In principe was hun beleid een twee stap procedure waarbij de LLD gevolgt zou worden door een electieve operatie als de ontsteking rustig was. Hiervan hadden 9 geen OK ondergaan (weigering, niet mogelijk van anesthesie etc) Hiervan 8 levend en geen recidief. (26,5%) (Folluw-up 21 mnd) 6. White et al. Washout was successful in 27 of 35 cases, meaning recovery from the initial episode of peritonitis without resection. The short-term failures of washout in 8 patients were because of perforated cancer (1), fecal fistula formation (2), and inadequate washout and ongoing sepsis (5). In long-term follow-up, 8 patients in the washout group developed symptoms of recurrent complicated diverticulitis, including painful phlegmon (3), stricture (1), fistulas (3), and repeat perforation (1); all 8 patients underwent delayed resection. Eight patients underwent early planned resection without experiencing further symptoms. Eleven patients were observed without further symptoms with a mean follow-up of 20 months (range, 6-60 mo). In totaal 21 heroperaties (studie 1 en 2 onbekend) 21/112= 18,75 %

Afshar et al. (2011) Conclusie: LLD mogelijk alternatief in geselecteerde gevallen. Maar zwak bewijs. Discussie: Kleine studie populatie, retro, case-serie Heterogeniciteit Jonge lft Verschil inclusie criteria Conclusie: Mogelijk in geselecteerde gevallen is laparoscopische drainage en lavage en goed alternatief voor een Hartmann procedure. Met als doel het vermijden van morbiditeit door grote chirurgie en levenskwaliteits verlaging door het plaatsen van een stoma. Desondanks zal het hebben van een stoma, patienten voorkeur, risico op recidief en complicaties per patiënt verschillen. Meeste studies komen overeen in de zin van het converteren van de operatie naar een Hartmann als er sprake is van fecale peritonitis. Conversie: 4,9% Opname duur: 9,3 dagen Complicaties: 18,9% Overall mortaliteit ratio: 0,25 % De meeste voorkomende complicaties was LWI en pelvic abces. De enige studie die mortaliteit raporteerde was die van Myers et al. Opvolgende electieve resectie met primaire anastomose vonden plaats bij 51% patiënten en de meerderheid vond laparoscopische plaats. Karoui et al. Hadden 34 patienten een LLD ondergaan. In principe was hun beleid een twee stap procedure waarbij de LLD gevolgt zou worden door een electieve operatie als de ontsteking rustig was. Hiervan hadden 9 geen OK ondergaan (weigering, niet mogelijk van anesthesie etc) Hiervan 8 levend en geen recidief. (Folluw-up 21 mnd) O’sullivan 8 LLP en 2 recidief (follow up 12-48 mnd) Franklin geen recidief in 16/40 beh met LLP (follow up 96 mnd) Meyers 88 LLP slechts 2 recidieg conservatief succesvol behandeld. Discussie: Kleine retrospectieve case series Heterogeniciteit in patiënten populatie (verschil inclusie criteria en timing operatie niet vermeld, onduidelijk of alle presentaties tijdens studie episode hetzelfde beh. Werden, als een betekenis volle analyse wil worden gemaakt moeten alle presentaties, hun beh. En uitkomst worden geregistreerd, dit heeft nu slechts 1 studie gedaan White et. al) Jonge lft Verschil in inclusie criteria ( in sommige studies deed Hinchey IV wel mee en soms ook II (71/301) waar bij je betere uitkomst verwacht en waarbij je niet kan vergelijken met een Hartmann omdat deze pt niet standaard geopereerd zullen worden)

Conclusie LLD lijkt een goed alternatief HP Alamili Afshar Morbiditeit 20-40% 10,3 % 18,9 % Mortaliteit 10-20 % 1,4 % 0,25 % Conversion Nvt 2,8% - Electieve resectie nvt 38 % 51% Opname duur 20-38 d 9 d Mogelijk kan vaker conservatief behandeld worden Ladies Trail en Dilalala trial

Literatuur Weizman AV, Nguyen GC. Diverticulair disease: Epidemiology and management. Can J Gastroenterol 2011:25(7): 385-389 Alamini M, Gögenur I, Rosenberg J. Acute complicatied diverticulistis managed by laparoscopic lavage. Dis Colon Rectum 2009;52:1345-9 Afshar S, Kurer MA, Laparoscopic peritoneal lavage for perforated sigmoid diverticulitis. Colorectal Dis.2011;14: 135-142 NVVH: Richtlijn diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA. Review of current classification into clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012 27:207-214