Raamwerk voor waardering van ziekenhuizen Lustrumcongres Bouwcollege Utrecht, 25 september 2007

Normatieve kapitaallasten vergoeding op basis NKC per DBC productie ILLUSTRATIEF Door invoering van NHC’s en de koppeling met productie treedt een technisch en een strategisch effect op Toekomstige vergoeding gebaseerd op normatieve unit kapitaalcomponent afhankelijk van productie Normatieve kapitaallasten vergoeding op basis NKC per DBC productie tijd In plaats van lineaire afschrijving komt er een normatieve component voor kapitaalvergoeding per A-segment DBC Investeringen zijn geen garantie meer voor kapitaal-vergoeding en moeten door productie verdiend” worden EUR 150 m omzet Strategisch effect Technisch effect Huidige kapitaalvergoeding is gebaseerd op lineaire afschrijving en rente op basis van investeringen tijd EUR 400 m investering Bron: Gupta Strategists

Bron: Gupta Strategists ILLUSTRATIEF Door de verschillende uitgangsposities creëert het “technische effect”van NHC’s onderling verschil tussen de ziekenhuizen Nieuwbouw ziekenhuis Relatief nieuw ziekenhuis Half afgeschreven ziekenhuis Relatief oud ziekenhuis NKC Ziekenhuis bouwt nieuw in het jaar van de van de stelselwijzing voor na stelselwijziging Netto positieve effect vanaf het moment van stelselwijziging t.o.v. eigen situatie bij behoud van het huidige stelsel - Bron: Gupta Strategists

Bron: Gupta Strategists ILLUSTRATIEF Koppeling van NHC aan de productie introduceert een “strategisch effect” dat de “technische” consequenties onvoorspelbaar maakt Nieuwbouwziekenhuis Relatief nieuw ziekenhuis Half afgeschreven ziekenhuis Relatief oud ziekenhuis NKC Ziekenhuis bouwt nieuw in het jaar van de van de stelselwijzing voor na stelselwijziging - - Netto positieve effect vanaf het moment van stelselwijziging t.o.v. eigen situatie bij behoud van het huidige stelsel Bron: Gupta Strategists

4 Het scheiden of juist samenbrengen van infrastructuur en operationele activiteiten is een belangrijk element van liberalisatie Sectoren waar infrastructuur en operationele activiteiten ontkoppeld zijn Sectoren waar infrastructuur en operationele activiteiten gekoppeld zijn Hogescholen Energie Medicare V.S. Spoor Vaste telefonie Zieken-huizen Stockholm Bron: Gupta Strategists

5,0% 5 Bij sectoren met een “monopolistische” infrastructuur is ontkoppeling nodig om efficiëntie te bevorderen Reguleringsystemen voor de sectoren na liberalisatie Ontkoppeld Gekoppeld Ziekenhuizen Stockholm Energie Spoor Vaste telefonie Hogescholen Medicare V.S. Scenario ‘Onzichtbare hand’ Bedrijven zijn vrij om prijs te bepalen Scenario ‘Zichtbare hand’ Bedrijven worden geprikkeld tot efficientie, door een vorm van een maatstaf Scenario ‘Biedende hand’ Vaste prijzen die worden bijgesteld voor inflatie en nieuwe investeringen Bron: Gupta Strategists

5,0% 6 Sector kernmerken en het beoogde doel van stelselwijziging hebben bepaalt of er een compensatie plaats vindt en hoe Geen compensatie Gefaseerde compensatie op basis van verschil in vergoeding – geen waardering Compensatie infrastructuur en levering apart op basis van apart waardering van beide Compensatie op basis van integrale waardering infrastructuur en levering Compensatie methodiek in de verschillende sectoren Meerdere leveranciers, die toegang hebben tot hetzelfde kapitaalintensieve netwerk Lage toetredingsdrempels Vrije volume en prijzen (meerdere spelers) en substitutie Compensatie via geïntegreerde exploitatie waardering Scenario ‘Onzichtbare hand’ ‘infrastructuur tarief’ dekt efficiëntiekosten van monopolistische netwerken Meerdere spelers Compensatie op basis van gefaseerde afbouw verschil nieuwe en oude stelsel Scenario ‘Zichtbare hand’ Stockholm Vastgoedvergoeding onderdeel van DRG tarief ‘infrastructuur tarief’ dekt investering behoeften Meerdere spelers Productieafhankelijke, vaste vergoeding voor operationele activiteiten en vastgoed Onderlinge compensatie via vastgoed waardering (m2) Scenario ‘Biedende hand’ Bron: Gupta Strategists

Ziekenhuizen Stockholm 7 Eigendom en beheer van ziekenhuisvastgoed is in de Stockholm-regio ontkoppeld van de operationele activiteiten Ziekenhuis vastgoed in de regio Stockholm v Vastgoedbeheerder Ziekenhuizen Stockholm ∑ 193 mil. Euro huur op jaarbasis Publieke ziekenhuizen Produceren ~80% van door SCC ingekochte zorg Direct in eigendom van SCC of via limited companies Private Produceren ~20% van de door SCC ingekochte zorg In eigendom van private investeerders of specialisten Hoogte van de huur dient efficiënt gebruik van vastgoed te bevorderen en is afhankelijk van markt verandering (behalve voor acute ziekenhuizen) Opgericht in 1992 door Stockholm County Council (SCC), de eigenaar van het vastgoed 100% publicly owned limited company Verantwoordelijk voor huur, beheer, ontwikkeling van health care vastgoed in de Stockholm regio Beheert 2,2 miljoen m2 en heeft marktaandeel van ~ 90% Locum is de “prefered provider” voor vastgoed, maar niet verplicht Locum ontvangt naast huur een bijdrage van de SCC per m2 voor onderhoud en organisatorische kosten Ziekenhuizen betaalde voor 1992 niet voor het gebruik van vastgoed Investeringsbeslissingen zijn afhankelijk van de financiële positie van de huurder Investeringen boven de EUR 2 m dienen goedkeuring te hebben van SCC, die de lange termijn effecten voor zorg binnen de regio meeweegt Bron: Jaarverslag Locum AB 2005; Thesis Masha; Artikel Hjertqvist; Interviews; Gupta Strategists

. 8 De uitgangssituatie van ziekenhuizen in Amerika bij stelselwijziging was erg verschillend De kapitaal kosten hangen af van de positie van het ziekenhuis in de Life Cycle of Capital… .. .en van het jaar waarin het ziekenhuis nieuwe faciliteiten bouwde 1.500 Kapitaalkosten ($ ‘000) Kapitaalkosten ($ ‘000) Jaar van nieuwbouw Totale kapitaalkosten + 1980 1977 Rente Afschrijvingen Jaar sinds nieuwbouw Jaar Introductie van kapitaalvergoeding zonder compensatie en op macro-budget neutrale wijze, zal leiden tot meer inkomsten voor 63% van de ziekenhuizen % ziekenhuizen Verliezers Winnaars S 37% S 63% -90 -70 -50 -30 -10 10 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 250 270 290 310 330 330 350 % verandering in kapitaalvergoeding voor ziekenhuizen Bron: Congressional Budget Office;Gupta Strategists

100% 9 Medicare koos voor een gefaseerde compensatie door een overgangsperiode van 10 jaar wordt herverdeeld Opbouwend voordeel van ziekenhuizen met een netto positief effect Aan de ziekenhuizen met een netto negatief effect Kapitaalvergoeding op basis van historische kosten en nieuwe kapitaal component Kapitaalvergoeding op basis van combinatie van historische vergoeding en nationale kapitaal component Kapitaalvergoeding geheel op basis van nationale kapitaal component Ziekenhuis historische vergoeding (gekoppeld aan investering) Nationaal kapitaal component (gekoppeld aan productie) 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% + 90% of 100% 100% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Investeringen voor 1991 Investeringen na 1991 1-10 jaar1-10 jaar jaar Kapitaalvergoeding bedraagt ten minste 70-90% (afhankelijk van het type ziekenhuis) van de historische vergoeding Bron: Congressional Budget Office; Gupta Strategists

10 Van de drie mogelijkheden voor transitie naar het nieuwe stelsel wordt individuele compensatie voor problemen uitgewerkt Geen compensatie Compensatie Overgangperiode Aanpak van transitie Directe overgang zonder compensatie Compensatie door de overheid voor ziekenhuizen die in problemen komen. Lange overgangsperiode waardoor ziekenhuizen voldoende tijd hebben zich aan te passen. Voorbeeld In de HBO sector zijn scholen onderling verevend zodat ze een gelijke startpo-sitie hadden In de VS is de liberalisering van de kapitaallasten voor Medicare ingevoerd met een transitieperiode van 10 jaar. Situatie in Nederland Het CBZ is gevraagd om VWS te adviseren over compensatie. Pas na 4 jaar is de omzet van ziekenhuizen volledig bepaald door de door de NZa bepaalde maatstaf inclusief nhc Twee manieren om te implementeren Individueel, alleen ziekenhuizen in problemen worden gecompenseerd Sectorbrede compensatie met verevening tussen ziekenhuizen met positieve en negatieve effecten Bron: Gupta Strategists

Om te bepalen of en hoeveel compensatie een ziekenhuis krijgt, wordt een beslisboom gebruikt A = NCW (Verwachte opbrengst NHC) – NCW (Benodigde opbrengst NHC) A > 0 Geen compensatie voor ziekenhuis ja nee B = A + NCW (Instapeffect) B > 0 relatief makkelijk ja nee C = B + NCW (Mogelijke groei in extra ruimte) C > 0 ja nee Moeilijkheid van bepalen van impact op waarde D = C + NCW (Alternatieve aanwending van extra ruimte) D > 0 ja Effect op omzet vanwege kapitaallasten door stelselwijziging nee E = D + NCW (Impact op operationele kosten van specifieke situatie) E > 0 ja Extra waarde door stelsel-wijziging voor ziekenhuis dat compensatie vraagt nee Positieve effecten specifieke situatie van ziekenhuis dat compensatie vraagt E wordt gecompenseerd aan het ziekenhuis relatief moeilijk 1. Het model kan mogelijk alleen toegepast worden voor financieel kwetsbare ziekenhuizen. Financiële kwetsbaarheid dient daarvoor wel nader gedefinieerd te worden Bron: Gupta Strategists

A 12 Om te bepalen of en hoeveel compensatie een ziekenhuis krijgt, wordt een beslisboom gebruikt A = NCW (Verwachte opbrengst NHC) – NCW (Benodigde opbrengst NHC) A > 0 Geen compensatie voor ziekenhuis ja nee B = A + NCW (Instapeffect) B > 0 ja nee C = B + NCW (Mogelijke groei in extra ruimte) C > 0 ja nee D = C + NCW (Alternatieve aanwending van extra ruimte) D > 0 ja nee E = D + NCW (Impact op operationele kosten van specifieke situatie) E > 0 ja nee E wordt gecompenseerd aan het ziekenhuis 1. Het model kan mogelijk alleen toegepast worden voor financieel kwetsbare ziekenhuizen. Financiële kwetsbaarheid dient daarvoor wel nader gedefinieerd te worden Bron: Gupta Strategists

afschrijving/vergoeding 13 Toekomstige nieuwbouw ziekenhuizen kunnen hun NHC-opbrengst uit de productie afstemmen met de investeringskosten Schematische weergave van de waarde van de vergoedingen voor kapitaallasten in het huidige stelsel en met NHC’s gedurende de gehele levensduur van een ziekenhuis Nieuwbouw huidige stelsel Nieuwbouw NHC vergoeding Euro’s Lineaire afschrijving/vergoeding NHC’s incl. risicopremie NHC’s Tijd Netto is er geen effect bij nieuwbouw in de toekomst + risicopremie Bron: Gupta Strategists

A 14 De daadwerkelijke NHC opbrengst uit DBCs kan door het productie-effect lager zijn waarvoor compensatie nodig kan zijn Schematische weergave van verschil in NHC opbrengst nodig om kapitaallasten te dekken en verwachte NHC-opbrengst uit productie van ziekenhuis met nadelig DBC-volume of DBC-mix Daadwerkelijke NHC opbrengst door DBC productie Opbrengst bij gemiddelde DBC productie voor kapitaal Relatief nieuw ziekenhuis Half afgeschreven ziekenhuis Relatief oud ziekenhuis voor na stelselwijziging Netto negatief effect door lagere NHC opbrengst door productie-effect Bron: Gupta Strategists

15 Om te bepalen of en hoeveel compensatie een ziekenhuis krijgt, wordt een beslisboom gebruikt A = NCW (Verwachte opbrengst NHC) – NCW (Benodigde opbrengst NHC) A > 0 Geen compensatie voor ziekenhuis ja nee B = A + NCW (Instapeffect) B > 0 relatief makkelijk ja nee C = B + NCW (Mogelijke groei in extra ruimte) C > 0 ja nee Moeilijkheid van bepalen van impact op waarde D = C + NCW (Alternatieve aanwending van extra ruimte) D > 0 ja Effect op omzet vanwege kapitaallasten door stelselwijziging nee E = D + NCW (Impact op operationele kosten van specifieke situatie) E > 0 ja Extra waarde door stelsel-wijziging voor ziekenhuis dat compensatie vraagt nee Positieve effecten specifieke situatie van ziekenhuis dat compensatie vraagt E wordt gecompenseerd aan het ziekenhuis relatief moeilijk 1. Het model kan mogelijk alleen toegepast worden voor financieel kwetsbare ziekenhuizen. Financiële kwetsbaarheid dient daarvoor wel nader gedefinieerd te worden Bron: Gupta Strategists