Neuropathie in de praktijk Pijnlijke en tintelende voeten Ilona Statius Muller, huisarts Nynke kalkers, neuroloog

Dhr. S. 59 jaar oud Vg: herpes linker oog, hernia diaphragmatica Medicatie: zelitrex, losec Intoxicaties: roken 1 jaar geleden gestopt, alcohol 2 eenheden per dag

Klacht: sinds 3 maanden een wattengevoel onder beide voeten links> rechts voeten voelen doof aan. Soms ook klachten van de vingertoppen Anamnese? Lichamelijk onderzoek?

Anamnese Intoxicaties: Roken: sinds 2 jr stop; was fors; 25 py Alcohol: 2 E/ dag Familieanamnese: diabetes mellitus

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek Kracht: goed Reflexen: APR re -1/ li -2, VZR =/= Sensibiliteit: Vibratiezin voeten afwezig subjectief: lichte hyperpathie Monofilament: beide voetzolen voelen ‘anders’

DD Polyneuropathie Myelopathie minder wsch Aanvullend onderzoek?

LABORATORIUMONDERZOEK

Laboratoriumonderzoek Glucose en als te hoog HbA1c Creat MCV TSH Vitamine B12 BSE leverwaardes: yGt, ALAT, ASAT op indicatie (HIV, lues, vit B1, M-proteine)

Lab Uitslag Glucose te hoog en yGt te hoog Op basis van verhaal iom neuroloog: verwijzing neurologie Is verwijzing wel nodig bij deze nieuwe diabeet? Is er een indicatie voor verder aanvullend onderzoek?

Beginnende polyneuropathie bij DM Conclusie: Beginnende polyneuropathie bij DM

Transmurale afspraak verwijzing bij polyneuropathie Alarmsymptomen: acuut begin, veel pijn, asymmetrie, uitsluitend motorische uitval, snelle verslechtering, voornamelijk proximale aandoening, ernstige autonome symptomen -> neuroloog Onduidelijkheid diagnose: dd hnp/ kanaalstenose/ andere oorzaak-> neuroloog Onvoldoende reactie op behandeling pijn na eerste therapie stappen -> neuroloog/ internist/ diabetoloog/ pijnteam Autonome neuropathie -> neuroloog, internist/ diabetoloog of mdl arts afhankelijk vd symptomen Afwijkende voetstand met drukplekken en ulcus -> voetenteam of revalidatiearts

Opbouw vezels; primair afferente axonen A alfa: propriosepsis (80-120m/s) A beta: aanraking A delta: pijn, temperatuur C vezels: pijn, temperatuur, jeuk (0.5-2 m/s) C vezels ongemyeliniseerd Hoe dikker de vezel, hoe sneller (Eerst gevoel van stoten, dan pijn) A alfa A beta A delta C vezels Van organen/huid naar hersenen/ ruggenmerg

Anamnese Uitvragen alarmsymptomen Duur klachten, pijn, kracht, gevoel, symmetrie Handen ook aangedaan? Urge klachten? (cave myelopathie) Gebruik alcohol, relevante VG (DM, nierfunctie, cytostatica, HIV), medicatie, toxische stoffen, tekenbeet.

Neurologisch onderzoek Kracht: mn voetheffers/strekkers Reflexen: APR, KPR, VZR Sensibiliteit: positie en bewegingszin tenen, incl Romberg, vibratiezin, kop-punt discriminatie Huisartsen: monofilament

Aanvullend onderzoek Labonderzoek: BSE Bloedbeeld Glucose TSH Gamma GT, leverenzymen Kreatinine/ klaring Vitamine B12 (op indicatie/2e lijn: vit B1,B6, lues, HIV, paraproteine)

Pnp bij chronische aandoening Bij 4 groepen is pnp meest beschreven: DM Alcoholmisbruik chronisch Cytostatica Chronisch nierfalen Indien klassiek beeld, geen verwijzing nodig

DM pnp Symmetrische aandoening Perifere zenuwen Sensibele en/of motorische afw Distaal > proximal Benen > armen Geleidelijk beloop <8% bij debuut DM

Diabetische pnp Prev: 20% van DM (42% na 10 jaar DM) Kans vergroot bij duur DM slechte glycemische controle aanwezigheid retino-en nefropathie Vaak pijn : intensieve diabetestherapie is effectief Acute metabole Δ (snelle GLC wisseling): pijnlijke pnp, met goede reactie op herstel glc regulatie Waarde glucose zou ik niet toevoegen, Dat weet iedereen wel 20% dm heeft pnp: hoeveel daarvan ernstig? Na hoveel jaar dm ontstaat pnp? Toevoegen waarde monofilament en emg? Pnp relatie met erectiestoornissen?

Varianten/ Stadia neuropathie Stadium 0/1: Geen pnp; wel afw op EMG Stadium 2: Chronische pijnlijke neuropathie Brandende pijn, stekende pijn vaak s nachts, paresthesieen, afgenomen gevoel, verminderde of afwezige reflexen Acute pijnlijke neuropathie Slechte regulatie, soms hyperesthesie/ hyperpathie, soms bij start insulinetherapie, weinig sensibele uitval soms normaal no Pijnloze neuropathie met partiele of complete sensibele uitval Geen symptomen, doofheid, verminderde temp gevoel, distaal symm, pijnloze ulcera, verminderde of opgeheven sensibiliteit, afwezige reflexen Stadium 3: Late complicaties van klinische neuropathie Ulcera en Charcot voet, amputatie De dunne vezel neuropathie- waar valt die onder?

Alcohol > 8 E /dag (mgl al 5-7E) Bij 10-15% vd chronisch alcoholisten pnp Agv combinatie thiamine def en direct effect van ethanol en aceetaldehyde op zenuw Symmetrisch, mn distaal, doof, tintelend gevoel en paresthesieen Pijn is gering tot matig Als andere klachten; dus verwijzen Bij persisterend alcohol gebruik: ook handen en kracht aangedaan

Cytotastica Mn sensibele klachten, distale spierzwakte, meestal reversibel, dosisafhankelijk, progressief Vincristine Paclitaxel Cisplatinum Kan nog na staken toename klachten geven

Chronisch nierfalen Kreatinine> 400-500 micromol/l kreatinine klaring: < 10 ml/min Dialyse >10jr: 100% pnp Dialyse <10jr: 50% pnp Restless legs Distale vooral sensibele klachten Maar bij welke kreatinineklaring?

Rode vlaggen Begin handen Veel pijn Asymmetrie Proximaal begin Acuut begin Snelle progressie Puur motore verschijnselen Dit nog verder toelichten? Met DD etc?

Behandeling pijnlijke DM PNP Intensieve diabetes behandeling!!!!! 1e keus: amitriptyline, carbamazepine, evt. TENS, rivotril 2e keus: pregabaline, gabapentine, fenytoine, valproaat, SSRI, capsaïnecrème, duloxetine 3e keus: lamotrigine, levodopa, oxycodon CR, tramadol

Kosten medicatie: euro/mnd Amitriptyline (1dd 25 mg) 1,50 Carbamazepine (2dd 200mg ) 6,00 Valproinezuur (2dd 300mg) 6,50 Gabapentine (3dd300) 20,00 Duloxetine (1dd 60mg) 40,00 Paroxetine (1dd 10 mg) 4,50 Tramadol(2dd 50 mg) 6,00 Pregabaline(2dd150mg) 72,00 Lamotrigine (2dd 100mg) 24,00

HIV polyneuropathie Amitripyline en CBMZ ineffectief Lamotrigine wel bewezen effectief

Mw R, 40 jr Anamnese Al jaren pijnlijk, brandend gevoel in voeten, niet continue Doof gevoel in voeten Soms plots blozen VG/ DM, goed ingesteld Med/ geen

Mw R Neurologisch onderzoek Kracht: normaal Reflexen: normaal Sensibiliteit: intact

Mw R Aanvullend onderzoek Lab: Glc, bloedbeeld, leverenzymen, nierfunctie: normaal EMG: normaal QST: afwijkend aan handen en voeten

Dunne vezel pnp Lang niet (h)erkend Klachten aspecifiek EMG normaal , want test alleen dikke vezels, gemyeliniseerd Selectief dunne vezels: ongemyeliniseerd (C-vezels), dun gemyeliniseerd (A delta) Is dat stukje atypsich dysfunctie dikke vezels niet verwarrend? Daar wel afwijkend emg nl. Vermelden dat dit nog wel eens de onverklaarbare neuropathische klachten waren?

Symptomen dunne vezel pnp Positief: tintelingen, brandende, prikkelende, schietende, stekende pijn. Mn snachts. Intolerantie dekens op benen. Negatief: doof, koud gevoel, vaak distaal en lengte-afh Autonoom: facial flushing, droge ogen/mond, erectiestrn, orthostase, GI klachten

Aanvullend onderzoek Dunne vezel pnp NO: geen afw EMG: normaal Atypisch: dysfunctie dikke vezels, afwijkend EMG Diagnose vaak laat gesteld middels QST of n. suralis biopt

0orzaken dunne vezel pnp Idiopathisch DM Alcohol Amyloidose HIV/AIDS Sarcoidose Vasculitis …………..

Take home message Verdenking PNP: Gericht NO: kracht, reflexen, sensibiliteit Laboratoriumonderzoek Bij rode vlaggen verwijzen neuroloog: Begin handen, veel pijn, asymmetrie, proximaal begin, acuut begin, snelle progressie, puur motore verschijnselen

Vragen?