Medische Beslissingen Rond Het levenseinde Congres palliatieve zorg 14 oktober 2013

Palliatieve zorg Stervensfase Zinvol en zinloos medisch handelen wilsonbekwaamheid Ethische vragen en morele intuïties casus Moreel beraad

Continue, actieve en integrale zorg voor patiënten en hun familie door een interdisciplinair team op het moment dat medisch gezien geen genezing meer wordt verwacht

Stervensfase: niet precies te definiëren De stervensfase is een periode van geleidelijke vermindering van lichamelijke, psychische en sociale functies. Artsen leggen hun grenzen verschillend-niet alleen op principiële maar ook op emotionele of praktische gronden ( van der Wal) Stervensfase wordt niet genoemd in de aandachtspunten voor euthanasie De wetgever heeft zich ook niet gewaagd aan een omschrijving van het begrip stervensfase

Sterven sterven en de dokter Is een proces dat vooraf gaat aan het levenseinde, waarbij de levenstekenen van het lichaam onomkeerbaar afnemen; verminderd bewustzijn, bloeddrukdaling, versnelde of onregelmatige hartslag, onregelmatige en/of oppervlakkige ademhaling en verminderde urineproductie Voor de arts is een deelgebied weggelegd en niet de hele mens. De dominee en de priester, de zuster, de maatschappelijk werker en de huisgenoot zijn er ook nog ( Kuitert)

hippocrates Het leven is kort, de kunst is lang, de gelegenheid vluchtig, het onderzoek bedrieglijk, het oordeel moeilijk

Zinvol en zinloos medisch handelen Zinvol: wanneer van de behandeling redelijkerwijs het beoogde effect bij de patiënt is te verwachten ( staatscommissie euthanasie) Zinloos: een therapeutische bemoeienis waarvan in geen enkel opzicht nog positieve effecten op de patiënt te verwachten zijn (commissie Remmelink) Oftewel: moet alles wat kan

Wilsbekwaamheid volgens de WGBO: “het in staat zijn tot een redelijke afweging van zijn/ haar belangen ter zake” Wilsonbekwaam: tijdelijk :delier Wisselend: dementie Blijvend: pasgeborenen, jonge kinderen, zwakbegaafden

Valkuilen: Attributiefouten Self-serving bias Confirmation bias Stigmatisering Verschil tussen onwetendheid en onbekwaamheid Misleidende empathie

Wanneer moet je eraan denken? Wilsonbekwaamheid Het niet in staat zijn om beslissingen te nemen, nl. wanneer iemand de informatie over zijn ziekte niet kan begrijpen, wanneer hijzelf geen besluit over de behandeling kan nemen of de gevolgen daarvan niet kan overzien Wanneer moet je eraan denken? Als de patiënt herhaaldelijk een antwoord geeft wat niet bij de vraag past Als de emotie niet bij de vraag past Als de patiënt steeds opnieuw naar de informatie vraagt Als de patiënt te snel beslist Als de patiënt zich verzet Als de patiënt ongebruikelijke argumenten hanteert

Amsterdamse Vignet methode Begrip : kan u iets vertellen over uw ziekte kan u iets vertellen over de voorgestelde behandeling kent u de voor- en nadelen van de behandeling Keuze maken: kunt u vertellen waarom u wel of niet behandeld wilt worden Redeneren: kunt u aangeven waarom u niet behandeld wil worden patiënt kan consequenties noemen patiënt kan behandelingen vergelijken en alternatieven noemen keuze is logisch gevolg van eigen uitleg Waardering: wat voor gevolg heeft uw keuze voor uw gezondheid wat betekent dat voor u en uw familie patiënt erkent dat de beschreven therapie gevolgen heeft patiënt erkent de mogelijke positieve effecten van de behandeling

Mac Arthur Competence Assessment Tool Treatment ( Mac CAT-T) Een semi gestructureerde interviewmethode ( 15-20 minuten) - het vermogen tot begrip van informatie –  het vermogen tot waardering van informatie –  het vermogen om te redeneren over verstrekte informatie –  het vermogen om een duidelijk besluit inzake behandeling te nemen

In situaties waarin belangrijke beslissingen genomen moeten worden omtrent ‘ leven en sterven’ , ‘doorgaan met behandelen of niet ’, maar ook vragen worden gesteld als ‘ hoe te behandelen?’ , wat is hier de best mogelijke zorg?’ zijn beslissingen genomen door artsen alleen niet langer op hun plaats.

Principe van niet schaden Principe van respect voor autonomie Principe van weldoen Principe van rechtvaardigheid

Morele intuïties Een gevoel van onbehagen Wat is hier aan de hand? Wat is het morele probleem? Wat betekent dat voor alle betrokkenen? Wat zou een goede oplossing kunnen zijn? Hoe kunnen we die bereiken? Wat moeten we doen?

CASUS 81 jarige dementerende vrouw Opname: slikproblemen, hoesten, afvallen -aspiratie pneumonie bij Zenkers divertikel -bloedverlies bij coloncarcinoom Problemen: mevr. weigert medicatie, trekt sonde eruit, persisterende koorts Echtgenoot 88 een kinderen, 1 nicht Mevr. Is wisselend somber maar geeft wel consequent aan geopereerd te willen worden

Het stappen plan 1. Verkenning: welke vragen roept deze casus op? 2. Explicitering: Wat is de morele vraag? Welke behandelingsmogelijkheden Welke feitelijke informatie ontbreekt 3.Analyse: Wie zijn bij de morele vraag betrokken en wat is hun perspectief Welke argumenten zijn relevant voor het beantwoorden van de morele vraag 4. Afweging: wat is het gewicht van de argumenten welke behandeling heeft dan de voorkeur 5. Aanpak: welke concrete stappen vloeien hieruit voort