Dr. F. Vlaspolder arts-microbioloog Medisch Centrum Alkmaar Post-operatieve Staphylococcus aureus infecties en de preventie hiervan Dr. F. Vlaspolder arts-microbioloog Medisch Centrum Alkmaar

De huid als belangrijkste barrière Wanneer de huid doorbroken wordt neemt het risico op een infectie toe

Verspreiding ziekten dmv ‘slechte lucht’

Ignaz Semmelweiss 1818-1865

Ignaz Semmelweiss Werkte in Allgemeines Krankenhaus te Wenen Twee verlosafdelingen 1. opleiding vroedvrouwen. 2. opleiding medisch studenten Afdeling 1. sterfte van 6% Afdeling 2. sterfte van 25% Een collega van Semmelweiss had een snij accident op de snijzaal. Kreeg dezelfde verschijnselen als bij de kraamvrouwenkoorts en overleed vier dagen later. Handen wassen bleekwater Kraamvrouwen sterfte onder de 1 %

Semmelweiss 1847

Antisepsis (1882) Pre-operatief scheren Huid patiënt behandelen met carbolzuur (carbolspray) Handen chirurg behandelen met carbolzuur Instrumentarium behandelen met carbolzuur Wond spoelen met carbolzuur bij fout in antisepsis Zorgvuldig hechten en bloeden stoppen Wondverband gedrenkt in carbolzuur

Ontwikkelingen Vóór Lister (1867): mortaliteit na amputaties: 60% > introductie van antisepsis (‘ontsmetten van de huid’) Eind 19e eeuw: asepsis (‘zo steriel mogelijk werken’) Jaren 50: peri-operatieve antibioticaprofylaxe De belangrijkste facetten van de moderne chirurgie

Huidige situatie USA: 27 miljoen operaties per jaar Incidentie van POWI: Frans onderzoek: 3.4% Nederlands onderzoek: 3.1% Consequenties van POWI: verlengde opnameduur hogere mortaliteit Preventie is belangrijk

Mortaliteit in relatie tot POWI % overleden patiënten Astagneau et al: J Hosp Infect 2001;48:267-74

Pathogenese In de ontwikkeling van een POWI gaat het om de interactie tussen het micro-organisme en de gastheer. Hierin kunnen de chirurg en de omgeving een belangrijke rol spelen. Aanval: micro-organisme (soort, concentratie and virulentie) chirurg (maakt de incisie, plaatst een implantaat) Verdediging: gastheer (lokaal en algemeen immuunsysteem) chirurg (profylaxe, atraumatische procedure)

Contaminatie en infectie van de wond

Contaminatie en infectie van de wond

Reservoirs en transmissie routes De meeste POWI’s ontstaan tijdens de operatie Reservoirs met name aanwezig op de operatiekamer tijdens de procedure Uitzondering: open wonden

Reservoirs en transmissie routes Medewerkers Als de regels van asepsis worden toegepast: Handhygiëne, handschoenen, mondneusmasker, kleding en muts. Medewerkers spelen een beperkte rol. Omgeving Operatiekamer (veilig, schoon en voldoende ruimte) Ultra-schone lucht tijdens hoog-risico chirurgie is discutabel In moderne ziekenhuizen is de rol van de operatiekamer gering. Patiënt Endogene flora zijn de belangrijkste bron van POWI’s in de moderne ziekenhuizen, wanneer de infectiepreventie goed georganiseerd is.

Risicofactoren Gerelateerd aan: Categorieën: Problemen de patiënt de procedure Categorieën: bewezen waarschijnlijk mogelijk onwaarschijnlijk Problemen onvoldoende en conflicterende resultaten causale relatie of co-factor?

Patiënt gerelateerd bewezen: leeftijd (verzwakt immuunsysteem, verminderde doorbloeding) obesitas (verminderde doorbloeding, groter wondoppervlak en moeilijkere procedure) Onderliggend lijden (risico-index) ASA-score Staphylococcus aureus dragerschap Infectie op andere plaats in het lichaam Opnameduur vóór de operatie (kolonisatie met pathogenen en ernstig onderliggend lijden)

Patiënt gerelateerd waarschijnlijk: mogelijk: onwaarschijnlijk: ondervoeding/laag albumine niveau Diabetes Mellitus nicotine gebruik mogelijk: tumoren immunosuppresiva borstomvang bij vrouwen (cardiochirurgie) onwaarschijnlijk: ras geslacht

Procedure gerelateerd bewezen: Pre-operatieve haarverwijdering scheermesje > tondeuse > ontharingscrème > niets Soort procedure wondklasse, specialisme OK-duur soms erg specifiek Geen peri-operatieve antibiotische profylaxe

Procedure gerelateerd waarschijnlijk: meerdere procedures weefsel trauma (electrochirurgische units, koeling) prothese Elek and Conen lieten in de jaren 40 al zien dat de benodigde infectiedosis van S. aureus in de aanwezigheid van een prothese 10.000 keer lager lag. Dit is bevestigd door vele studies. Bloedtransfusie resulteerde in een dosis-effect reactie en het toedienen van eigen bloed resulteerde in een significante reductie van het risico op een POWI.

Procedure gerelateerd mogelijk pre-operatieve huiddesinfectie (douche) spoed procedures drains onwaarschijnlijk gebruik van twee chirurgische messen

Preventie Standaard antisepsis asepsis goede chirurgische techniek adequate peri-operatieve antibiotische profylaxe

Preventie vóór opname bewezen waarschijnlijk mogelijk niets reductie van pre-operatieve opnameduur behandel onderliggende ziekten obesitas, ondervoeding mogelijk beperkt gebruik van immunosuppressiva

Preventie pre-operatief bewezen behandeling van infectie op andere plaats in het lichaam optimalisatie van haarverwijdering (bij voorkeur niet verwijderen, anders zo kort mogelijk voor de OK en geen gebruik van een scheermesje) Eliminatie van S. aureus dragerschap mogelijk douchen met desinfecterende zeep reductie van het aantal micro-organismen op de plaats van chirurgie (darm preparatie)

S. aureus neusdragerschap 30% drager, asymptomatisch Indien symptomatisch geeft S. aureus infecties in verschillende mate

Gram preparaat

Bloedagar met Staphylococcus aureus

Hordeolum

Impetigo

Massale septische emboli

Geïnfecteerde heupprothese Ziekenhuisinfecties Geïnfecteerde heupprothese

S. aureus neusdragerschap 30% drager, asymptomatisch Risicofactor voor POWI Relatief risico voor dragers om een POWI te ontwikkelen is ongeveer 8 Het risico is beperkt tot dragers met hoge S. aureus kolonisatiegraad Hypothese: eradicatie van neusdragerschap zou het aantal POWI met S. aureus moeten verminderen

Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap % POWI met S. aureus P<.0001 Cardio-chirurgie Historische controle-groepen P=.005 A: Kluytmans et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:780-5 B: Cimochowsky et al. Ann Thoracic Surg 2001;71:1572-8

Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap % POWI met S. aureus Vele soorten chirurgie Gerandomiseerd dubbel-blinde studie Perl et al. NEJM 2002;346:1871-7

Peri-operatieve eradicatie van S. aureus neusdragerschap % POWI met S. aureus Orthopedie Gerandomiseerd dubbel-blinde studie Kalmeijer et al. Clin Infect Dis 2002;35:353-8

STEP-studie Multicenter double-blind randomised-controlled trial in Nederland (2005-2007) Snelle screening van alle chirurgische patiënten Randomisatie van dragers voor behandeling met mupirocine/chloorhexidine zeep of placebo MUP-CXH: 3.7% (16/436) nosocomiale S. aureus infectie Placebo: 8.5% (31/363) nosocomiale S. aureus infectie p=0.004, RR=0.43, 95% CI 0.24-0.77 Bode et al, ICAAC 2008

Preventie tijdens de OK bewezen reductie van de OK-duur waarschijnlijk beperkt gebruik van electrochirurgische units beperkt gebruik van protheses beperkt gebruik van bloed hyper-oxygenatie toename wondtemperatuur (lokale of systemische opwarming) mogelijk beperkt gebruik van drains

Opwarming Kurz et al NEJM 1996;334:1209-15 (dubbel-blind) Peri-operative normothermia verminderde het aantal POWI na darmchirurgie significant Melling et al Lancet 2001;358:876-80 Pre-operatieve opwarming Systemisch en lokaal randomised-controlled trial schone chirurgie Lichaamstemperatuur was significant hoger in groepen met systemische en lokale opwarming

POWI na pre-operatieve opwarming Melling et al, Lancet 2001 P<.05 P<.05 % POWI was significant lager in de opgewarmde patiënten Geen bijwerkingen

Preventie post-operatief bewezen actieve surveillance met feedback van chirurg-specifieke-POWI-percentages waarschijnlijk controle van de omgeving en goede hygiëne op de afdelingen

Conclusies POWI zijn ernstige en vaak voorkomende complicaties van chirurgie De pathogenese is erg complex Endogene infecties belangrijkste oorzaak POWI Ze kunnen voorkomen worden door: procescontrole meten van het resultaat met feedback naar de chirurg Veiligheids Management Systeem (VMS): bundel van maatregelen

Conclusies t.a.v. luchtbehandeling Er is één studie over het effect van ultraschone lucht op het ontstaan van infecties na orthopedie (Lidwell, BMJ 1982) - vraagtekens bij de methode - niet dubbel-blind - relevantie voor huidige tijd onbekend Er is geen evidence dat de luchtkwaliteit een risicofactor is in het ontstaan van infecties, maar het is ook niet uit te sluiten. Luchtkwaliteit speelt een geringe rol in moderne OK’s met goed georganiseerde infectiepreventie

Dank voor uw aandacht