Handen wassen als preventie van influenza Gijs Elshout Groep: Erik & Ellen Goedendag, ik ben Gijs Elshout en mijn CAT-presentatie zal gaan over het nut van handen wassen ter preventie van influenza-besmettingen. Ik moet toegeven dat de actualiteit mij en mijn onderwerp heeft ingehaald, nu de pandemie op zijn retour lijkt. Echter, de gegevens die ik jullie ga presenteren zijn ook van toepassing op ‘gewone’ respiratoire virussen en zullen zo van toepassing blijven op onze dagelijkse praktijk.

De patiënt 8-jarige patiënt met moeder. Verdenking (Mexicaanse) griep (koorts, BLWI). Moeder geeft aan thuis nog twee kinderen te hebben. ‘Welke voorzorgsmaatregelen kan ik nemen?’ De patiënt: ik had dienst op de HAP en werd geconsulteerd door een 8-jarige jongen en zijn ouders in verband met koorts, hoesten en hangerigheid. Uiteindelijke werkdiagnose(s) was (Mexicaanse) griep dan wel BLWI zonder alarmsymptomen of relevante comorbiditeit. Moeder gaf echter aan, thuis nog twee kinderen te hebben en vroeg, dit was de pre-vaccinatie periode, welke voorzorgsmaatregelen zij het beste kon nemen om de kans op besmetting van de andere twee kinderen te voorkomen.

De site die wij inmiddels allemaal uit ons hoofd kennen heeft daar een duidelijke opsomming over.

Voorkómen Vermijd contact met mensen met griep Was regelmatig uw handen met water en zeep Gebruik een papieren zakdoek bij hoesten, niezen of snuiten Raak zo min mogelijk uw ogen, neus en mond aan Maak regelmatig schoon Blijf thuis en blijf uit de buurt van anderen als u griep hebt Volg de informatie op radio, tv, internet en in dagbladen [Opsomming van de verschillende punten] Sommige waren voor de moeder natuurlijk niet uitvoerbaar (contact vermijden), niet van direct nut (informatie volgen op radio/tv etc) of helemaal niet van toepassing (blijf thuis). Met name de regel van regelmatig handen wassen trok mijn aandacht. Op zich lijkt dit een logische stap, maar ik vroeg mij af of bij intensief contact, zoals in een huishouden van toepassing is, deze interventie daadwerkelijk nieuwe besmettingen voorkomt.

PICO P : Niet-zieke persoon in nauw contact met een persoon met (griep)achtige verschijnselen. I : Handen wassen (water en zeep). C : Geen interventie/placebo. O : Nieuwe griep(achtige) besmettingen. Mijn PICO is daarom de volgende geworden: [zie sheet]

Zoekstrategie Cochrane Library: (handwashing AND respiratory tract infections) OR (handwashing AND influenza) 1 review: Jefferson T et al. Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. PubMed: ("Handwashing"[Mesh] AND "Respiratory Tract Infections"[Mesh]) OR (handwashing AND respiratory tract infections) OR ("Handwashing"[Mesh] AND "Influenza, Human"[Mesh]) Limits: 2007 tot present 52 artikelen, 9 reviews. In eerste instantie heb ik in de Cochrane Library gezocht met de zoektermen (handwashing AND respiratory tract infections) OR (handwashing AND influenza). (Dit na gecontroleerd te hebben of dit Mesh-termen waren.) Dit leverde 1 Cochrane-review op uit 2007. Omdat er sinds 2007 natuurlijk veel gebeurd is in het kader van influenza en pandemieën, vond ik het nuttig om ook nog een PubMed-search uit te voeren. Dit heb ik gedaan met de volgende zoekterm: [zie sheet] Dit resulteerde in 52 artikelen, waarvan 9 reviews en één daarvan sprak mij zeer aan…

Gekozen artikel Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. Jefferson T, Del Mar C, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, van Driel ML, Foxlee R, Rivetti A BMJ. 2009 Sep 21;339:b3675. doi: 10.1136/bmj.b3675. PMID: 19773323 [Bovenstaand artikel] Dit artikel is geschreven door dezelfde auteurs als van het Cochrane Review en bij het lezen van de volledige tekst bleek het bovenstaande gepubliceerde artikel een update van de Cochrane Review. Deze was/is echter nog niet beschikbaar in de Cochrane Library.

Beoordeling: validiteit Expliciete vraagstelling? Correcte zoekactie? Selectieprocedure artikelen in orde? Goede kwaliteitsbeoordeling? Duidelijke beschrijving data-extractie? Belangrijkste kenmerken oorspronkelijk onderzoek beschreven? Adequate omgang heterogeniteit? Correct statistische pooling? 1. De vraagstelling was helder en adequaat geformuleerd: ‘We carried out a systematic review to update our 2007 Cochrane review on the evidence of the effectiveness of public health measures such as isolation, distancing, and barriers to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses.’ 2. Ja. De auteurs hebben gezocht op Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline,OldMedline, Embase, and CINAHL. De zoektermen waren adequaat met oa influenza, acute respiratory tract infections, handwashing, hand hygiene etc. etc. Er was geen taalrestrictie. De gevonden artikelen werden gescand op relevante referenties. 3. Ja. Filters voor study design includeerden trials, cohort, case-control and crossover studies, before and after, and time series. 4. Ja. Randomised en non-randomised studies werden apart beoordeeld. Randomised studies werden beoordeeld op methode van randomisatie, hoe de allocation sequence werd gegenereerd, allocation concealment, blinding en follow-up. Case-control en cohort studies werden beoordeeld met de gevalideerde Newcastle-Ottawa scales. Ecologische en gecontroleerde voor-en-na-studies werden beoordeeld met een gevalideerde 3-point checklist. 5. Ja. De inclusie criteria werden toegepast door 2 auteurs, data-extractie door 3 auteurs. Data werd gepresenteerd, indien mogelijk als pooled OR, en intervention effectiveness (1-OR). Wanneer er niet gepooled kon worden, werden de de uitkomstwaarden van de oorspronkelijke auteurs gebruikt (RR, P-values etc.). 6. Matig. Na enig zoekwerk zijn op de website van BMJ extra bijlages te vinden met onder andere de belangrijkste karakteristieken per studie (aantal deelnemers, uitkomstmaat, kans op bias). Echter, van de enige before-after studie mbt handen wassen is de data onvoldoende om de NNT uit te rekenen. 7. Ja. Bij klinische heterogeniteit werd er niet gepooled. Er werd getest op statistische heterogeniteit (dmv I2). 8. Ja. Bij de studies met klinische homogeniteit, waren er geen aanwijzingen voor statistische heterogeniteit, dus werd er gebruik gemaakt van een fixed effect model.

Beoordeling: resultaat Randomized controlled trials: Handen wassen met jodium, salicylzuur etc.  ongeschikt. Clustered randomized controlled trials: Onderwijsprogramma’s handen wassen en invloed op incidentie van BLWI’s.  ongeschikt. De 3 beschreven randomised controlled trials onderzochten de effectiviteit van bepaalde wasmiddelen en vergeleken die met elkaar of met placebo’s. Omdat ‘mijn moeder’ haar handen ging wassen met gewone zeep, zijn de uitkomstmaten van deze studies dus niet van toepassing op mijn PICO en daarom ongeschikt. De 8 clustered randomised trials onderzochten het effect van onderwijsprogramma’s over handen wassen. Ook dit is niet mijn vraagstelling en daarom zijn deze studies ongeschikt om mijn PICO te beantwoorden.

Beoordeling: resultaat Case-control studies 6 studies onderzochten effect handen wassen Pooled data: NNT: 4 (95% CI 3.65-5.52) 6 case control studies onderzochten het effect van handen wassen op het verminderen van de verspreiding van het ‘severe acute respiratory syndrome’ (SARS). Case-collectie was in het ziekenhuis en via gerapporteerde patiënten bij de Department of Health in Hong Kong. Omdat mij niet geheel duidelijk was hoe ze in deze onderzoeksopzet het effect van handen wassen onderzocht hadden, heb ik de methodologie van de verschillende studies erop nageslagen. De verschillende studies hebben aan de patiënten gevraagd of en hoe vaak zij hun handen wasten op de dag en hebben dit vergeleken met dat van controlepersonen in soortgelijke setting. De reviewers hebben de data gepooled. Er was geen significante heterogeniteit tussen de studies, daarom hebben zij gekozen voor een fixed effect model. Dit leidde tot een odds ratio van 0.45 bij >10x/dag handen wassen. De NNT was 4 (1/((901/1502)-(214/575))). Het risico op bias van de verschillende studies werd ingeschat op laag tot medium. De drie studies met medium-inschatting hadden geen beschrijving van de controlegroep gegeven. Daardoor bestaat het risico dat de cases uit een andere populatie komen dan de controles. Dit kan zowel een onder- als een overschatting van het effect van handen wassen geven. Er zijn geen testen uitgevoerd om publication bias te onderzoek. Mogelijk zijn alleen positieve resultaten gepubliceerd en is er hier dus sprake van overestimation van het positieve effect van handen wassen.

Beoordeling: resultaten Prospectieve cohort studies Studies effect scholing handen wassen. Handen wassen met ontsmettingsmiddelen. ongeschikt. De verschillende prospectieve cohort studies onderzochten het effect van scholing over hoe handen te wassen op het voorkómen van besmettingen, of het effect van handen wassen met verschillende ontsmettingsmiddelen (alcohol etc). Beide richtingen vallen niet binnen mijn PICO en zijn daarom ongeschikt.

Beoordeling: resultaten Controlled before and after study: 136 225 marine-studenten gedurende 3 jaar. Wasprogramma >4x/dag handen wassen acute BLWI 4.7 (zonder programma) vs. 3.2 (met programma). OR 1.5 (95% CI 1.2-1.8). Er is één gecontroleerde voor-en-na studie die onder 136 225 marine-studenten het effect van >4x/dag handen wassen onderzocht op zelfgerapporteerde acute BLWI’s. Dit resulteerde in een afname van 4.7 naar 3.2 episodes per student. Bijpassende OR 1.5 (95% CI 1.2-1.8). Het number needed to treat is echter niet te berekenen, omdat niet gegeven is welke hoeveelheid studenten in de ‘before’ en welke in de ‘after’-groep zaten. Het risico op bias in deze studie is ingeschaald op laag.

Beoordeling: toepasbaarheid Vergelijkbaarheid situatie pt/moeder en onderzoeken. Interventie redelijk toepasbaar. Aanbeveling legitiem voor moeder, maar ook voor andere mensen met intensief contact met BLWI-patiënten. De situatie van de patiënt en zijn moeder is redelijk vergelijkbaar met die in de beschreven onderzoeken (met name de case-controle studies). De case control-studies zijn wel allemaal uitgevoerd in China, mogelijk zijn de hygiënische omstandigheden daar verschillend ten opzichte van die in Nederland. Echter, dit in ogenschouw genomen, denk ik dat er soortgelijke resultaten van de onderzoeken ook verwacht mogen worden bij mijn patiënt en moeder. De interventie is redelijk toepasbaar; de meta-analyse laat zien dat >10x/dag je handen wassen een gunstig effect heeft. Dit is redelijk frequent, maar niet onhaalbaar. De aanbeveling is nu voor de moeder, maar is ook van toepassing op andere mensen die intensief contact hebben met BLWI-patiënten (waaronder ook huisartsen).

Conclusie Handen wassen geeft reductie van nieuwe griep(achtige) besmettingen bij mensen die intensief contact hebben met reeds besmette patiënten. [Zie sheet].

Epiloog Advies: Frequent handen wassen Voorkom contact met mond, neus en ogen Papieren zakdoek gebruiken Frequent schoon maken Verwezen naar www.grieppandemie.nl Ik heb het advies gegeven frequent handen te wassen (liefst >10x/dag) en daarbij heb ik de overige aanbevelingen gedaan, hoewel die nu nog niet door mij door een PICO zijn onderbouwd, denk ik dat de kosten/(mogelijke) baten zo gunstig uitvallen, dat ik het veroorloofd vond de aanbevelingen te doen.

Vragen?