Update over borstkanker Dr. T. Van Oostveldt Gynaecologie – senologie LOK Huisartsenkring Schelde en Leie 12 september 2017

Inhoud Screening Diagnostiek/uitwerking Neoadjuvante behandelingen Heelkunde Chemotherapie Radiotherapie Endocriene therapie Doelgerichte therapie (targeted therapy) Osteoporose behandeling Follow-up Borstkliniek Maria Middelares

1. Screening KCE-richtlijn volgens risicocategorie, bepaald obv familiale anamnese Hoog risico: lifetime ≥30%  genetische screening! (>20% kans op hoogrisico-mutatie) Matig verhoogd risico: LT risico 17-29% Gemiddeld risico: LT risico <17% 70-74 jaar als geen ernstige comorbiditeit Hoog risico mutaties: BRCA 1 60-80% borstca, 40% ovarium BRCA 2: 60-80% borstca, 3,5% pancreas, mannen 7% borst, 20-30% ovarium TP 53 (100% kans op kankers, allerlei) Li Fraumeni PALB2, PTEN (Cowden syndroom) CHEK 2 (tot 40% kans op (enkel) borstca

Familiale anamnese: aantal 1ste en 2de graadsfamilieleden? Wanneer screenen Hoe screenen Normaal risico 0 of 1 verwant met borstca >40j 50-69j Om de 2 jaar mammografie (Vlaamse screening: dubbele lezing!) Matig verhoogd risico -1 verwant borstca <40j -2 verwanten borstca gem>50j -3 verwanten borstca gem>60j Jaarlijks 40-49j 2-jaarlijks 50-69 -mammografie -Echo niet systematisch: bv bij aanmelding/zeer dens weefsel) Sterk verhoogd risico Bilateraal borstca Ovarium+borst Mannelijke borstca Sarcoom<45j, multipele ca, … Vanaf 30j (of 5j voor jongste familielid) jaarlijks -MRI -+ mammo op 40j -+mammo 50-69j Profylactische HK Genetisch onderzoek

2. Diagnose Triple-diagnostiek!! Vraag gerust al biopsie aan bij verdachte kliniek/beeldvorming Onder echografie Microcalcificaties: stereotaxie Mammotoom/MRI geleide biopsie Aandacht voor okselregio’s bij echografie!! FNAC bij vergrote klieren

2.Uitwerking na diagnose Echografie oksels? - FNAC MRI standaard bij lobulair adenocarcinoom en bij twijfel multifocaliteit/uitgebreidheid Staging: Standaard: Rx thorax, echo lever, botscintigrafie, labo Bij cT3-4 of cN2-3 bijkomend PET-CT (ev. CT-thorax+abdomen)

2. Uitwerking na diagnose(2) molecular profiling Clinico-pathologisch Luminal A Luminal B HER2+ ER- Basal like ER ++ + - PR - /+ differentiatie Gr 1-2 variabel Meestal gr 3 gr3 Ki-67 <15% Laag/hoog >15% HER2/Neu -/+

2.Uitwerking na diagnose (3) Belang indeling? stadium van de ziekte + leeftijd + subtype Prognose: luminal A vs Her2+ of triple neg Adjuvante therapie: antihormonaal, anti-Her2 ziekteverloop Luminal A goede prognose Her2+ slechtere prognose, maar mogelijkheid specifieke behandeling Triple negatief ongeveer 20% van alle kankers, sowieso chemo, slechtere prognose maar als 7 jaar goed nog zelden herval Hormoonpositieve: betere prognose, antihormonale behandeling, nog 10-20j later herval mogelijk!

3. Neo-adjuvante behandeling Vaak bij grote tumoren  borstsparende HK mogelijk maken Hormoontherapie (AI) bij Luminal A Chemotherapie bij grote Luminal B, Her2+ Altijd bij triple negatieve tumoren (platinum) Eerst clip plaatsen, PAC en sentinel Triple negatief: 12x carboTaxol weekly + 4x EC (dose dense)

4. Heelkunde Zo veel mogelijk borstsparend Marges: “no ink on tumor” (uitz DCIS) Minder en minder heringrepen voor oksel Gr 1-2, T<4cm, 1 of 2 klieren+, adj RT Belang radiotherapie oksel ↑ Mogelijkheden/wensen reconstructie! Prognose niet beter na mamectomie! Geen argumenten contralaterale mammectomie! reconstructie: jullie kennen pt beter! Reconstructie gewenst?

4.Heelkunde: praktisch Sentinel: Indic: Contra-indicaties: Voor alle cT1-2N0 Voor grote DCIS (risico micro-invasie) Contra-indicaties: Klinisch + oksel Axillaire heelkunde in recente (5-10j)VG (T3, na RT, tumorectomie in VG…) injectie tracer dag -1 of dag 0 peri-areolair Aflezen +/- 3u na injectie

4.Heelkunde: praktisch Peroperatief Postoperatief Tumorectomie: op vriescoupe beoordelen marges  ev bijkomende resectie Sentinel opgespoord met probe, perop beoordeeld op vriescoupe  ev. okselevidement Postoperatief 2 redons, drukverband, 2-3d opname

5. Chemotherapie Dose dense schema’s Platinum voor TN borstca Gene expression assays helpen in beslissing wel/geen chemotherapie “mammaprint” “oncotype DX”: pt met genetisch laag risico kan veilig chemo achterwege laten Vooral Luminal B (T1-3 tot 3+N (MINDACT)) Geen terugbetaling! (+/- 2800 EUR) Standaard 4xEC dose dense + 12xpaclitaxel weekly

5. Chemotherapie (2) Scalp cooling ter preventie haarverlies Effect <type chemo tot 50% preventie haarverlies goed verdragen

6. Radiotherapie Hypofractionering is nu de norm      < 50j: 25 x 2 Gy + boost 6 x 2,25 Gy (6 x 2,5 Gy zo + SV) ig.v. borstsparend      > 50j: 16 x 2,66 Gy + boost 4 x 2,5 Gy (5 x 2,5 Gy zo + SV) i.g.v. borstsparend      > 80j: idem maar zonder boost 6. Radiotherapie Hypofractionering is nu de norm <50j: 25x2Gy + boost 6x 2,5Gy (=6 weken) >50j: 16x2,66Gy + boost 4x2,5Gy(=4weken) >80j geen boost (4 weken) Bestraling achterwege laten bij zeer laag risico tumoren (>70j, ER+, N-) Partiële borstbestraling - Peroperatieve bestraling Partiele borstbestraling.peroperatief: nog wachten op meer evidentie, geen routine

7. Endocriene therapie WAT? Tamoxifen (SERM): po, geen attest meer Aromatase-inhibitoren: letrozole, anastrozole, exemestane: werken enkel bij postmenopauzale patiënten!! *attest* SERD: fulvestrant (Faslodex) *attest* Ovariële suppressie/ablatie: LHRH analogen (gosereline, SC) *attest* heelkunde Definitie menopauze: >60j OF >12mnd amenorroe zonder ovariele suppressie/chemo/tamoxifen OF sterk gestegen FSH en laag E2 Cave amenorroe onder tamoxifen Faslodex: metastatische setting, IM toediening oplaad D1,14 en 29 en vervolgens 1x/maand

7. Endocriene therapie (2) WIE? Alle patiënten met ER+ borstkanker Postmenopauzaal Tamoxifen voor laag risico AI bij hoog risico Switch tamAI : alle andere Premenopauzaal Laag risico tamoxifen Hoog risico: ovariële suppressie + AI Laag risico: T1, graad 1, ER+ PR+, HER2 – (AI bij contra-indicatie) AI hoog risico: : PR-, pN2-3 of min 2 (≥T2, graad 3, pN+, LVI, HER2+)

Endocriene therapie (3) SOFT en TEXT trial: ovariële suppressie + tamoxifen/AI > tamoxifen alleen Patiënten die chemotherapie hebben gehad Jonge patiënten (<35j) Praktisch: Zoladex-injectie om de 3 maanden gedurende toediening AI (5j) ! Bijwerkingen! SOFt trial was met decapeptyl maandelijks, terugbetaling belgie zoladex

7. Endocriene therapie (4) HOE LANG? Standaard: 5 jaar Extended use : iedereen behalve T1, graad 1-2 Na 5 j tamoxifen: bijkomend voordeel nog eens 5j AI/tam (ATLAS ea) AI>tam: DFS Na 5j AI: toename DFS (niet OS) bij nogmaals 5j AI Bij langer gebruik ook meer kans op de bijwerkingen ! Terugbetaling: letrozol 3j is terugbetaald na 5j tam ! Bij extended use moet risico op herval na 5 jaar afgewogen worden tegen risico op bijwerkingen

Endocriene therapie: aandachtspunten Bijwerkingen tamoxifen Aromatase-inhibitoren warmteopwellingen + Gewrichtsklachten: pijn, stijfheid ++ ↑risico trombose - Vaginaal bloedverlies/fluor Vaginale droogte osteoporose cataract Interactie met SSRI Cardiovasculair risico -? +? Tamoxifen wordt door CYP2D6 omgezet in actieve metaboliet endoxifen, paroxetine en fluoxetine zijn sterke CYP2D6 inhibitoren, venlafaxine en citalopram wellicht wel veilig, tegenstrijdige data (overleving niet beinvloed) AI kunnen ovariële functie reactiveren na chemo!! !! Anticonceptie bij gebruik tamoxifen bij premenopauzale vrouwen!! Haarverlies ook frequent bij AI, minder bij tam

8. Doelgerichte therapie Metastatische setting (uitz Herceptin) HER2+: pertuzumab + trastuzumab (IV), T-DM1 TN: PARP-inhibitoren po (olaparib bij BRCA+) ER+HER2- CDK 4/6 inhibitoren (po): palbociclib (Ibrance) met letrozole ! Neutropenie, vermoeidheid mTOR kinase inhibitor: Everolimus (Afinitor) met exemestane Toekomst wellicht verschuiving van metastatische setting naar adjuvante setting Minder toxiciteit dan chemo Olaparib: per os , nog niet terugbetaald voor borst, wel ovarium met BRCA mutatie Palbociclib: nog niet terugbetaald, in compassionate use 1 tablet/d ged 21 dagen, 7d stop, gecombineerd met letrozol 1/d Afinitor: terugbetaald na behandeling met niet steroidale AI, niet infectieuze pneumonitis, stomatitis, trombopenie, leukopenie, immuunsuppressie, interacties CYP3A4-inductoren (everolimus wordt gemetaboliseerd door CYP3A4)

8. Doelgerichte therapie (2)

9. Osteoporose behandeling Vaker osteoporose bij borstkankerpatiënten Vroeger in menopauze agv therapie (chemo – ovariele suppressie) Botverlies geinduceerd door antihormonale therapie Ondersteunende therapieën (corticosteroiden) Belang preventie: Ca en VitD Niet roken Voldoende beweging

9. Osteoporosebehandeling Bisfosfonaten Denosumab

9. Osteoporosebehandeling Bisfosfonaten Preventie botverlies bij postmenopauzale pt met ER+ borstCA op een aromatase-inhibitor Bij postmenopauzale patiënten bijkomend reductie in metastasen op afstand (vnl bot), borstkankergerelateerde mortaliteit (absolute winst 3,3% over 10 jaar) Geen verschil in verschillende producten, duur behandeling (2j vs 3-5j), tumortype Mechanisme: osteoclastenremmers Tumorcellen verschuilen zich in niches in het bot, kunnen dan gaan reactiveren en metastasen veroorzaken Geen effect op lokaal herval of contralateraal ontstaan van tumoren Niet effectief bij premenopauzale vrouwen (wellicht inhiberen geslachtshormonen de bisfosfonaten werking) Borstkankergerelateerde 10-jaarsmortaliteit

9. Osteoporosebehandeling Bisfosfonaten (2) Praktisch: Zometa 4mg IV om de 6 maanden gedurende 3 jaar (6x) wordt voorgesteld bij pt>60j Niet terugbetaald, bij osteoporose wel (Aclasta 5mg 1x/j) 2. Denosumab (Prolia – Xgeva) minder gegevens, ook trend van verbetering in ziektevrije overleving Kostprijs ongeveer 200 euro/jaar

10. Follow-up Frequentie: Mammo/echografie 1x/jaar Eerste 2j: 4x/j 3-5j: 2x/j Nadien 1x/j Mammo/echografie 1x/jaar Rx of CT thorax/abdomen, botscan, PET, CA 15.3 enkel op indicatie!

11. Borstkliniek Video-MOC wekelijks donderdag 12u30 Radiotherapie: ism AZ Groeninge: aanwezig op MOC -raadpleging in MM Bij voorkeur pt ook elders Artsen – oncocoach/borstverpleegkundige – psychologen – diëtisten

11. Borstkliniek Borstverpleegkundige en oncocoach is tevens genetica-consulente Intake, opmaken stamboom Bloedafname Bespreking resultaten met geneticus

Bedankt voor uw aandacht! Vragen??