Workshop “pijn bij kanker” 4 februari 2019 Rinie Huitema Pijnconsulent en palliatief consulent Treant zorggroep Ziekenhuislocatie Emmen

Telefoon graag uit!

Waar plak je een fentanyl pleister? Op de schouder B. Op het been C. Boven de navel

Waar plak je een fentanyl pleister? Op de schouder B. Op het been C. Boven de navel

Wat heeft een fentanyl pleister nodig om goed opgenomen te kunnen worden? Droge huid B. Subcutaan vetweefsel C. Behaarde huid

Wat heeft een fentanyl pleister nodig om goed opgenomen te kunnen worden? Droge huid B. Subcutaan vetweefsel C. Behaarde huid

Wat geef je bij onvoorspelbare doorbraakpijn die korter dan een uur aanhoudt? Oxycodon Immediate Release (Oxycodon) Morfine kortwerkend Snelwerkend fentanyl product

Wat geef je bij onvoorspelbare doorbraakpijn die korter dan een uur aanhoudt? Oxycodon Immediate Release (Oxycodon) Morfine kortwerkend Snelwerkend fentanyl product

Wat is end-of-dose pijn? Langwerkende pijnmedicatie werkt niet lang genoeg B. De kortwerkende pijnmedicatie is niet voldoende De kortwerkende pijnmedicatie werkt niet lang genoeg

Wat is end-of-dose pijn? Langwerkende pijnmedicatie werkt niet lang genoeg De kortwerkende pijnmedicatie is niet voldoende De kortwerkende pijnmedicatie werkt niet lang genoeg

Ophogen van een morfinepomp gebeurt in het algemeen met 50 %, ongeacht de wijze van toediening Juist Onjuist, dit geldt alleen voor subcutane toediening Onjuist, een morfinepomp moet altijd verdubbeld worden

Ophogen van een morfinepomp gebeurt in het algemeen met 50 %, ongeacht de wijze van toediening Juist Onjuist, dit geldt alleen voor subcutane toediening Onjuist, een morfinepomp moet altijd verdubbeld worden

Bij toename van pijn moeten opioïden verhoogd worden Ja, ongeacht de dosering Nee, om praktische redenen is een dosering van meer dan 1000 mg morfine-equivalent niet haalbaar Bij hogere doseringen kan de gevoeligheid voor pijn toenemen en moeten opioïden soms verlaagd worden

Bij toename van pijn moeten (altijd) opioïden verhoogd worden Ja, ongeacht de dosering Nee, om praktische redenen is een dosering van meer dan 1000 mg morfine-equivalent niet haalbaar Bij hogere doseringen kan de gevoeligheid voor pijn toenemen en moeten opioïden soms verlaagd worden.

Wat gebeurt er in het lichaam bij alle vormen van complementaire zorg? Je stimuleert het lichaam tot het maken van endorfines Dat weten we niet precies Je onderdrukt fight, flight en freeze

Wat gebeurt er in het lichaam bij alle vormen van complementaire zorg? Je stimuleert het lichaam tot het maken van endorfines Dat weten we niet precies Je onderdrukt fight, flight en freeze

Welke middelen worden als eerste ingezet tegen neuropathische pijn? Morfine of andere opioïden Middelen als amitriptyline, gabapentine, nortriptylline, pregabaline of duloxetine NSAID’s

Welke middelen worden als eerste ingezet tegen neuropathische pijn? Morfine of andere opioïden Middelen als amitriptyline, gabapentine, nortriptylline, pregabaline of duloxetine NSAID’s

De dosering van morfine bij spinale en epidurale toediening is hetzelfde Juist Bij spinale toediening is het effect van morfine ongeveer 10 % sterker dan bij epidurale toediening Bij spinale toediening is het effect van morfine ongeveer 10 x sterker dan bij epidurale toediening

De dosering van morfine bij spinale en epidurale toediening is hetzelfde Juist Bij spinale toediening is het effect van morfine ongeveer 10% sterker dan bij epidurale toediening Bij spinale toediening is het effect van morfine ongeveer 10 x sterker dan bij epidurale toediening

Vragen?

Toelichting op de workshop

Doorbraakpijn bij kanker1,4-8 ‘Voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn’ (Davies, 2009) Meer dan de helft van de patiënten (59%) met pijn bij kanker ervaart ook doorbraakpijn Grote invloed op kwaliteit van leven Het profiel van doorbraakpijn bij kanker Plotseling begin Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten Korte duur Gemiddelde duur: ~ 30 minuten (90% < 1 uur) Frequentie Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes Er bestaat niet één soort doorbraakpijn, maar dit type pijn onderscheidt zich wel van andere soorten pijn op grond van zijn snelheid van optreden, duur, intensiteit en frequentie van optreden. Meestal kent doorbraakpijn een plotseling begin. Uit een studie onder kankerpatiënten in de Verenigde Staten bleek dat de piekintensiteit na ongeveer drie minuten wordt bereikt. De gemiddelde duur is 30 minuten. Doorbraakpijn is gewoonlijk (zeer) intense pijn die voor de patiënt zeer onaangenaam is en zowel de patiënt als zijn of haar omgeving zwaar belast. Gemiddeld treden doorbraakpijnepisodes vier maal per dag op.

Vormen van doorbraakpijn1,6,9 Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding (39-44%) Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed Onvoorspelbaar: hoesten Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten (42-44%) Mengvormen (15-17%) ‘End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling Er worden drie vormen doorbraakpijn onderscheiden die verschillen in mate van voorspelbaarheid, te weten: incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding, bijvoorbeeld beweging die voorspelbaar (omdraaien in of opstaan uit bed) of onvoorspelbaar (hoesten) is (39-44%), non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten (42-44%) en Mengvormen 15-17% ‘end-of-dose’ pijn als gevolg van een ontoereikende achtergrondbehandeling was voorheen een vorm van doorbraakpijn, maar omdat sprake is van een inadequate achtergrondbehandeling is deze in de landelijke richtlijn 2015 komen te vervallen   De mate van voorspelbaarheid kan invloed hebben op de keuze van een behandeling.

Basisprincipes van de behandeling1 Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn Pas in principe de dosering van de onderhoudsmedicatie aan als er meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie voor onvoorspelbare doorbraakpijn noodzakelijk is Behandel (indien mogelijk) de oorzaak van de doorbraakpijn Vermijd of behandel (indien mogelijk) uitlokkende factoren van de doorbraakpijn Combineer medicamenteuze met niet-medicamenteuze behandeling en/of (indien mogelijk en zinvol) invasieve technieken

Multidisciplinaire richtlijn Pijn bij kanker1 Onvoorspelbare doorbraakpijn R.O.O. (Rapid Onset Opioid) toevoegen Start met laagste dosering Oraal IR opioïd als effect niet lang genoeg aanhoudt: ⅙e van (equivalente) dagdosering Voorspelbare doorbraakpijn Oraal IR opioïd of R.O.O. toevoegen Let op tijd tot pijnstillend effect

Impact van doorbraakpijn10 De invloed van doorbraakpijn volgens de EONS Uit een survey uitgevoerd door de European Nursing Society onder oncologieverpleegkundigen bleek de enorme impact van doorbraakpijn op vele aspecten van het leven.

Beslisboom1,6,10

Het algoritme10,34,35 Middels 3 eenvoudige vragen kan vastgesteld worden of daadwerkelijk sprake is van doorbraakpijn (het algoritme van Davies). Hiermee dient (ook) uitgesloten te worden dat de achtergrondpijn inadequaat behandeld wordt. Daarna dient doorgevraagd te worden om het profiel van de pijn vast te stellen en adequate behandeling mogelijk te maken.

Belangrijke overwegingen10 Is er sprake van doorbraakpijn? Is de achtergrondpijn goed behandeld? Wat is het profiel van de piekpijn? Is er sprake van symptomen die invloed hebben op de keuze van een toedieningsvorm?

Achtergronddosering verhogen Vermindering van lijden direct gerelateerd aan doorbraakpijn Grote kans op chronische overmedicatie Verhoogde kans op opioïdgerelateerde bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie Het profiel van een verhoogde achtergronddosering Het voordeel hiervan is dat het lijden direct gerelateerd aan doorbraakpijn verminderd. Nadelen zijn echter de grote kans op chronische overmedicatie en de verhoogde kans op bijwerkingen zoals sedatie, misselijkheid en obstipatie. Bijvoorbeeld: morfine (MS Contin®), fentanyl (Durogesic®), oxycodon (OxyContin®)

Toevoegen van oraal IR opioïd11,13,14 (inclusief smelttablet) Profiel komt niet overeen met een typische doorbraakpijnepisode Start van werking na 20-30 min (betekenisvol na 30-40 min) Werkingsduur is tenminste 4 uur Belangrijke reden voor niet gebruiken van medicatie: pijn vermindert voordat medicatie werkt First pass effect beïnvloedt snelheid van werking Het profiel van orale IR opioïden Bijvoorbeeld: morfine (Oramorph®), oxycodon (OxyNorm® Instant) Hoewel de termen ‘directe afgifte’ en rescue/escape medicatie anders doen vermoeden, komt het profiel van orale opioïden met directe afgifte niet overeen met dat van een typische doorbraakpijnepisode. De start van werking is (pas) na ongeveer 30-40 minuten en de werkingsduur 4 (tot 6) uur (Bennett, 2005, Zeppetella, 2009), terwijl de gemiddelde duur van een episode 30 minuten is. Uit een recente observationele studie naar het gebruik van doorbraakpijnmedicatie door patiënten met kanker bleek dat een belangrijke reden voor het niet gebruiken van de medicatie is dat de pijn verminderd voordat de medicatie werkt. Het first pass effect beïnvloedt de snelheid van werking. In het geval van voorspelbare doorbraakpijn zou ervoor gekozen kunnen worden om ongeveer een half uur of drie kwartier van tevoren een oraal opioïd met directe afgifte in te nemen. Deze aanpak betekent echter: patiënten moeten al hun lichamelijke activiteiten exact plannen spontaan iets ondernemen wat pijn kan veroorzaken wordt onmogelijk werkingsduur van orale opioïden met directe afgifte blijft een probleem

Rapid Onset Opioid toevoegen Klasse van snelwerkende fentanylpreparaten (R.O.O.’s) specifiek voor de behandeling van doorbraakpijn bij kanker: Oromucosaal Orotransmucosaal zuigtablet (Actiq®) Buccaal tablet (Effentora®) Sublinguaal tablet (Abstral®/Recivit®) Buccale film (Breakyl®) Intranasaal Intranasale spray (Instanyl®) Pectine neusspray (Pecfent®) Invloed van symptomen op keuze van behandeling?10 Bij de intranasale spray wordt het first pass effect in de lever GEHEEL omzeild15

3 typen ROO’s16 De ROO’s zijn volgens Moore et al op basis van farmacokinetiek onder te verdelen in 3 groepen. Op basis van het profiel van de doorbraakpijn kan het best passende type ROO gekozen worden.

Het profiel van de ideale behandeling Is effectief en geeft een significante vermindering van de pijn Werkingsprofiel komt overeen met dat van doorbraakpijnepisode Werkt snel Heeft een korte werkingsduur Is gebruiksvriendelijk Heeft minimale bijwerkingen Het profiel van de ideale behandeling De ideale behandeling voor doorbraakpijn omschreven in de Consensus Panel Recommendations for the Assessment and Management of Breakthrough Pain (2005) is: De ideale behandeling voor doorbraakpijn komt overeen met het plotselinge begin en de korte duur van een doorbraakpijnepisode en dient dus snel (binnen minuten) en kort (ongeveer 60 minuten) te werken.   Daarnaast moet deze gebruiksvriendelijk zijn en minimale bijwerkingen geven.

Opioïdenoverzicht

En meer

Website www.pijnenkanker.nl

Pijn bij kanker1 Pijn bij kanker algemeen voorkomend symptoom één van de meest gevreesde symptomen voor patiënten en artsen een substantieel probleem Vaak onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis van diagnostiek en behandeling terughoudendheid in het voorschrijven van opioïden weerstand bij patiënt om pijn te melden weerstand om voorgeschreven medicatie in te nemen Omdat er zoveel verschillende vormen van kanker zijn, is het lastig te spreken over ‘de symptomen van kanker’. Pijn is echter een algemeen voorkomend symptoom. Het is één van de meest gevreesde symptomen en vormt binnen de zorg voor deze patiënten nog steeds een substantieel probleem. Het belang van pijn als een symptoom van kanker mag dan ook niet worden onderschat. In de praktijk blijkt vaak een onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis van diagnostiek en behandeling en terughoudendheid in het voorschrijven van opioïden van de behandelaar en door weerstand bij patiënten om pijn te melden en de voorgeschreven medicatie in te nemen.

Prevalentie1,6 Pijn: 39% van de genezen patiënten 55% tijdens de anti-tumorbehandeling 66% in de palliatieve of terminale fase 38% NRS ≥ 5 Sommige vormen van kanker gaan gepaard met meer pijn dan andere: > 80% bij pancreas- en slokdarmkanker 70-80% bij long-, maag-, prostaat-, borst- en ovariumkanker 60-70% bij colon-, nier- en blaaskanker 50-60% bij lymfoma, leukemie en tumoren van weke delen Pijn is nog steeds een veelvoorkomend symptoom: 39% van de genezen patiënten 55% tijdens de anti-tumorbehandeling 66% in de palliatieve of terminale fase 38% NRS ≥ 5 Sommige vormen van kanker gaan gepaard met meer pijn dan andere. > 80% bij pancreas- en slokdarmkanker 70-80% bij long-, maag-, prostaat-, borst- en ovariumkanker 60-70% bij colon-, nier- en blaaskanker 50-60% bij lymfoma, leukemie en tumoren van weke delen

Oorzaken van pijn1 Directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen (70%) Botmetastasen Infiltratie in weke delen of viscera Compressie van of infiltratie in zenuwen of zenuwplexus Diagnostische procedures en/of behandeling, zoals chirurgie of chemotherapie (20%) Bijkomende factoren (bijv. obstipatie) of niet-gerelateerde co-morbiditeit (10%) Pijn bij kanker kan verschillende oorzaken hebben, te weten: directe (door)groei van de tumor c.q. metastasen (70%): botmetastasen (botdestructie, fractuur, compressie van ruggenmerg) infiltratie van weke delen of viscera compressie of infiltratie van zenuwen of zenuwplexus, diagnostische procedures en/of behandeling, zoals chirurgie of chemotherapie (20%) bijkomende factoren (bijv. obstipatie, decubitus, spierspasmen, infectie) of niet aan de maligniteit gerelateerde co-morbiditeit (10%)  

Referenties Chaushu G. et al. Salivary Flow and Its Relation with Oral Symptoms in Terminally ill Patients. Cancer 2000;88:984–7 Boers-Doets CB et al. Mammalian target of rapamycin inhibitor-associated stomatitis. Future Oncol. (2013) 9(12), 1883–1892 Davies A et al. Salivary gland dysfunction (dry mouth) in patients with advanced cancer. Int J Palliat Nurs. 2011 Oct;17(10):477-82. SmPC Instanyl® (geraadpleegd mei 2017) Christrup LL, Foster D, Popper LD, et al. Pharmacokinetics, effi cacy, and tolerability of fentanyl following intranasal versus intravenous administration in adults undergoing third-molar extraction: a randomized, double-blind, double-dummy, two-way,crossover study. Clin Ther 2008;30:469-81 Kuip EJM et al. Pharmacological and clinical aspects of immediate release fentanyl preparations: criteria for selection. Eur J Hosp Pharm 2012;19:38–40 Kress H, Orońska A, Kaczmarek Z, et al. Efficacy and tolerability of intranasal fentanyl spray 50 to 200 μg for breakthrough pain in patients with cancer: a phase III, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial with a10-month, open-label extension treatment period. Clin Ther 2009;31:1177-91 www.farmacotherapeutischkompas.nl Davies A. Breakthrough pain is often poorly controlled in patients with cancer. Guidelines in Practice 13, 37-40 (2010). Davies A.N. The management of breakthrough cancer pain. Br J Nurs 20, 803-804, 806-807 (2011). Ueberall M.A. et al. Efficiency of Intranasal Fentanyl in Patients with Breakthrough Cancer Pain in Daily Practice – Results of the German Non-Interventional Study with Instanyl® (GENISIS). Glob J Anesthesiol 1(1): 104. SmPC Actiq (geraadpleegd mei 2017) Darwish M. et al. Absolute and Relative Bioavailability of Fentanyl Buccal Tablet and Oral Transmucosal Fentanyl citrate. J. Clin. Pharmacol. 2007; 47; 343 Smith H. A Comprehensive Review of Rapid-Onset Opioids for Breakthrough Pain. CNS Drugs 2012; 26 (6): 509-535 Taylor DR. The Pharmacology of Fentanyl and Its Impact on the Management of Pain: Optimizing the Treatment of BTP. Medscape Neurology. 2005;7(2) Slatkin e.a. Fentanyl buccal tablet for relief of breakthrough pain in opioid-tolerant patients with cancer-related chronic pain. J Support Oncol. 2007 Jul-Aug;5(7):327-34. SmPC Recivit® (geraadpleegd mei 2017) SmPC Breakyl® (geraadpleegd mei 2017) SmPC Pecfent® (geraadpleegd mei 2017) SmPC OxyNorm® (geraadpleegd mei 2017) www.cijfersoverkanker.nl Mercadante S. Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain. Drugs 2012; 72 (2): 181-190 Deandrea S. et al. Prevalence of Breakthrough Cancer Pain: A Systematic Review and a Pooled Analysis of Published LiteratureJ Pain Symptom Manage 2014;47:57e76 Taxe mei 2017

Referenties Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker; modulaire herziening, publicatie 2016 Van den Beuken-van Everdingen MHJ. Symptoms in patients with cancer. Thesis 2009 Van den Beuken-van Everdingen, Marieke H.J. et al. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Pain and Symptom Management 2016;51:1070-1090 Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994;330:592-6. Caraceni A et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68 Richtlijnen palliatieve zorg (www.pallialine.nl) Hwang SS et al. Cancer breakthrough pain characteristics and responses to treatment at a VA medical center. Pain. 2003;101:55-64. Portenoy RK et al. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81:129-34. Davies A et al. Multi-centre European study of breakthrough cancer pain: pain characteristics and patient perceptions of current and potential management strategies. Eur J Pain 2011;13:756-763. EONS breakthrough cancer pain guidelines 2013 Bennett D, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: management. P&T 2005;30:354-61. Simmonds MA. Management of breakthrough pain due to cancer. Oncology. 1999;13(8):1113-14 Zeppetella G. Dynamics of breakthrough pain vs. pharmacokinetics of oral morphine: implications for management. Eur J Cancer Care (Engl). 2009 Jul;18(4):331-7 Davies AN, et al. An observational study of oncology patients’ utilization of breakthrough pain medication. J Pain Symptom Manage. 2008;35(4):406-11. Assessment Report Instanyl®, juli 2009 Moore, N. A review of the pharmacokinetic profile of transmucosal fentanyl formulations. Current Medical Research & Opinion 2012;28(11):1781–90 Vissers, D. et al., Efficacy of intranasal fentanyl spray versus other opioids for breakthrough pain in cancer. CMRO 2010;26(5):1037–1045 SmPC Abstral® (geraadpleegd mei 2017) SmPC Effentora® (geraadpleegd mei 2017) Mercadante S, Radbruch L, Davies A, et al. A comparison of intranasal fentanyl spray with oral transmucosal fentanyl citrate for the treatment of breakthrough cancer pain – an open-label, randomised, crossover trial. Curr Med Res Opin 2009;25(11):2805-15 Thelin WR et al. The oral mucosa as a therapeutic target for xerostomia. Oral diseases 2008;14:683-9 IKNL. Landelijke richtlijn Misselijkheid en Braken. Juli 2010 V&VN. Richtlijn Orale Mucositis bij Patiënten met Kanker .2007 Pico J-L et al. The Oncologist 1998;3(6):446–451 http://www.hospiceworld.org/book/mouth-care.htm