Palliatieve Zorg bij COPD Palliatief in Balans 4/2/2019 SM de Hosson Longarts

https://www.youtube.com/watch?v=IdcN4BRpmGI

COPD

Programma Palliatieve Zorg bij COPD Inleiding dyspneu Wanneer begint de palliatieve fase bij COPD? Prognostische factoren Symptomen in het laatste levensjaar Levenseindezorg bij COPD/ terminale zorg

Epidemiologie COPD 316.500 patiënten diagnose van huisarts (onderschatting) •Prevalentie onder mannen: 2.2 %, vrouwen 1,7 % •Prevalentie onder mannen > 75 jaar: 16 % •Jaarlijks 34000 nieuwe patiënten •7000 doden per jaar, 4.1 % totale sterfte •Levensverwachting van COPD patiënt 8,5 jaar korter dan gezonde controlegroep Bron: Longfonds

QoL questionnaire : COPD vs longkanker 50 patienten met ernstig COPD (FEV1 < 0,75 l) + minimaal een ziekenhuisopname met respiratoire insufficientie versus 50 patienten met inoperabel NSCLC. HADS: 90% vd COPD’ers heeft angst/depressie vs 52% NSCLC A higher score indicates a more favourable health status. Gore et al Thorax 2000;55:1000-6

Benauwdheid Dyspneu Kortademig Kort op de borst Poestig Druk op de borst Moe op de borst Ademnood Ongemakkelijke ademhaling Niet kunnen doorzuchten

Definitie encyclopedie “Gevoel dat je moeilijk ademt”

Beoordeling van benauwdheid Subjectief! Gebruik van hulpademhalingsspieren Intercostaalspieren Paradoxale ademhaling Lip pursing Ademfrequentie (Saturatie/cyanose)

Circel van Loeser

Prevalentie dyspneu palliatieve fase Concept richtlijn IKNL Dyspnoe, 2015

Symptomen in het laatste levensjaar en COPD Symptomen (n=209) Aantal (Percentage) Kortademigheid 200 (98%) Hoest 163 (80%) Vermoeidheid/zwakte 195 (96%) Eetlustverlies / gewichtsverlies 166 (81%) Slaapstoornissen 160 (77%) Depressieve gevoelens 158 (77%) Angst/ paniekaanvallen 109 (53%) Pijn 147 (72%)

Daadwerkelijk interventie ingezet en effect daarvan Interventie gedaan op symptoom Aantal (percentage) Kortademigheid 166 (85%) Slaapstoornissen 30 (19%) Depressie 29 (18%) Angst/paniekaanvallen 18 (17%) Pijn 97 (66%) Effect interventie op symptoom (adequate controle) Aantal (percentage) Kortademigheid 94 (57%) Slaapstoornissen 18 (58%) Depressie 12 (41%) Angst/paniekaanvallen 10 (56%) Pijn 21 (21%)

Wanneer het gesprek voeren?

CBO-richtlijn Palliatieve zorg voor patiënten met COPD Er is geen gevalideerd prognostisch instrument dat predictie van overlijden bij COPD binnen 6 maanden mogelijk maakt. Level of evidence: niveau 1 A1 Coventry, Age and Ageing 2005;34:218–27. C Curtis, Eur Respir J 2008;32:796-803.

Prognostische factoren bij COPD Prognostische factoren van COPD 1 Leeftijd Longfunctie (FEV1) Co-morbiditeit (mn hartfalen, vasculair lijden) MRC-score Maximale behandeling (dwz fysiotherapie, longrevalidatie, zuurstof, optimale luchtwegverwijding) Klinische (intuitieve) inschatting Surprise Question: zou het u vernbazen als deze patient over een jaar nog leeft? (Murray SA, Pinnock H, Sheikh A. Palliative care for people with COPD: we need to meet the challenge. Prim Care Respir J 2006;15:362) Subjectieve inschatting patient, familieleden en hulpverleners Optreden van angst en depressie

Prognostische factoren COPD Frequente exacerbatie (>1/ jaar) Hospitalisatie Afname interval tussen hospitalisatie Beperktere vooruitgang na opname Zuurstofafhankelijkheid

Voedingsstatus Relatie voedingsstatus en overleving (gecorrigeerd voor leeftijd, FMI, FEV1, IVC, PaO2) Bovenste lijn: normale BMI Middelste lijn: overgewicht (BMI > 25) Onderste lijn: ondergewicht (BMI < 19) 32

Prognostische markers COPD Respiratoire insufficientie met opname Opname ivm exacerbatie + hypercapnie (pCO2 > 6,7 kPa) Percentage overleden 6 maanden 33% 1 jaar 43% 2 jaar 49%

Advance Care Planning

Waarom het gesprek voeren? Ziektespecifieke aspecten van ACP bij patienten met chronisch longfalen Uitleg over de diagnose bij onbekendheid van de diagnose Onzekere prognose van COPD of longfibrose Bespreken van behandelmogelijkheden (en integratie) van ziektegerichte en palliatieve behandeling Informatie over de belasting van levensverlengende behandelingen en over de mogelijke uitkomst en kans op negatieve uitkomst De mogelijkheid van niet-invasieve beademing bij acuut respiratoir falen Angst voor dyspneu en om te stikken Mogelijkheden voor palliatieve van dyspneu

Behandeling van COPD in palliatieve stadium Onderscheid: Palliatieve fase Terminale fase

Symptomatische behandeling van dyspneu bij eindstadium COPD Optimaliseren inhalatiemedicatie/techniek, therapietrouw, zelfmanagement Fysiotherapie Optimaliseren voeding Opioïden Angst/depressie diagnosticeren (!) en behandelen Eventueel Zuurstof Mogelijkheden tot invasieve interventies (klepjes/buisje/volumereductie bij gelokaliseerde bullae) Theofylline? Longrevalidatie

Dyspneureductie: Morfine Krachtigste medicijn om benauwdheid te onderdrukken Analgeticum; Groep der opioïden 1806 Friedrich Sertuener (apotheker, Paderborn) Werkzame bestandsdeel van opium Geextraheerd uit de papaverplant Inmiddels synthetische productie

Morpheus Griekse God van dromen Zoon van Hypnos (God van de Slaap) Kon de vorm aannemen van elk mens Verscheen in dromen als geliefde

CBO-richtlijn 2017 Palliatieve zorg bij patiënten met COPD Opioïden: geen versnelling van de dood en geen toename van sufheid bij mensen met ernstig COPD. Terughoudendheid bij het starten van opioïden is niet nodig (leidt zelfs tot een sterke verslechtering van de kwaliteit van leven) Bijwerkingen (obstipatie/misselijkheid/ jeuk) goed behandelen

Terminale fase van COPD

Belangrijkste symptomen in de stervensfase Kanker Hartfalen COPD Vermoeidheid 88% 78% 80% Anorexie 56% 64% Dyspneu 39% 62% 90% Pijn 45% 42% 49% Klachten van de mond 34% 48% Verwardheid 24% 17% 22% Somberheid 19% 55% Angst 30% Slaapproblemen 14% 51% Obstipatie 29% 25% Misselijkheid 20%

Interventies in de stervensfase Er zijn Symptoombestrijding Palliatieve sedatie Acute palliatieve sedatie Euthanasie

Bestrijden benauwdheid in de terminale fase Symptoombestrijding dyspneu met morfine Klachten niet goed onder controle of bijwerkingen van de medicatie: refractair symptoom. Indicatie voor palliatieve sedatie

Symptoombestrijding in terminale fase Dosering op geleide van de klachten Voorkeur om morfine in een i.v. of s.c. pompje te geven voor beter bereiken plasmaspiegels en voorkomen doorbraakdyspneu Afspraken over medicatie bij doorbraakdyspneu Evaluatiemomenten Altijd catheter a demeure inbrengen

Palliatieve sedatie Normaal medisch handelen Creëren comfortabele situatie is doel, niet diepte van sedatie 1e keuze midazolam, 2e keuze nozinan, 3e keuze propofol Geprotocolleerd in KNMG-richtlijn ‘Palliatieve sedatie’ Doseringen op grond van gewicht Altijd met startbolus 10 mg midazolam s.c.

Vragen?