Visie forensische verslavingszorg Dr. Eric Blaauw e.blaauw@VNN.nl

Verslaving en criminaliteit

Verslaving en criminaliteit Bij verslaving is de kans op een delict drie tot vier keer groter (review Bennet, Holloway & Farrington, 2008) Crack: 6 x Heroine: 3 x Cocaine: 2.5 x Amfetaminen: 1.9 x Cannabis: 1.5 x Ook door alcohol en benzodiazepines verhoogde (maar onbekende) kans op criminaliteit Drugs en (partner)-geweld gaan hand in hand (Moore et al., 2008; Cafferky et al., 2016)

Alcohol en geweld 62% van plegers van ernstig gewelddelict (levensdelict, verkrachting, huiselijk geweld, kindermishandeling) dronk voor het delict (Review in elf landen: Murdock e.a., 1990) Alcohol en geweld gaan hand in hand (Cafferky et al., 2016; Foran & O’Leary, 2007) Kans op agressie onder alcoholisten naar schatting 12 keer zo hoog (Murdock e.a., 1990). In bevolkingen met meer alcoholconsumptie meer geweldsdelicten (Bye, 2007) Meer huiselijk geweld waar alcohol wordt verkocht (Livingston, 2011) 50-60% alcoholisten in behandeling pleegt huiselijk geweld (Murphy & O’Farell, 1996) Meer seksueel geweld bij alcoholisten (o.a. Kraanen & Emmelkamp, 2011)

Maar de relaties zijn complex Dus kijk goed naar individuele personen en omgeving

TBS

Middelen en geweld: TBS 65% was verslaafd op het moment van het geweldsdelict (Emmerik & Brouwers, 2001) 46% was onder invloed op het moment van het delict en bij 38% werkte dit door in het delict (Brand e.a., 2009). Bij 21% zorgde intoxicatie voor escalatie van het delict (speed, alcohol, cocaïne) (Brand e.a., 2009)

Recidive na TBS

Recidive na TBS Geschiedenis van verslaving is niet voorspellend voor recidive na TBS bij mannen (Hildebrand e.a., 2005) maar wel bij vrouwen (Schaap e.a., 2009) Middelengebruik tijdens TBS is voorspellend voor algemene recidive en geweldsrecidive na TBS (Hildebrand e.a., 2007) Vanuit HKT-R zijn impulsiviteit en middelengebruik belangrijkste klinische voorspellers van recidive (Spreen e.a., in voorbereiding)

Middelengebruik en agressie (criminaliteit) gaan hand in hand maar waarom?

Modellen van verslaving en criminaliteit

Verslaving leidt tot sterkere gerichtheid op het middel, een geringere impulscontrole en inschattingsfouten (gevaar, gevoeligheid voor beloning) maar waarom dan een hogere kans op agressie?

Door geweld is het gemakkelijker middelen of geld hiervoor te krijgen (economische relatie) Geweld is noodzakelijk om conflicten op te lossen in de scene (systemische relatie) Middelen hebben een direct effect op mensen door een psycho-farmacologische relatie Farmacologische effecten (intoxicatie) Onthoudingsverschijnselen Neurotoxische effecten (langdurig gebruik)

Vierde verklaring: gezamenlijke factoren Middelen versterken al aanwezige tendensen. Het zijn vooral gezamenlijke onderliggende symptoom- en karakterclusters die samenhangen met kans op agressie. Problematische symptoom- en karakterclusters Impulscontrole

Het gaat vooral om de onderliggende kenmerken Let dus op de relatie van persoon en omgeving

VISIE OP VERSLAVING

Visies op verslaving Het is een karakterzwakte (moreel model) Het komt door het middel (farmacologisch model) Het is een ziekte voor mensen die er kwetsbaar voor zijn (ziektemodel) Leshner (1997): Verslaving is een chronische recidiverende hersenziekte (hersenziektemodel)

Nieuwe visie op verslaving Het is een samenspel van biologische, psychische en sociale factoren (bio-psycho-sociale model) Maar let ook op zingeving (o.a. Frankl, 1946, 2011) Dus een focus op het persoonlijke bio-psycho-sociale model met toevoeging van zingeving (BPSZ) is gewenst

COMORBIDITEIT

Kenmerken van verslaving Sterke zucht (afwijkingen in anterieure gyrus cinguli) Gebrekkige controle over gedrag (frontostriatale disfuncties) Gebrekkige cognitieve controle: Verminderde error processing (minder foutherkenning en leren van fouten) Aandachtsbias Ongevoeligheid voor beloning Bij verslaving meer stressgevoelig

Clusters gerelateerd aan agressie Stress, depressie, angst, arousal Impulsiviteit Sensation seeking Vijandigheid en antisociale opvattingen Hyperactiviteit Aandachtsproblemen Compulsiviteit

Comorbiditeit ASP: 86% verslaving PTSS: 40-85% verslaving Bipolaire stoornis: 60% verslaving Schizofrenie: 49% verslaving (lifetime) ADHD: 1.5 – 2 keer zo grote kans op verslaving

Behandeling in de forensische verslavingszorg

Aanpak van verslaving Multidisciplinaire richtlijnen schrijven een geïntegreerde behandeling voor Bij comorbide stoornis is de verslaving ernstiger en meer hardnekkig Bij comorbide verslaving is de stoornis ernstiger en meer hardnekkig Meer opnames Meer suïcides Meer zwerven Meer somatiek Meer geweld Meer herhaalde detenties

Behandeldoelen Verminderen van craving: aandacht voor aandachtsbias, verminderen of acceptatie craving Verbeteren van controle over gedrag: verminderen van impulsiviteit en compulsiviteit, aandacht voor error processing, (her)activeren alternatieve belonende gedragingen Verminderen van stressgevoeligheid: aanpak onderliggende factoren, (sociale) vaardigheidstraining

Aandachtspunten vanuit het BPSZ model Let altijd op somatische problemen Let op transgenerationele overdracht Let op (onderliggende) kwetsbaarheidsfactoren Betrek altijd het systeem in de behandeling Let altijd op (begeleiding bij) het functioneren op verschillende levensgebieden Houdt altijd rekening met terugval Let altijd op de behandeldoelen: abstinentie of controle, verbetering op levensgebieden of verbetering kwaliteit van leven LET ALTIJD OP HET PERSOONLIJKE VERHAAL EN BETREK DE OMGEVING

Aandachtspunten vanuit een (oud) adagium Gedrag is een functie van de persoon en de omgeving (Denk aan Alexander’s Rat Park) De kans van slagen is dan hoger wanneer de persoon uit de omgeving wordt weggehaald De kans van terugval is dan hoger wanneer de persoon in de omgeving terugkeert Moeten we dan de persoon en diens omgeving veranderen? Moeten klinieken veel lijken op de natuurlijke omgeving of juist weinig?

Visie forensische verslavingszorg: Doelen recidivevermindering behandelen van de verslaving in combinatie met comorbiditeit Stabiliseren of stoppen middelengebruik Verbeteren (of stabiliseren) van levensgebieden Verminderen van klachten verbeteren van de kwaliteit van leven.

Visie forensische verslavingszorg: kenmerken focus op minder recidive en minder snelle terugval werken in gedwongen kader met veelal ongemotiveerde cliënten intensieve samenwerking met reclassering en Justitie begrenzing is een expliciet onderdeel van de behandeling geïntegreerde behandeling op stoornis, risico op recidive, middelengebruik en verbetering van de kwaliteit van leven gestructureerde behandeling van het risico op recidive van delictgedrag terugval, in combinatie met een adequate reactie daarop, zijn onderdeel van de verslavingsbehandeling

Visie forensische verslavingszorg: behandeling bij voorkeur ambulant in samenwerking met ketenpartners en maatschappelijke organisaties organisatie van maatschappelijke steunsystemen een diepgaande delictketen-analyse risicotaxatie en risicomanagement Netwerkanalyse behandelplan in overleg met cliënt en toezichthouder resocialisatieplan terugvalpreventieplan via zorgpaden en via herstelprincipe monitoren van de voortgang in de behandeling

Visie forensische verslavingszorg: betrokkenen Het behandelteam: specialistische kennis van forensische zorg en verslavingszorg aandacht voor het delict en het gevaar op recidive en kennis van de juridische kaders. De cliënt: wordt vanaf het begin van zijn zorgtraject betrokken bij en medeverantwoordelijk gemaakt voor zijn behandeling en doelen. De reclassering: In een tripartite overeenkomst tussen cliënt, behandelaar en toezichthouder wordt vastgelegd wat de behandeldoelen van de partijen zijn, welke behandelaanpak zal worden gevolgd en wat een ieders rol en verantwoordelijkheden daarin is.

Vragen of dilemma’s Ligt het focus op de korte, middellange of lange termijn (onder toezicht of niet?) Is gecontroleerd middelengebruik aanvaardbaar? Hoe kunnen klinieken meer lijken op de natuurlijke omgeving? (Hoe) kan de omgeving worden ingeschakeld?

Mogelijkheden Community Reinforcement Approach Forensische ACT teams Veranderen directe omgeving patiënt en ondersteunen op levensgebieden Inzetten op beloners en strategieën zoals zelfcontrole, terugvalpreventie, inschakelen significante ander Medicamenteuze interventies en functionele analyse Forensische ACT teams Nadrukkelijk(er) betrekken sociale omgeving

Veel wijsheid en een intensieve samenwerking toegewenst Dr. Eric Blaauw e.blaauw@VNN.nl

References American Psychiatric Association (2014). Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Boom. Barber, J. G. & Crisp, B. R. (1994). The effects of alcohol abuse on children and the prtner’s capacity to initiate change. Drug and Alcohol Review, 13, 409-416. Benishek, L. A., Kirby, K. C., & Dugosh, K. L. (2011). Prevalence and frequency of problems of concerned family members with a substance-using loved one. The American Journal Of Drug And Alcohol Abuse, 37(2), 82-88. Anthonio, G.G., Willems, I., Jansen, D. & vander Meer-Jansma, M. (2016). Verslaafde ouder is risico voor kind. Medisch Contact, 27 september. Bennett, T.,Holloway, K., & Farrington, D. (2008). The statistical association between drug misuse and crime: A meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 13(2), 107–118. Cafferky, B. M., Mendez, M., Anderson, J. R. & Stith, S. M. (2016). Substance use and intimate partner violence: A meta-analytic review. Psychology of Violence. http://dx.doi.org/10.1037/vio0000074. Correia, C. J., Benson, T. A., & Carey, K. B. (2005). Decreased substance use following increases in alternative behaviors: A preliminary investigation. Addictive Behaviors, 30(1), 19-27. Daley, D. C., & Raskin, M. S. (1991). Treating the chemically dependent and their families. Thousand Oaks, CA, US: Sage Publications, Inc. Frankl, V.E. (2011). De Zin van het bestaan. Rotterdam: Ad Donker b.v. Foran, H. M., & O’Leary, K. D. (2008). Alcohol and intimate partner violence: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 28, 1222-1234. Houwing, S., Bijleveld, F.D., Commandeur, J.J.F. & Vissers, L. (2014). Het werkelijk aandeel verkeersdoden als gevolg van alcohol Aanpassing schattingsmethodiek. R-2014-32. Den Haag: SWOV. Hunt, G.M., & Azrin, N.H. (1973). A community reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research And Therapy, 11(1), 91-104 Hunt, G.E., Siegfried, N., Morley, K., Sitharthan, T. & Cleary, M. (2013). Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10. DOI: 10.1002/14651858.CD001088.pub3. Hussaarts, P., Roozen, H. G., Meyers, R. J., van de Wetering, B. M., & McCrady, B. S. (2012). Problem areas reported by substance abusing individuals and their concerned significant others. The American Journal On Addictions, 21(1), 38-46. Kraanen, F. L., & Emmelkamp, P. M. G. (2011). Substance misuse and substance use disorders in sex offenders: A review. Clinical Psychology Review, 31(3), 478–489. Leshner, A.I. (1997). Addiction is a brain disease, and it matters. Science, 278, 45-47. Meyers, R.J. & Smith, J.E. (2008). Handboek voor de behandeling van alcoholverslaving: de Community Reinforcement Approach. Nederlandse bewerking door P. Greeven, L. De Fuentes-Merillas, & H. Roozen. Utrecht: Bohn Stafleu & van Loghum Moore, T. D., Stuart, G. L., Meehan, J. C., Rhatigan, D. L., Hellmuth, J. C. & Keen, S. M. (2008). Drug abuse and aggression between intimate partners: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 28, 247-274. Nordén, T., Malm, U., & Norlander, T. (2012). Resource group Assertive Community Treatment (RACT) as a tool of empowerment for clients with severe mental illness: A meta-analysis. Clinical Practice & Epidemiology in Mental Health, 8, 144-151. Doi: 10.2174/1745017901208010144 Nugter, M. A., Engelsbel, F., Bähler, M., Keet, R., & van Veldhuizen, R. (2016). Outcomes of FLEXIBLE Assertive Community Treatment (FACT) Implementation: A Prospective Real Life Study. Community Mental Health Journal, 52(8), 898–907. http://doi.org/10.1007/s10597-015-9831-2 Nutt, D.J., King, L.A. & Phillips, L.D. (2010). Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet, 376, 1558–1565. Popma, A., Blaauw, E., & Bijlsma, E. (2012). Psychiatrische comorbiditeit van verslaving in relatie tot criminaliteit. In Blaauw, E., & Roozen, H. (Red.), Handboek Forensische Verslavingszorg (pp. 21-40). Utrecht: Bohn, Stafleu en van Loghem. RIVM (2016). Maatschappelijke kosten baten analyse alcoholgebruik. RIVM Report 2016-0133. Robins, L. N., Davis, D. H., & Nurco, D. N. (1974). How permanent was Vietnam drug addiction? American Journal of Public Health, 64(12 Suppl), 38–43. Roozen, H. G., Wiersema, H., Strietman, M., Feij, J. A., Lewinsohn, P. M., Meyers, R. J., Koks, M. and Vingerhoets, A. J.J.M. (2008), Development and Psychometric Evaluation of the Pleasant Activities List. The American Journal on Addictions, 17, 422–435. doi:10.1080/10550490802268678 Tuithof, M. (2015). Drinking Distilled: Onset, course and treatment of alcohol use disorders in the general population. Amsterdam: UvA-DARE.