TRANSMURAAL ZORGPAD HARTFALEN Klankbordgroep 16 mei 2017 Innovatieve Actie TRANSMURAAL ZORGPAD HARTFALEN Klankbordgroep 16 mei 2017

Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen? Zeer frequent : Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

een wereldwijde epidemie Incidentie chronisch hartfalen. een wereldwijde epidemie Millions of CHF patients 197 176 152 Chronic Heart Failure (CHF) is a worldwide epidemic. Despite the progresses that are being made in the management of CHF, the number of CHF patients steadily increases. In 2001 there were 152 millions of CHFs patients worldwide. In 2013 there are 176 millions of CHF patients ! The number of CHF patients is expected to continue growing. The projections for 2025 estimate that there will be almost 200 millions of CHF patients worldwide. The number of hospitalizations for HF is also growing: the number of hospital discharges for heart rate failure increased by 174% in 25 years. Eur Heart J. 2008;29:1224.

Incidentie CHF. 1 – 2% van de volwassenen in de westerse wereld ≥ 10% van de volwassenen ≥ 70 jaar Hartfalen treft > 200.000 Belgen ! Jaarlijks worden in België 15.000 nieuwe gevallen ontdekt. Tussen nu en 2040 wordt een verdubbeling van het aantal nieuwe gevallen verwacht. IMA cijfers voor Project De Brug: 44.631 inwoners nemen meer dan 6 maand medicatie voor cardio vasculaire problemen Heart 2007;93:1137–1146.

Vooral oudere populatie. 10 20 30 40 50 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94 Men Women Age (years) Prevalence (%) And with the aging of the European population, the situation will get worse. The data from the Framingham heart study show that the prevalence of heart failure greatly increases with age. Whatever the age, the prevalence of heart failure is higher in the male population than in the female population. For people in the age between 85 and 94, around 4 out of 10 men and 1 out of 4 women suffer from heart failure. That is a huge challenge for our health care systems! Framingham Heart Study Adapted from Vasan in Hurt’s “The Heart” Mc Graw Hill 2004

Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen? Ernstig : Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

Chronisch hartfalen versus “kanker” 353.566 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:573-580.

Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen? Duur : Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

Chronisch hartfalen : kost. Costs for heart failure in the USA from 2003 to 2010. (in billions of dollars) Braunschweig et al. Europace 2011;13:ii13-ii17.

Chronisch hartfalen Wat is de grote kost ? Geneesmiddelen Artsen Ziekenhuisopnames Thuisverpleging en thuiszorg Ambulante opvolgsystemen (HF verpleegkundigen, telemonitoring,…)

Chronisch hartfalen Wat is de grote kost ? Geneesmiddelen Artsen Ziekenhuisopnames Thuisverpleging en thuiszorg Ambulante opvolgsystemen (HF verpleegkundigen, telemonitoring,…)

Chronisch hartfalen Wat is de grote kost ? Braunschweig et al. Europace 2011;13:ii13-ii17.

Zeer wisselend verloop : Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

Hartfalen natuurlijke evolutie Goodlin SJ et al. J Card Fail 2004;10:200.

Hartfalen natuurlijke evolutie recompensatie ACUUT hartfalen decompensatie CHRONISCH hartfalen Goodlin SJ et al. J Card Fail 2004;10:200.

Hospitalisaties voor HF en mortaliteit: risico op mortaliteit hoogst vroeg na hospitalisatie ! ₓ15 The Solomon publication used data from the CHARM trials in Heart Failure to assess the influence of nonfatal hospitalizations for HF on subsequent mortality rates in a broad spectrum of HF patients. It includes 7.599 CHF patients NYHA II to IV and either reduced or preserved left ventricular ejection fraction. The mortality rate was increased after HF hospitalizations. Moreover, risk of death was highest within a month of discharge and then declined progressively over time. This is particularly true for death resulting from HF progression and for sudden cardiac death. In the first 4 weeks following discharge, the risk of death from HF is 15 times greater than for CHF patients with no HF hospitalization. In patients with chronic HF, the risk of death is greatest in the early period after discharge after a hospitalization for HF. The risk is also directly related to the duration and frequency of HF hospitalizations. So it is important to improve the management of HF patients at the hospital, before discharge, but also at the cardio practice, to avoid deaths and rehospitalizations. Solomon et al. Circulation 2007; 116: 1482-1487.

3 fasen in risico op heropname na een opname owv acuut hartfalen Hospitalisaties voor HF en mortaliteit: risico op heropname hoogst vroeg na hospitalisatie ! 3 fasen in risico op heropname na een opname owv acuut hartfalen The Solomon publication used data from the CHARM trials in Heart Failure to assess the influence of nonfatal hospitalizations for HF on subsequent mortality rates in a broad spectrum of HF patients. It includes 7.599 CHF patients NYHA II to IV and either reduced or preserved left ventricular ejection fraction. The mortality rate was increased after HF hospitalizations. Moreover, risk of death was highest within a month of discharge and then declined progressively over time. This is particularly true for death resulting from HF progression and for sudden cardiac death. In the first 4 weeks following discharge, the risk of death from HF is 15 times greater than for CHF patients with no HF hospitalization. In patients with chronic HF, the risk of death is greatest in the early period after discharge after a hospitalization for HF. The risk is also directly related to the duration and frequency of HF hospitalizations. So it is important to improve the management of HF patients at the hospital, before discharge, but also at the cardio practice, to avoid deaths and rehospitalizations. Desai A S , and Stevenson L W Circulation. 2012;126:501-506.

Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen? Belang medicatie : Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

Decongestie met diuretica zo nodig Neurohormonale blokkade Ritme controle: beta-blokker +/- ivabradine Devices : ICD – CRT Laatste opties: Digoxine, Nitraten +/- hydralazine, LVAD / harttransplantatie of palliatie McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847. McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8) : 803-869.

Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen? Thuis – ziekenhuis : Waarom transmuraal zorgpad bij chronisch hartfalen?

Multidisciplinaire begeleiding patiënten met chronisch hartfalen huisarts cardioloog psychologe diëtist(e) Patiënt ± familie sociaal assistente kinesist(e) apotheker thuisverpleegkundige HF verpleegkundige + HF netwerk coördinator

TRANSMURAAL ZORGPAD HARTFALEN De BRUG

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Wat? Het creëren van optimale, naadloze en kwaliteitsvolle zorg voor de hartfalenpatiënt van diagnose tot eindstadium via een geïntegreerde aanpak. Doel? Kwalitatieve multidisciplinaire en transmurale samenwerking stroomlijnen Optimaliseren van de praktische implementatie van de Europese richtlijnen QOL verbeteren en symptomen van hartfalen reduceren Aantal ziekenhuisopnames omwille van cordecompensatie of ondervulling reduceren Prognose voor patiënt verbeteren Stabiel hartfalen = 1 maand of langer onveranderde symptomen van hartfalen Zowel digitaal als op papier beschikbaar 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Betrokken partners: Ziekenhuizen Thuiszorg SEL ZWV Bond Moyson thuisverpleging Familiehulp Familiezorg West-Vlaanderen Heilig Hart Solidariteit voor het gezin Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen De Westvlaamse Apothekersvereniging 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Extramuraal zorgpad hartfalen Praktisch Boekje voor de huisarts Informatieboekje voor patiënten en hun omgeving Dagboekje voor patiënten Informatiefolder voor de thuiszorg Inzetten op secundaire preventie en educatie

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Cardioloog: beslissing inclusie + HA op de hoogte brengen via verslagbrief HA: opvolging patiënt na ontslag uit ziekenhuis Hartfalenverpleegkundige (apart telefoonnummer): Educatie Hoog-risicopatiënten na ontslag telefonisch opvolgen Relevante aandachtspunten melden aan huisarts Thuisverpleegkundige: Controle lengte, gewicht, bloeddruk (registratie) Signaalfunctie Gezinszorg en andere actoren Thuisverpleegkundigen worden op de hoogte gebracht via de paramedische ontslagbrief en via het patiëntenboekje 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Richtlijnen: Definitie hartfalen Organisatie van de ambulante zorg Opstart Wie ziet patiënt wanneer Wanneer welke bloedcontroles Wat bij klinische tekens van toenemende cordecompensatie Wat bij afwijkende bloedwaarden Richtlijnen voor de behandeling Stappenplan Niet-farmacologische maatregelen en aandachtspunten Te mijden en te gebruiken geneesmiddelen + aandachtspunten Rol van de huisarts Aandachtspunten bij opvolging van patiënten met devices Richtlijnen bij terminaal hartfalen / palliatieve setting 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Informatiebrochure voor patiënten, familie en mantelzorger: Wat is hartfalen? Wat zijn de oorzaken van hartfalen? Wat zijn de tekenen van verslechtering? Welke onderzoeken kunnen ingepland worden? Hoe wordt hartfalen behandeld? Hoe leert u leven met hartfalen? Wat brengt u mee naar de volgende hartfalenconsultatie? Nuttige telefoonnummers 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Dagboekje Contactgegevens zorgteam Richtlijnen zorg Per maand: registratie, notities en tip Nuttige telefoonnummers Info VZP en DNR Afspraken 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Zorgpad chronisch hartfalen 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen Aandachtspunten voor de thuiszorg: Opvolging parameters (vroegtijdig) herkennen van hartfalen-symptomen Medicatie Zoutbeperking Vochtbeperking Algemene levensstijl Devices 28/03/2017 Zorgpad chronisch hartfalen HZW vzw

Zorgpad chronisch hartfalen Inzetten op educatie en secundaire preventie via Opleidingen voor patiënt en mantelzorg Aangepaste programma’s Telemonitoring

Zorgpad chronisch hartfalen Aansluiting bij innovatieve acties Gezondheidsacademie IA Gezondheidsvouchers IA Welzijns- en gezondheidsplan IA Mobile health IA zorgondersteuning – coördinatie IA medicatie IA wegwijzers

Zorgpad chronisch hartfalen Welke middelen zijn nodig? Personeel Coaching en educatie Opvolgen parameters Financiële middelen Drukwerk en website Middelen voor educatietrajecten (zie IA gezondheidsacademie) Personeelskosten voor coachingstraject Opnemen van parameters door thuisverpleging Ruimte Plaats voor organisatie van educatie, infosessies

Zorgpad chronisch hartfalen Impact Zorgervaring QOL, prognose en symptoomlast Financiële impact 10% minder ZH opnamen Daling ambulante bezoeken Correcter medicatiegebruik Sneller herstel Algemene gezondheid van de bevolking Invloed van preventieve maatregelen