Aanpak in de huisartsenpraktijk Rookstopbegeleiding Aanpak in de huisartsenpraktijk 2013

Programma Gevolgen van roken Rol van de huisarts Aanpak in de huisartsenpraktijk Oplossen casuïstiek in kleine groepen Bespreken casuïstiek in plenum en toetsing aan de richtlijn Algemene conclusies Nuttige links/ literatuur Evaluatie

Gevolgen van roken mortaliteit veruit belangrijkste doodsoorzaak in België ! Jaarlijks sterven > 20.000 mensen aan gevolgen van roken = 1/5 van alle sterfgevallen + 2000 extra doden jaarlijks door passief roken (cijfers: statbel.fgov.be Vlaanderenstoptmetroken.be)

Gevolgen van roken morbiditeit Longziekten: kanker, COPD Hart- en vaataandoeningen Mondziekten: kanker (slokdarm, strottenhoofd, mondholte), tandvleesontstekingen, … … Ook passief roken! 1 op 10 hartaanvallen Extra last voor astmapatiënten Kinderen met rokende ouders zijn vaker ziek Zwangerschapscomplicaties, risico’s voor het kind

Gevolgen van roken sociale en maatschappelijke impact Sociaal Kost geld Roken is niet langer de sociale norm Verslaving … Maatschappelijk Kost!!

Rol van de huisarts Er is sterke evidentie dat een kort rookstopadvies door de huisarts een kosteneffectieve strategie is om het aantal rokers terug te dringen

Rol van de huisarts Rookenquête Tabakstop 2013 (www.kanker.be) 27% rokers in België 58% wil stoppen met roken 70% liefst onder begeleiding 4 op 10 door huisarts aangesproken over rookgedrag (stijging, maar kan nog beter)

Rol van de huisarts Minimum: Rokers identificeren - van alle patiënten op elk ogenblik de rookstatus kennen - genoteerd in dossier Kort advies geven duidelijk, kordaat, op maat, empathisch!

Rol van de huisarts Uit literatuur blijkt: Indien de huisarts niet minimaal rookstatus bevraagt én niet adviseert te stoppen, patiënten dit ervaren als een legitimatie om verder te roken én andere rookstopbegeleiding bemoeilijkt! (bv “rookstopbegeleiding is voor mij niet nodig, want mijn huisarts heeft gezegd dat mijn longen nog heel goed zijn”)

Aanpak in de huisartsenpraktijk Hoe krijgen we onze patiënten zover? Casuïstiek Aanpak in de huisartsenpraktijk Hoe krijgen we onze patiënten zover?

CASUS 1 Jozef, 53 jaar. Rookt sinds zijn 16e. Hij rookt een pakje per dag. Hij heeft last van een chronische hoest, maar de laatste week is de hoest erg toegenomen. Hij is ook kortademig. Daar heeft hij altijd last van, maar de laatste week méér dan anders.

CASUS 1 (vervolg) Hij komt voor een voorschrift: antibiotica (“want iets anders helpt toch niet”). Hij wil snel terug aan het werk, want in het magazijn waar hij tewerkgesteld is, zijn ze momenteel onderbemand en hij wil zijn collega’s niet in de steek laten. Bovendien moet zijn vrouw regelmatig naar het ziekenhuis voor chemotherapie als behandeling voor borstkanker. Hij wil niet ziek vallen en voor haar kunnen zorgen.

Vragen CASUS 1, Jozef Welke klachten (lichamelijk, gedragsmatig of psychisch) kunnen verband houden met het roken? Jozef heeft geen eigen hulpvraag m.b.t. rookstop. Welke vragen kan je aan deze patiënt stellen om het onderwerp aan te kaarten? In een latere consultatie: Hoe peil je naar de motivatie van deze patiënt? Bespreek hoe je de motivatie kan verhogen voor een patiënt die onwrikbaar “neen” zegt tegen stoppen met roken.

Klachten Lichamelijk: hoest, dyspnoe Gedragsmatig/ psychisch (verstoord welbevinden): Stress op het werk Zorgen thuis Cave: angst, depressie (HAD-scale)

Het onderwerp ter sprake brengen Kunnen uw klachten (hoest, dyspnoe) volgens u veroorzaakt zijn door het roken? Hoe belangrijk is uw gezondheid voor u? Hoe belangrijk is de gezondheid van uw vrouw voor u? Heb je er al eens aan gedacht om te stoppen met roken? Heb je vroeger al eens geprobeerd te stoppen met roken? Wat ging goed en wat minder?

Het onderwerp ter sprake brengen welbevinden: - hoe gaat het op je werk? - hoe gaat het thuis, met je vrouw?

Verkenning van hulpvraag en motivatie Bevraag ICE van patiënt rondom de hulpvraag: IDEAS, CONCERNS, EXPECTATIONS. Niet beschuldigende, respectvolle en empathische houding van de arts. Focus in deze fase nog niet op gedragsverandering. Ga BEREIDHEID na om het thema te bespreken en de problematiek in kaart te brengen (anamnese en KO). Exploreer zo nodig mogelijke hindernissen. Laat onderwerp zo nodig rusten tot een vervolgconsult.

Motivatiecirkel (Prochaska&Diclemente)

Precontemplatie/voorbeschouwing: kenmerken Geen intentie tot gedragsverandering Gebrek aan kennis, daarmee onderschatting ernst en weinig ziektebesef. Geringe belangstelling voor behandeling.

Aanpak huisarts: informatiegericht en empathisch Geef info aan pt waarom rookstop belangrijk is en beperk u enkel tot dit. Vermijd discussie. Weerstand accepteren. Inventariseer de hinderpalen en hoe onoverkomelijk die lijken op dit moment. “Welke goede redenen om niet te veranderen?” Maak en hou contact.

CASUS 2 Jessica, 33 jaar. Begon met roken tijdens haar opleiding als maatschappelijk werker. Ze rookt ongeveer een half pakje per dag. Tijdens haar 2 zwangerschappen lukte het haar zonder enig probleem om te stoppen, maar nadien herviel ze telkens.

CASUS 2 (vervolg) Ze komt nu bij jou op raadpleging voor haar pilvoorschrift en begint zelf over het roken. Ze weet immers van je advies bij vorige consultaties, dat roken en pilgebruik niet goed samengaan. Ze zou wel willen stoppen, maar heeft het al een paar keer geprobeerd en kon het niet volhouden. “Het lukt me toch niet”, zegt ze.

Vragen CASUS 2, Jessica In welk stadium van de motivatiecirkel van Prochaska en Diclemente bevindt Jessica zich? Bespreek hoe je Jessica’s motivatie zou kunnen verhogen.

Motivatiecirkel (Prochaska&Diclemente)

Contemplatie/ Overweging: kenmerken Bewust van het probleem. Maar erg ambivalent. “Ja, maar”, of “Ja, later” … Voor- en nadelen worden afgewogen. Nog niet bereid tot gedragsverandering (hoogstens vage intentie, >6m.)

Aanpak huisarts: informatiegericht – pt luistert naar zichzelf Exploreer de ambivalentie d.m.v. balansopdracht. Exploreer motivatie via motivational interview (meetlattechniek) - Exploreer de drempels en hinderpalen. - Eerdere successen bij eerdere pogingen tot een gezondere leefstijl? - Welke opportuniteiten: Wat doet patiënt om zijn levensstijl al iets in de goede richting te veranderen? Zijn er dagen dat dit goed gaat?

Balansopdracht Voordelen Nadelen Gedrag behouden Gedrag veranderen Op korte termijn - Op lange termijn Gedrag veranderen

Motivational Interview (meetlattechniek) Hoe belangrijk vindt u het om te stoppen met roken? Op een schaal van 0 (= niet belangrijk) tot 10 (= zeer belangrijk), welk getal zou je jezelf nu geven? Waarom x en niet nul? Wat moet er gebeuren om u naar x+1 te brengen? Hoe kan ik u helpen om u op x+1 te brengen?

Motivational Interview (meetlattechniek) Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat stoppen met roken u zal lukken? Op een schaal van 0 (= geen vertrouwen) tot 10 (= veel vertrouwen), welk getal zou je jezelf nu geven? Waarom x en niet nul? Wat moet er gebeuren om u naar x+1 te brengen? Hoe kan ik u helpen om u op x+1 te brengen?

CASUS 3 Stefaan, 37 jaar, is muzikant. Hij speelt in 2 verschillende bands en moet regelmatig ’s avonds optreden. Hij rookt sinds zijn studententijd. In zijn “wereld” is het zeer gewoon om te roken, het hoort erbij. Hij heeft daarom ook nooit overwogen te stoppen tot nu. Hij heeft een nieuwe relatie en is helemaal “weg” van deze vrouw. Alleen, zij rookt niet en heeft ook nooit gerookt. Ze is sportief en let op haar voeding.

CASUS 3 (vervolg) Ze heeft hem gevraagd of hij de sigaretten zou kunnen laten, want dat roken zou voor haar op termijn misschien toch een moeilijk punt kunnen worden in de relatie. Zijn zoon van 11 die hij heeft uit een vorige relatie en om de 2 weken bij hem verblijft (co-ouderschap), ziet dit helemaal zitten. Dan zou zijn moeder eindelijk stoppen met commentaar te geven over hoe erg hij wel naar sigaretten stinkt, telkens als hij van zijn vader terugkomt!

Vragen CASUS 3, Stefaan In welk stadium van de motivatiecirkel van Prochaska en Diclemente bevindt Stefaan zich? Hoe zou je Stefaan begeleiden?

Motivatiecirkel (Prochaska&Diclemente)

Beslissingsfase: kenmerken Knoop is doorgehakt! Zelfdterminatietheorie interne versus externe motivatie

Zelfdeterminatietheorie Autonome motieven Intrinsieke motivatie Gedrag omwille van plezierbeleving. Geen beloning. Geïntegreerde regulatie Gedrag volledig geïntegreerd in eigen gedragspatronen en bevredigt de psychol. basisbehoeften. Geïdentificeerde Gedrag wordt ervaren als persoonlijk zinvol en sluit aan bij persoonlijke waarden. Geïntrojecteerde Gedrag omdat anderen het belangrijk vinden, hun waardering wordt gezocht. Externe regulatie Gedrag om externe beloning te krijgen of externe straf te vermijden. Gecontroleerde motieven

Zelfdeterminatietheorie De patiënt heeft nood aan: De huisarts steunt dit door: Autonomie: Gevoel dat hij/zij mag kiezen en zelf zijn/haar gezondheidstoestand kan bepalen. Nodige uitleg geven zodat pt zelf keuze kan maken. Geen alternatief opdringen. Empathie. Reflectief luisteren. Verbondenheid: Pt wil zich gerespecteerd voelen door HA en aanvaard worden als persoon. HA geeft pt al zijn aandacht. Geen benadering als enkel een zieke, maar als persoon die gewaardeerd wordt. Competentie: Pt wil eigen competenties gebruiken om gezondheidsdoelen te halen. Pt wil weten dat hij de nodige vaardigheden heeft. Ondersteuning bij stellen van haalbare pers. gezondheidsdoelen, advies, praktische tips. Positieve bevestiging.

Peilen naar nicotine-afhankelijkheid test van Fagerström

Peilen naar nicotine-afhankelijkheid test van Fagerström

Peilen naar nicotine-afhankelijkheid test van Fagerström Interpretatie van de resultaten: SCORE > 8 : sterke afhankelijkheid SCORE 4 tot 7 : lichte afhankelijkheid SCORE < 4 : geen afhankelijkheid (verkort: TTFC < 5 min)

Opstart medicatie score Fagerström >8 gemotiveerd en klaar om te stoppen Alle vormen van nicotinesubstitutie (NST), bupropion en varenicline bevorderen het rookstoppercentage en zijn effectief in de behandeling van rookstop. Varenicline is significant effectiever dan alle andere vormen. (bron: opvolgrapport rookstop 2013 Domus Medica)

Medicatie: gebruik uitleggen! Nicotinesubstitutie NST (www.bcfi.be) Vormen Alle vormen zijn gelijk, keuze aan patiënt Inhaler, mondspray, zuigtabletten, kauwgom, pleisters Neveneffecten Lokale irritatie Hik, nausea bij oraal gebruik Hartkloppingen, hoofdpijn, duizeligheid Cave Nicotine-intoxicatie Associatie met varenicline: toename neveneffecten NST Voorschrift neen Terugbetaling Prijs 105 kauwg. 2mg Nicorette = 22,15,- ~ 15 kauwg/d ~ 7 dagen

Medicatie: gebruik uitleggen! Nicotinesubstitutie NST (www.bcfi.be) Gebruik en dosis Voor alle vormen: gebruik wanneer er drang is om te roken kauwgom < 20 sig/d: 2mg > 20 sig/d of > 15 kauwgommen van 2mg/d: 4mg “kauw en rusttechniek”: traag kauwen, pauze, opnieuw kauwen Na 30 min is nicotine uit kauwgom, max 24 kauwgommen/d Advies: max 1 jaar gebruiken zuigtablet > 20 sig/d: 4mg Tablet traag van ene kant van mond naar andere brengen 15 min vóór en tijdens gebruik tablet: niet eten en drinken Advies: max 9 maanden gebruiken Pleister 21/14/7 < 20 sig/d: 14 > 20 sig/d: 21 Dosis 7mg: enkel voor afbouwfase 1 pleister/d, 10-20 sec aandrukken, telkens andere plaats Max 3 maanden, 1 cyclus = 3-4 weken

Medicatie: gebruik uitleggen! www.bcfi.be Bupropion (Zyban®) Varenicline (Champix®) Werking Verminderen zin om te roken Contra-indicaties Epilepsie VG boulemie, mentale anorexie Associatie MAO-inhibitor VG psychiatrische aandoening Neveneffecten ~ antidepressiva Hoofdpijn Huiderupties Hypertensie Slapeloosheid, convulsies Koorts Gastro-intestinale last Nausea Slaapstoornissen Huidreacties Ontwenning bij plots stoppen Toename CV-risico? Cave Depressie en S-gedachten Versterken NST in associatie

Medicatie: gebruik uitleggen! www.bcfi.be Bupropion (Zyban®) Varenicline (Champix®) Voorschrift Ja Terugbetaling Ja (35+; COPD) Bf-attest Ja (18+) Gebruik Start tijdens roken Rookstop in 2e week Eerste 6 dagen: 150mg/d Nadien 2x150mg/d Duur: 7-9w Na 7w geen effect: stop Evt afbouwen Eerste 3 dagen: 0,5mg/d Volgende 3 dagen: 2x0,5mg/d Vanaf dan: 2x1mg/d Duur: 12w (evt +12w) Prijs 42,20 euro (start) 14,50 euro (7 weken) 49,95 euro (start) 14,50 euro (10 weken)

Verwijzen Individueel bij tabakoloog In groep begeleid door arts of tabakoloog Telefonisch advies en hulp Persoonlijke coach via telefoon Online (gedeeltelijke) terugbetaling Min 1u per sessie Max 8 sessies op maat Begeleiding door een tabakoloog op werkdagen tussen 15-19u Op maat Gratis Intensieve begeleiding door een vaste coach-tabakoloog die op afgesproken tijden opbelt Max 8 sessies van 15-20 min Individuele online begeleiding met diverse mogelijkheden: dagboek, tips per mail, forum, tests, … www.vlaanderenstoptmetroken.be www.tabakstop.be 0800 111 00

Algemene conclusies (1) Rookstop: huisarts heeft belangrijke rol! rookstatus kennen + = minimum kort advies geven

Algemene conclusies (2) Volgens motivatie (Prochaska&Diclemente) Precontemplatiefase Contemplatiefase Beslissingsfase Geef info waarom rookstop belangrijk is Vermijd discussie, weerstand accepteren Maak en houd contact Exploreer ambivalentie (balansopdracht) Exploreer motivatie (meetlattechniek) Info over waar rookstophulp Nicotineafhankelijkheid? Medicatie? Cave Depressie/ angst (HADscale) Info over waar rookstophulp/ Verwijzing rookstopbegeleiding

Nuttige links/ literatuur Richtlijn DM “stoppen met roken” + laatste opvolgrapport www.vlaanderenstoptmetroken.be www.tabakstop.be www.vrgt.be www.motiverentotrookstop.be

Evaluatie U kan ons erg helpen met onze trainingen verder te verbeteren! Gelieve daarom het evaluatieformulier in te vullen en te bezorgen aan de moderator. DANKU!