اختلالات ناشي از كمبود يد

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان دکتر احمد اسماعیل زاده عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان متخصص تغذیه

اختلالات ناشي از كمبود يد يد يكي از اجزاي متشكله هورمونهاي تيروئيدي T4 و T3 است. اين هورمونها براي رشد و تكامل فيزيكي و رواني درحيوانات و انسانها ضروري هستند. شناخته شده ترين اختلال ناشي از كمبود يد گواتر است كه در آن تيروئيد متورم ميشود. امروزه شناخته شده كه كمبود يد اثراتي فراتر از گواتر دارد و بر روي رشد و تكامل تاثير ميگذارد و همچنين عملكرد مغزي را مختل ميكند. امروزه عوارض حاصل از كمبود يد تحت عنوان IDD ناميده ميشوند. از طرف WHO، IDD به عنوان شايعترين علت قابل پيشگيري آسيب مغزي در جهان ناميده شده است. كمبود يد ميتواند بر روي جنين، نوزاد تازه متولد شده، كودك، نوجوان و بزرگسال تاثير بگذارد.

اكولوژي كمبود يد يد در طبيعت داراي يك چرخه است. بيشتر يد در اقيانوسها وجود دارد. بدين معني كه يد موجود در خاك توسط باد و باران و برف از سطح خاك شسته شده و وارد دريا ميشود. يد در لايه هاي عمقي تر خاك وجود دارد و هر چقدر آب از لايه هاي زيرين خاك منشاء بگيرد ميتواند منبع خوبي براي يد باشد. هر چقدر خاك يك منطقه بيشتر در معرض باد و باران قرار گيرد احتمال فراوان دارد كه از يد شسته شده باشد.

اكولوژي كمبود يد يد در خاك و دريا به حالت يديد وجود دارد. يونهاي يديد توسط تابش آفتاب به يد عنصري اكسيده ميشوند. يد حالت فرار دارد و از سطح آب تبخير ميشود. يد موجود در اتمسفر توسط باران مجددا به خاك باز ميگردد و بدين ترتيب چرخه يد كامل ميشود. ميزان يد موجود در خاك هر منطقه را ميتوان با ارزيابي يد آب ان منطقه برآورد كرد. به طور كلي در مناطق داراي كمبود يد، مقدار يد آب كمتر از 2 ميكروگرم در ليتر ميباشد. معمولا مقادير 9 ميكروگرم در ليتر بيانگر مقادير كافي است.

دريافت يد و زيست فراهمي آن بهترين منابع غذايي يد محصولات دريايي هستند. شير و گوشت نيز جزء منابع خوب يد محسوب ميشوند. پختن باعث كاهش محتواي يد غذاها ميشود به طوريكه بيشتر از نصف يد به هنگام جوشيدن از دست ميرود اما به هنگام سرخ كردن و كباب كردن فقط يك پنجم يد از بين ميرود. يد براحتي جذب ميشود اما فقط نصف تركيبات حاوي يد معدني يا هورمونهاي تيروئيدي در غذاهاي حيواني جذب ميشوند. ميانگين يد مورد نياز در يك فرد 150-100 ميكروگرم در روز است.

مقدار يد غذاها تازه خشك ميانگين دامنه ماهي آب تازه 30 40-17 116 194-68 ماهي دريا 832 3180-163 3715 1591-471 صدف 798 1300-308 3866 4987-1292 گوشت 50 97-27 شير 47 56-35 تخم مرغ 93 غلات 72-22 65 92-34 ميوه ها 18 29-10 154 277-62 حبوبات 36-23 234 245-223 سبزيها 29 201-12 385 1636-204

فيزيولوژي كمبود يد بدن يك انسان سالم حاوي 20-15 ميلي گرم يد است كه 80-70% آن در غده تيروئيد قرار دارد. وزن تيروئيد فقط 25-15گرم است لذا قدرت تغليظ كنندگي آن بسيار بالاست. يد براحتي و به سرعت از روده جذب ميشود. به محض تامين شدن نياز تيروئيد به يد، بقيه يد توسط كليه ها دفع ميشود لذا دفع ادراري يد بيانگر ميزان دفع آن ميباشد. يد در شير به صورت يديد وجود دارد و تحت تاثير دريافتهاي غذايي است.

فيزيولوژي كمبود يد مكانيسم به دام انداختن يد در تيروئيد گراديان 1/100 را بين تيروئيد و مايع خارج سلولي حفظ ميكند. در مواقع كمبود تغذيه اي يد، اين گراديان ممكن است از 1/400 هم تجاوز بكند تا تيروئيد بتواند مقدار 60 ميكروگرم يد را در روز برداشت كند. بنابراين در مواقع كمبود يد دفع ادراري يد كاهش پيدا ميكند و همزمان برداشت يد توسط تيروئيد افزايش مي يابد. يد در تيروئيد به صورت يد آلي و آمينواسيدهاي حاوي يد مونويدوتيرونين، DIT، تيروكسين T4، تري يدوتيرونين (T3)، پلي پپتيدهاي حاوي تيروكسين و همچنين به صورت تيروگلوبولين وجود دارد.

فيزيولوژي كمبود يد T4 و T3 عمدتا به پروتئينهاي پلاسمايي متصل هستند. فقط حدود 5/0% آنها در سرم آزاد ميباشند. سطح T4 آزاد نشانگر سطح بافتي هورمونهاي تيروئيدي است لذا اندازه گيري T4 آزاد ميتواند براي ارزيابي وضعيت تيروئيد استفاده شود و ميتواند كاهش در عملكرد تيروئيد (هيپوتيروئيديسم) و يا افزايش در عملكرد آن (هيپرتيروئيديسم) را تشخيص دهد. T3 پلاسما در كمبود يد افزايش مي يابد.

مقادير نرمال هورمونهاي تيروئيدي واحدهاي استاندارد واحدهاي SI تبديل T4 µg/ml 12-5 nmol/l 154-64 87/12 T3 ng/dl 190-80 nmol/l 9/2-2/1 01536/0 T4 آزاد ng/dl 0/2-8/0 pmol/l 26-10 T3 آزاد pg/ml 2/5-6/2 pmol/l 8-4 TSH µU/ml 9/2-17/0 mU/L 9/2-17/0 1

توليد و تنظيم هورمونهاي تيروئيدي مكانيسم انتقال فعال باعث به دام انداختن يديد در تيروئيد ميشود. پمپ يد توسط TSH تنظيم ميشود. يونهايي همچون تيوسيانات ميتوانند به عنوان رقابت كننده براي يد عمل كنند. تيوسيانات از متابوليسم سيانيد هيدروژن كه در غذاهايي نظير كاساوا وجود دارد به دست مي آيد. يديد به كلوئيد بين سلولهاي تيروئيد رها شده و در آنجا توسط پراكسيد هيدروژن مشتق شده از سيستم پراكسيدازي تيروئيد اكسيده ميشود. سپس با تيروزين موجود در تيروگلوبولين تركيب شده تا MIT و DIT تشكيل دهند. پروسه اكسيداسيون با جفت شدن MIT و DIT جهت تشكيل يدوتيروزين ها ادامه مي يابد.

توليد و تنظيم هورمونهاي تيروئيدي داروهايي چون پروپيل تيواوراسيل و كربي مازول اين پروسه را بلوكه ميكنند. نقص هاي مادرزادي در بيوسنتز ممكن است وجود داشته باشند طوري كه يديد نتواند با تيروزين باند شود. اين امر دليل گواتر و هيپوتيروئيديسم مادرزادي است. تيروگلوبولين يددار توسط سلولهاي تيروئيد در يك پروسه پينوسيتوز برداشته ميشود. آنزيمهاي پروتئوليتيك موجود در اين سلولها باعث شكسته شدن آن و رها شدن T4 و T3 به درون خون ميشوند. يدوتيروزينهاي مصرف نشده حفظ شده و به ساختمان تيروگلوبولين باز گردانده ميشوند. اما هنگاميكه برون ده تيروئيد بالاست اين recycling هماهنگ با توليد MIT و DIT آزاد نيست. لذا ممكن است اينها وارد خون شوند اما هيچگونه عملكرد بيولوژيك ندارند.

توليد و تنظيم هورمونهاي تيروئيدي تنظيم پيچيده هورمونهاي تيروئيد نه تنها تيروئيد بلكه هيپوفيز، مغز و بافتهاي محيطي را درگير ميكند. ترشح تيروئيد توسط غده هيپوفيز از طريق TSH تنظيم ميشود. TSH گليكوپروتئيني است با دو زيرواحد X و B. زيرواحد X ساختماني شبيه ساير هورمونهاي هيپوفيزي دارد و زيرواحد B مخصوص است. ترشح TSH توسط يك مكانيسم فيدبكي بوسيله سطح T4 در خون تنظيم ميشود. با كاهش سطح T4 خون ترشح TSH افزايش يافته و باعث تحريك فعاليت تيروئيد مي گردد.

توليد و تنظيم هورمونهاي تيروئيدي در كمبود شديد يد اين تحريك تاثيري ندارد و لذا سطح T4 خون پايين باقي مي ماند و سطح TSH بالاست. پايين بودن سطح T4 و بالا بودن سطح TSH براي هيپوتيروئيديسم ارزش تشخيصي دارد. اين امر در مورد تمام سنين بويژه در مورد نوزادان تازه متولد شده صادق است. در مورد كودكان تازه متولد شده اگر كمبود وجود داشت درمان با تيروكسين سريعا شروع ميشود.

فعاليت غده تيروئيد در بارداري در انسان تيروئيد و هيپوفيز تا پايان هفته 12 بارداري تكامل مي يابند و هيپوتالاموس در بين هفته هاي 10 و 30 تكامل مي يابد. بالغ شدن كنترل نوروآندوكريني بعد از هفته 20 رخ ميدهد. بين هفته هاي 18 و 22 TSH در خون قابل تشخيص است. لذا در اين مدت هيپوفيز قادر به تحريك تيروئيد است و افزايش در T4 وجود دارد.

فعاليت غده تيروئيد در بارداري T3 پايين باقي مي ماند چون آنزيم 5-مونوديديناز حلقه داخلي 5-يده را بر ميدارد تا T3 معكوس تشكيل شود كه هيچگونه فعاليت هورموني ندارد. درست قبل از تولد، يك كاهش در فعاليت اين انزيم وجود دارد و همزمان فعاليت 5-ديديناز كه بر روي حلقه خارجي عمل ميكند و باعث توليد T3 ميگردد افزايش مي يابد. لذا مقدار هورمون T3 كه از نظر بيولوژيكي فعال است به سرعت افزايش و سطح T3 معكوس كاهش مي يابد. اين تغيير ارگانيسم را براي انتقال از زندگي داخل رحمي به زندگي در خارج از رحم اماده ميكند. نقص در اين تبديل با توليد T3 ناكافي در كمبود يد شايد يكي از دلايل مرده زايي باشد كه يكي از علايم IDD شديد است.

نقش تيروئيد در رشد و تكامل كمبود هورمون تيروئيد به علت نبود غده تيروئيد، نقص مادرزادي در تيروئيد و يا كمبود شديد يد منجر به تاخير شديد در رشد و بلوغ بيشتر ارگانهاي بدن مي گردد. وزن بدن افزايش نمي يابد و تاخير در رشد استخواني وجود دارد. برآوردهاي رشد سلولي با اندازه گيري DNA نشان ميدهد كه تاخير در بافتهايي كه سرعت تكثير بيشتري دارند شديدتر است. بنابراين حساسيت ارگانهاي مختلف به كمبود تيروئيدي متفاوت است.

نقش تيروئيد در رشد و تكامل مغز به ويژه در دوران جنيني و اوايل دوره بعد از زايمان مستعد آسيب است. به هنگام تولد مغز كودك بسيار نارس است و وزن آن كمتر از يك سوم يك مغز رسيده و بالغ است. در هيپوتيروئيديسم هاي نوزادي حتي درمان با مقادير مطلوب تيروكسين نيز نمي تواند عملكرد مغزي را بهبود بخشد و مقداري از اختلالات رواني همچنان باقي مي مانند. آزمونهاي هوشي نشان ميدهد در صورت موكول كردن تيروكسين درماني به بعد از ماه سوم، كاهش شديد در هوش مشاهده خواهد شد. اين نكته نشان ميدهد كنترل تكامل مغز نوزاد توسط تيروئيد بسيار حائز اهميت است.

ايجاد گواتر كمبود يد علت اصلي گواتر مي باشد. گواتروژن ها مثل تيوسياناتها اثر كمبود يد را تشديد مي كنند. چون كمبود يد مانع توليد هورمونهاي تيروئيدي ميشود سطح T4 كاهش اما سطح T3 افزايش مي يابد. كاهش T4 سبب تحريك ترشح TSH ميشود. اين هورمون باعث افزايش برداشت يديد توسط تيروئيد ميگردد و سلولهاي تيروئيد بزرگتر شده و تكثير مي يابند. ذخاير كلوئيدي تيروگلوبولين بتدريج مصرف ميشوند لذا غده تيروئيد ظاهر سلولي زيادتري نسبت به حالت نرمال بخود ميگيرد.

اختلالات كمبود يد در انسان وجود گواتروژنها در غذا از نظر اهميت، در مرتبه دوم قرار دارد. غذاهاي غالب در كشورهاي جهان سوم مثل كاساوا، ذرت، سيب زميني شيرين و ارزن حاوي گليكوزيدهاي سيانوژنيك هستند كه قادرند در نتيجه هيدروليز مقدار زيادي سيانيد آزاد كنند. سيانيد نه تنها سمي است بلكه متابوليت عمده آن تيوسيانات هست كه گواتروژن است.

كمبود يد در جنين كمبود يد در جنين در نتيجه كمبود آن در مادر منجر به بروز مرده زايي، سقط و ناهنجاريهاي مادرزادي ميگردد كه ميتوان ميزان انها را با يد دار كردن مواد غذايي كاهش داد. كرتينيسم اندميك هنگامي رخ ميدهد كه دريافت يد در جامعه كمتر از μg/d 25 باشد. كرتينيسم در فرمهاي شايع خود علايم زير را داراست: عقب ماندگي ذهني، كري، لوچي چشم ها و لكنت زبان. اين علايم معمولا در كرتينيسم نورولوژيك رخ ميدهند. در فرم ميكزدماتوس كه شيوع كمتري دارد هيپوتيروئيديسم و كوتاهي قد ديده ميشود. عوارض نورولوژيك معمولا با تجويز هورمونهاي تيروئيدي قابل برگشت نمي باشند. تجويز روغن يددار در قبل از بارداري ميتواند از بروز علايم نورولوژيك كرتينيسم اندميك پيشگيري بكند.

كمبود يد در جنين تصور ميشود اثرات كمبود يد بر روي جنين توسط تيروكسين مادري ميانجيگري ميشود و به علت كمبود يد در جنين نيست. انتقال جفتي تيروكسين به اين فرضيه اعتبار بيشتري ميدهد.

كمبود يد در نوزاد تازه متولد شده عامل عمده تعيين كننده T3 مغز، T4 سرم است نه T3 (كه در مورد كليه و كبد و عضله تعيين كننده است). دفع ادراري يد در دوران نوزادي شاخصي است از دريافت يد از شير مادر. كمبود يد در دوران نوزادي با گواتر و هيپوتيروئيديسم همراه است. كمبود يد در كودكان با گواتر همراه است. ارزيابي ميزان گواتر در كودكان مدرسه اي ميتواند ميزان شيوع كمبود يد را در آن جامعه نشان دهد. كودكان مدرسه اي كه دراري كمبود يد هستند معمولا تكاليف مدرسه را خوب انجام نمي دهند و ضريب هوشي پايين تري دارند.

كمبود يد در نوزاد تازه متولد شده جهت تصحيح كمبود يد در كودكانيكه دچار عقب ماندگي ذهني هستند بايد T4 كافي به مغز برسد كه توليد T3 در مغز انجام گيرد. در بالغين كمبود يد منجر به بروز گواتر ميگردد. سطح T4 پايين، T3 نرمال يا افزايش يافته و TSH بالاست. مقدار توصيه شده روزانه يد براي افراد جامعه بين 150-100 ميكروگرم در روز است اما محافظت مغز جنين در بارداري نياز به دريافت 200 ميكروگرم در روز دارد.

طيف وسيع IDD در دوران جنيني: سقط، مرده زايي، ناهنجاريهاي مادرزادي، افزايش مرگ و مير حول و حوش زايمان، كرتينيسم نورولوژيك، كرتينيسم ميكزدماتوس و اختلالات رواني در نوزاد تازه متولد شده: گواتر و هيپوتيروئيديسم در كودك و نوجوان: گواتر، هيپوتيروئيديسم، آسيب عملكرد ذهني وتاخير در تكامل فيزيكي در بالغين: گواتر، هيپوتيروئيديسم، آسيب عملكرد ذهني، هيپرتيروئيديسم ناشي از يد (IIH)

يد دار كردن نمك براي اولين بار در سوئيس به كار گرفته شد يد دار كردن نمك براي اولين بار در سوئيس به كار گرفته شد. مقداري كه امروزه توصيه ميشود افزودن 40-20 ميليگرم يد به ازاي هر كيلو نمك است. محتواي يد نمك در صورتيكه در مقابل گرما قرار گيرد يا نپوشيده باشد كاهش خواهد يافت. بهتر است نمك يد دار بعد از پخت به غذا اضافه گردد. روغنهاي يددار مقادير بالايي از يد را دارا هستند. هر ليتر از اين روغنها حاوي 480 ميليگرم يد هست. معايبي كه تزريق اين روغنها دارد: ناراحتي بعد از تزريق و احتمال انتقال عفونتهايي چون هپاتيت و ايدز.

روشهاي توصيه شده براي بررسي وضعيت يد ارزيابي ميزان گواتر بويژه گواتر قابل مشاهده و قابل لمس ارزيابي دفع ادراري يد ارزيابي ميزان TSH خون: اين شاخص بيشتر در نوزادان تازه متولد شده استفاده ميشود. در منطقه اي گفته ميشود كمبود يد وجود دارد (يا كمبود يد مشكل بهداشت عمومي است) كه بيش از 5% كودكان 12-6 ساله در آن منطقه داري گواتر باشند.

طبقه بندي گواتر گواتر درجه صفر: بزرگي تيروئيد قابل لمس يا مشاهده نيست گواتر درجه I: توده اي در گردن (در حالت طبيعي آن) كه قابل لمس هست اما قابل مشاهده نيست. گواتر درجه II: تورم گردن قابل مشاهده است.

جهت ارزيابي وضعيت يد در جامعه معمولا از يد ادرار استفاده ميشود چون دفع ادراري يد شاخص خوبي از ميزان تغذيه يد است.مقادير μg/L 20< بيانگر IDD شديد، μg/L 49-20 نشانگر IDD متوسط و μg/L 99-50 بيانگر IDD خفيف است. دريافتهاي بالاي يد را نيز به طور مطلوب ميتوان با اندازه گيري يد ادرار شناسايي كرد. در طي برنامه نمك يد دار ميانه يد ادرار نبايد از μg/L 200 در يك جامعه مبتلا به كمبود تجاوز بكند. سطح TSH يك شاخص غيرمستقيم وضعيت تغذيه اي يد است. اين روش بيشتر در نوزادان تازه متولد شده استفاده ميشود. در كشورهاي در حال توسعه هيپوتيروئيديسم بيوشيميايي (يعني T4 كمتر از μg/dL 3) در بيش از 10% نوزادان تازه متولد شده گزارش شده است.

مقرون به صرفه ترين روش براي كنترل IDD در يك جامعه: يد دار كردن نمك كاهش ميزان گواتر، اندازه گيري سطح TSH خون در بالغين و خردسالان نيز ميتواند به اين امر كمك كند. نكته مهم آن است كه براي پيشگيري از آسيب مغزي در دوران جنيني، يد ادرار بايد از μg/L 100 بالاتر و از μg/L 200 پايين تر باشد.

معيار پيگيري پيشرفت به طرف ريشه كني IDD به عنوان يك مشكل بهداشتي يد دار كردن نمك: استفاده از نمك يددار توسط خانم ها در منزل در بيش از 90% موارد يد ادرار: مقدار يد ادراري كمتر از μg/L100، 50%< و مقدار كمتر از μg/L 50، 20%< باشد. اندازه تيروئيد: در كودكان مدرسه اي 12-6 ساله شيوع بزرگي تيروئيد كمتر از 5% باشد. TSH نوزادان تازه متولد شده بيش از mU/L 5 در كمتر از 3% افراد مشاهده شود.