Parkinson en medicatie(-beleid) A.J.Breukelman, neuroloog C.Duerinckx, apotheker 11 april 2018

Agenda Ziekte van Parkinson Behandeling van symptomen Bijwerkingen Medicatie en voedsel Combinatie met andere medicatie Geavanceerde therapie

Ziekte van Parkinson

Ziekte van Parkinson Ziekte van het zenuwstelsel waarbij in de loop der jaren zenuwcellen in de hersenen afsterven Komt voor bij ongeveer 1 op de 330 mensen Mannen en vrouwen ongeveer gelijk De eerste symptomen worden meestal tussen het 50ste en 70ste levensjaar zichtbaar De kans om Parkinson te krijgen neemt toe naarmate men ouder wordt Het is een chronische, invaliderende ziekte, ongeneeslijk, risico op dementie is verhoogd (35-55%) Oorzaak is onbekend. Niet erfelijk 5%, niet besmettelijk Onderzoek naar milieufactoren en voedsel?????? Diagnose is moeilijk te stellen. Geen speciale onderzoeken of bloedtesten. PET of Spect-scan.

Ziekte van Parkinson Neurologische aandoening, oorzaak onbekend Afsterven van zenuwcellen in de Substantia Nigra Dopamine productie en opslag nemen af Klachten ontstaan pas wanneer 70% van de zenuwcellen is afgestorven Evenwicht tussen de neurotransmitters dopamine en acetylcholine in de hersenen is verstoord daardoor verschillende symptomen. Ziekte van Parkinson is tekort aan dopamine en hierdoor ontstaat bewegingsstoornis

Ziekte van Parkinson Toenemend tekort aan dopamine Boodschapperstof die signalen doorgeeft in de hersenen Te weinig dopamine bemoeilijkt aansturing van de spieren Met de jaren nemen de klachten steeds verder toe Zwak signaal Sterk Wat doen de neuronen (zenuwcellen) in de hersenen? Regelen de spierspanning ( als spierspanning stijgt krijg je stijfheid) Coordineren de spierbewegingen ( een of meerdere lichaamsdelen gaan beven) handhaven van lichaaamshouding en lichaamsbeweging ( bewegen vermindert, gaat minder vanzelf en alles gaat trager) 6

Ziekte van Parkinson Op moleculair niveau lijken diverse mechanismen, waaronder verstoring van energiemetabolisme en eiwitafbraak, een rol te spelen bij het ontstaan van de ziekte van Parkinson. De toegenomen productie van afwijkende eiwitten of het verminderd afbreken hiervan lijkt een centrale rol te spelen. Karin D. van Dijk1,2, Henk H.J. Groenewegen2, Connie R. Jimenez3, Charlotte E. Teunissen4, Henk W. Berendse2, Wilma D.J. van de Berg1,2. Afdeling Neurologie1, Anatomie & Neurowetenschappen2, OncoProteomics Laboratorium3, Klinische Chemie4, Neuroscience Campus Amsterdam, VU Universiteit Medische Centrum.

Alfa-synucleïne What is the latest research into the role that alpha-synuclein plays in Parkinson's disease? There is compelling evidence from recent studies that alpha-synuclein may play a role in the development of both (rare) familial and (more common) sporadic cases of Parkinson's disease. For a very small subset of Parkinson's patients, hereditary variability in the alpha-synuclein gene contributes to developing the disease. In these rare cases of familial Parkinson's disease, the alpha-synuclein gene produces either too much alpha-synuclein protein or an abnormal form of the protein — unusual events believed by some researchers to be toxic to brain cells and to result in neuron dysfunction.

Je Darmflora Herstellen: De Oplossing Bij Parkinson?

Herkenbare Parkinson symptomen Trillen in rusthouding (tremor) Bewegingstraagheid Spierstijfheid (rigiditeit) Onstabiele lichaamshouding Stoornissen in de motoriek van de patient Hypokinesie (bewegingsarmoede) rigiditeit ( verhoging van spanning in de spieren), traagheid, maskergelaat, slik en spraakstoornissen, speekselvloed, en tremoren Om diagnose te stellen heeft men ten minste twee van de vier symptomen. Beschreven door Dr James Parkinson, An essay on the shaking palsy, London, 1817

Ziektebeloop van Parkinson “De goede jaren” “On-off” Dyskinesie Progressie van de ziekte Vrijheid van symptomen Toename variatie symptomen Ziekteverloop is bij iedereen anders Niet voorspelbaar hoe snel Vaak langzaam, jarenlang vrijwel normaal leven Eerste 5 jaar meestal de ongecompliceerde fase, dan meestel 5 jaar waarin ziekte minder stabiel is medicatie,n atien jaar meestal de fase dat de niet motorische symptomen toenemen Kan ook dat iemand 20 jaar stabiel is

Motorische symptomen Categorie Symptomen Zenuwstelselaandoeningen Verminderde armzwaai, schuifelende gang, freezing, verstoorde fijne motoriek, dystonie (aanhoudende samentrekking van spieren), verminderde gelaatsuitdrukking (maskergelaat), spierstijfheid, trillen in rusthouding, langzamer en minder bewegen, zachtere en monotone spraak, kleiner handschrift, moeite met fijne vingerbewegingen, moeite met balans en coördinatie Hoofdklachten: Beven: meestal 1ste verschijnsel, vaak in rust Stijfheid= rigiditeit, spieren worden stijver omdat ze altijd aangespannen zijn, vaak nek schouders en arm Stijfheid gaat vaak samen met bewegingstraagheid ( hypokinesie hypo= te weinig, kinesie= bewegen) Automatische bewegingen niet meer vanzelf maar moet men bewust uitvoeren ( weinig knipperen met ogen geeft droge ogen en weinig slikken geeft speekselvloed) Moeheid: moeilijk concentreren en door stijfheid en spieren die zwaarder belast worden, moe

Niet motorische symptomen Categorie Symptomen Autonoom zenuwstelsel (regelt vooral de werking van inwendige organen) Obstipatie, blaasproblemen, erectiestoornissen, duizeligheid (als gevolg van een te lage bloeddruk als men te snel opstaat vanuit een stoel of bed), overmatig of verminderd transpireren, toegenomen speekselproductie, droge ogen Neuropsychiatrisch Lusteloosheid, depressie, concentratieproblemen, hallucinaties, psychose, wanen, dementie, obsessieve repeterende handeling, desoriëntatie Slaapstoornissen Slaperigheid overdag, slapeloosheid, levendig dromen, kwalitatieve slechte slaap

Niet motorische symptomen (vervolg) Categorie Symptomen Gevoelsstoornissen Pijn, tintelingen, reukstoornissen Overig Vermoeidheid, verminderde eetlust en libido, wazig zien, gewichtsverlies

Meest vervelende Parkinsonsymptomen Stemmingsstoornissen Wisselende reactie op medicatie Speekselvloed Slaapproblemen Tremor Darmklachten Pijn Urinaire problemen Vallen Eetlust/gewicht Top 10 volgens gevorderde Parkinsonpatiënten

Diagnose ziekte van Parkinson Anamnese Lichamelijk onderzoek Eventueel hersenscan en bloedonderzoek om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten Diagnose ie zeer moeilijk te stellen en de neuroloog stelt deze vast op klinische criteria. Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’

Behandeling van symptomen Doel van de behandeling is optimaal functioneren van de patiënt Een neuroprotectieve behandeling is nog steeds niet ontdekt. Er zijn eigenlijk twee subtypes: tremordominante en type waarbij vooral houding-balans en loopstoornissen een rol spelen

Behandeling ziekte van Parkinson Bewegingstherapie Medicijnen Levodopa, tekort aan dopamine aanvullen in de hersenen Dopamine agonisten, werken in de hersenen als dopamine COMT-remmers, remmen afbraak levodopa MAO-B remmers, remmen de afbraak van dopamine Operatie Diepe hersenstimulatie, stimuleren van hersendelen die de bewegingscontrole regelen Multidisciplinaire richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’

Behandeling gericht op symptoomverlichting Ongecompliceerde fase Monotherapie Levodopa Dopamine agonist Tussenfase Combinatie therapie Levodopa MAO-B remmer COMT-remmer Dopamine agonist Gevorderde fase Monotherapie Duodenale levodopa/ carbidopa Combinatie therapie Subcutane apomorfine Diepe hersenstimulatie Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson

Geneesmiddelen Kunnen de ziekte niet genezen, wel de klachten onderdrukken. Symptomatische behandeling Doel is verbeteren of handhaven van het zelfstandig functioneren. Kwaliteit van leven verbeteren door de symptomen tot aan aanvaardbaar niveau te brengen.

Hoe werken de geneesmiddelen? Zorgen ervoor dat bewegingen door de hersenen beter wordt gestuurd Neurotransmitters in evenwicht brengen Instellen persoonlijk ( welk geneesmiddel welke dosis) Vooral gericht op bewegingstraagheid en stijfheid, minder beven Veranderen klachten, effect vermindert  aanpassing

LEVODOPA * werkt als dopamine, tekort aan dopamine aanvullen * wordt in de hersenen omgezet in dopamine * meeste effectieve medicijn om symptomen te onderdrukken Madopar en Sinemet * werkt vooral op bewegingstraagheid, spierstijfheid * bijwerkingen: misselijkheid, braken, veranderde smaak en orthostase klachten, rusteloosheid, afname eetlust, verwardheid * responsfluctuaties meestal na een aantal jaren gebruik * Carbidopa: remt de afbraak van levodopa in het lichaam buiten de hersenen, waardoor meer levodopa de hersenen bereikt Doel is de dopamineactiviteit stimuleren Vooral invloed op rigiditeit en de traagheid Sinemet en madopar vergelijkbaar effect, gebruik afhankelijk van de ervaringen neuroloog Responsfluctuaties: werkzaamheid fluctueert, meer parkinson-verschijnselen zoals stijfheid en traagheid maar ook periodes met overbeweeglijkheid, dan aanpassen dosering of toevoegen ander medicijn

Sinemet / Madopar Innemen een half uur voor het eten of een 1 uur na eten Innemen op vast tijdstip Innemen met eiwitarme vloeistof Tabletten met gereguleerde afgifte: inname tijdstip minder belangrijk, vak voor de nacht Dispers: snelle werking, voorspelbaar Dosering langzaam opbouwen Geen maximale dosis; wordt bepaald door effect en bijwerking Effect na enkele dagen of weken Bijwerkingen hallucinaties, wanen en hyperkinesie bij maximale dosis Meestal zit max aan 8 x 275mg

Voeding en gebruik van levodopa De opname van Levodopa kan op verschillende manieren verstoord worden. Dit kan door een volle maag, door obstipatie (verstopping) of door het eten van eiwitten. Volle maag Door een volle maag duurt het langer voordat de Levodopa in de dunne darm terecht komt. Levodopa wordt dan al in de maag afgebroken. Een langere wachttijd in de maag betekent dus dat er minder Levodopa overblijft voor opname en dat er dus minder effect te verwachten valt van de voorgeschreven hoeveelheid Levodopa. Obstipatie Bij obstipatie klachten kan de maaglediging ook verstoord zijn.

Eten van eiwitten De eiwitten in de voeding worden via hetzelfdetransportsysteem als Levodopa opgenomen. Eiwitten kunnen een competitie aangaan met de Levodopa, zowel bij de dunne darm als bij de hersenen. Door het eten van eiwitten tijdens het innemen van Levodopa wordt ook de opname van Levodopa zowel bij de dunne darm als bij de hersenen vertraagd dan wel belemmerd. Adviezen bij het innemen van Levodopa: Neem Levodopa een half uur voor de maaltijd in, op een lege maag. Neem Levodopa in met water of appelmoes. Neem Levodopa nooit in met melk of melkproducten.

Dopamine -agonisten Stimuleren de dopamine receptoren in de hersenen, bootsen de werking van dopamine na door op receptor te gaan zitten; Iets minder effectief als levodopa Geven minder responsfluctuaties Soms bij start behandeling (monotherapie) of toevoeging aan behandeling levodopa Werken vooral op bewegingstraagheid en spierstijfheid Bijwerkingen: misselijkheid, braken, duizeligheid, verwardheid, hallucinaties, gok-koop- en seksverslavingen, slaperigheid en plotste slaapaanvallen Pramipexol ( Sifrol) Ropinirol ( Requip) voorkeur Pergolide Bromocryptine (Parlodel) Rotigotine (Neupro-pleister) Combinatie met levodopa bij eind van de dosis of on/off effect

Langdurig gebruik Motorische complicaties Dyskinesieën – Meestal na 5-10 jaar – Complicaties = Problemen – Motorisch = Met de spieren Dyskinesieën Wearing off effect Freezing On/Off fenomeen Verwacht; Onverwacht; Drug holiday

LEVODOPA met een COMT-remmer COMT-remmer remt de afbraak van dopamine COMT is een enzym dat levodopa afbreekt Minder afbraak van levodopa in bloed zodat er meer in hersenen komt Heeft beperkt effect, maar maakt de werking van levodopa iets sterker en langer Voorbeelden STALEVO en COMTAN Bijwerkingen: maag-darmklachten, wanen, hallucinaties Toepassing: bij in combinatie met levodopa/carbidopa in ver gevorderd stadium van on/off fluctuaties

Mao-b-remmers zorgen ervoor dat het dopamine in de hersenen minder snel wordt afgebroken. werking van levodopa wordt hierdoor versterkt bijwerkingen: slapeloosheid, wanen en lage bloeddruk voorbeelden : Azilect ( rasagiline) en Eldepryl (selegiline) Bijwerkingen: slaapstoornissen Toepassing: als monotherapie in vroeg stadium, uitstel start levodopa met ongeveer 9 maanden. Toevoegen aan levodopa in latere fase bij last van slaperigheid overdag kan selegiline optie zijn

Amantadine ( Symmetrel) Werkt binnen enkele dagen, soms ook tegen trillen. Effect neemt af na 6 maanden. Innemen na de maaltijd Soms: Dikke voeten; blauwpaarse verkleuring. Zelden bijwerkingen van levodopa. Bij ouderen: verhoogd risico op hallucinaties Werkingsmechanisme ? Toepassing: begin monotherapie bij lichte functiebeperking, later toevoegen aan levodopa ter vermindering van piekdosis-dyskinesie

Anticholinergica Acetylcholine andere stof in de hersenen die rol speelt bij soepel laten verlopen van bewegingen goed effect op beven ( tremoren) minder invloed op bewegingstraagheid, evenwicht en houding bijwerkingen: plasproblemen,verhoogde oogboldruk, droge mond, verstopping, hartkloppingen, misselijkheid, braken, verwardheid en vergeetachtigheid bij ouderen. Helpt na enkele dagen Voorbeelden: biperideen (Akineton) Trihexyfenidyl ( Artane)

Wat kunnen we doen aan bijwerkingen? Misselijkheid: traag opstarten Tijdens de maaltijd innemen Voldoende ontbijt Geen koffie Domperidon Duizeligheid: Rustig opstaan, eerst zitten On-off effect : Slaperigheid: Meerdere giften tijden aanpassen Middel met vertraagde afgifte pomp

Behandeling niet-motorische symptomen Inslaapstoornissen: kortwerkend benzodiazepine Gestoorde droomslaap: clonazepam (Rivotril) Depressie: SSRI’s of TCA Psychotische verschijnselen: dosis parkinsonmedicatie verlagen Antipsychoticum: voorkeur clozapine,quetiapine Braken en misselijkheid: geen metoclopramide geen cinnarizine

Interacties andere geneesmiddelen Amiodaron Antipsychotica Baclofen Lithium Metoclopramide Cinnarizine TCA voorkeur nortriptyline

Tips Inname tijdstip is ZEER belangrijk Baxteren is vaak een oplossing Weeketui Wekker zetten, mobiele telefoon, doseerdoos met wekker Wisselen van merk-generiek kan niet, wel instellen met generiek Bijwerkingen altijd melden bij arts Vergeten in te nemen? www.apotheek.nl Een half uur te laat kan hele dag achteruitgang geven Ouderen vaak meer last van bijwerkingen: opname in bloed langzamer, langzamer afgebroken, langer in lichaam www.metronic.nl

Apomorfine

Werking subcutane apomorfine Dopamine-agonist Bootst de werking van dopamine na Afname ‘off’ periodes Toediening door onderhuidse injectie SmPC Apomorfine

Subcutane apomorfine pen en -pomp

Bijwerkingen subcutane apomorfine Reacties op de injectieplaats, zoals onderhuidse verharding en knobbels plaatselijke roodheid, gevoeligheid ontsteking van het vetweefsel irritatie, jeuk, bloeduitstorting en pijn Voorbijgaande lichte verwardheid en visuele hallucinaties Voorbijgaande afname van het bewustzijn bij elke dosis Slaperigheid Duizeligheid/licht in het hoofd Gapen Misselijkheid en braken Hyperactiviteit in bijvoorbeeld kopen of gokken verhoogd libido en hyperseksualiteit raadpleeg de bijsluiter voor volledige informatie over bijwerkingen SmPC Apomorfine

Deep brain stimulation

Diepe hersenstimulatie Uitgebreide screening nodig Plaatsen van elektrodes in de hersenen Continue elektrische stimulatie van bepaalde hersendelen Elektrische impulsen zijn afkomstig van een neurostimulator (soort pacemaker) die onder het sleutelbeen wordt geplaatst Afname van motorische symptomen www.metronic.nl

Plaats van de elektrode bij diepe hersenstimulatie

Plaats van de elektrode bij diepe hersenstimulatie

Bijwerkingen diepe hersenstimulatie Tintelend gevoel Tijdelijke verslechtering van de symptomen Spraakproblemen als fluisteren en woordvormingsproblemen Problemen met het gezichtsvermogen (dubbel zien) Duizeligheid of "licht gevoel in het hoofd" (evenwichtsproblemen) Spierzwakte of gedeeltelijke verlamming in aangezicht of ledematen Abnormale, onwillekeurige bewegingen Bewegingsstoornissen of verminderde coördinatie Schokkerige stimulatie ("schokken“) Doof gevoel Risico’s m.b.t. de operatie en systeemcomplicaties Raadpleeg voor volledige informatie over bijwerkingen uw arts www.metronic.nl

Duodopa

Duodenale levodopa/carbidopa Levodopa/carbidopa in gel vorm Zelfde verhouding (4:1) als gebruikelijke orale formules Levodopa, werkt als dopamine Carbidopa, remt de afbraak van levodopa in het lichaam buiten de hersenen, waardoor meer levodopa de hersenen bereikt SmPC Duodopa

Duodenale levodopa/carbidopa Cassette van 100ml Levodopa 20 mg/ml Carbidopa 5 mg/ml Monotherapie, kan zonder andere Parkinson medicamenten gebruikt worden Volledig vergoed SmPC Duodopa

Werking duodenale levodopa/carbidopa Voorspelbare en constante infusie van Levodopa in de dunne darm Meer continuïteit in opname Stabielere Levodopa concentraties in het bloed Afname van motorische fluctuaties en overbewegelijkheid SmPC Duodopa

De pomp Ochtend dosis Wordt ’s ochtends gegeven en heeft tot doel de mobiliteit te bevorderen binnen 30 min á 1 uur Continue dosis Houdt de plasma concentratie op hetzelfde niveau, zodat de patiënt gedurende de dag stabiel blijft Extra dosis Wordt gebruikt wanneer de patiënt een “off” fase heeft. Effect binnen 30 minuten SmPC Duodopa

Opnameperiode bij aanvang Stap 1: Plaatsten tijdelijke neussonde Loopt via de neus naar de dunne darm Testen reactie op Duodopa Besluiten tot permanente toediening Samenwerking tussen behandelend arts, Parkinson verpleegkundige en gespecialiseerde DuodopaCare verpleegkundige SmPC Duodopa

Opnameperiode bij aanvang Stap 2: Een PEG-J sonde wordt geplaatst Verder optimaliseren van de juiste dosering. De behandeling kan op elk moment worden beëindigd Als de sonde wordt verwijderd geneest de wond Samenwerking tussen behandelend arts, Parkinson verpleegkundige en gespecialiseerde DuodopaCare verpleegkundige SmPC Duodopa

PEG-J sonde

PEG-J sonde

Bijwerkingen Duodenale levodopa/carbidopa Verminderde eetlust – anorexie Hallucinatie, verwarring, nachtmerries, slaperigheid, vermoeidheid, slapeloosheid, depressie met zeer zelden zelfmoordpoging, euforie, dementie, psychotisch episodes, gevoel van stimulatie Dyskinesie, choreatische bewegingen en dystonie, on-off episodes, duizeligheid Hartkloppingen, onregelmatige hartslag Orthostatische hypotensie, neiging tot flauwvallen, syncope Misselijkheid, braken, droge mond, bittere smaak Technische aspecten ten aanzien van (de plaatsing van) het systeem raadpleeg de bijsluiter voor volledige informatie over bijwerkingen SmPC Duodopa

Vragen?