Vaginale infecties Hans Verstraelen Kliniek voor Vulvovaginale Pathologie Vrouwenkliniek UZGent

Vulvovaginale symptomen branderigheid – vulvaire dysurie pruritus fluor (Δ fluxus, Δ consistentie, Δ kleur) geur dyspareunie pijn

jeuk geur fluor dyspareunie pijn branderig positieve predictieve waarde van vulvovaginale symptomen a priori is algemeen beperkt (Schaaf et al, Arch Int Med 1990; Anderson et al, JAMA 2004) toch te bevragen … patiënte meldt soms slechts één klacht, bvb. de voor haar meest opvallende, onrustwekkende, storende, herkenbare, ... klacht, of durft bepaalde klachten net niet te vermelden (schaamte, angst, ...)

jeuk geur fluor dyspareunie pijn branderig leidraad → onset van klachten acute (incl. recurrente) klachten: >> infectieuze etiologie chronische klachten: >> niet-infectieuze etiologie

infectieuze vulvovaginitis frequent (>90%) vulvovaginale candidiasis bacteriële vaginose minder frequent (<10%) SOA, vnl. trichomoniasis cytolytische vaginose streptokokken vaginitis

1. vulvovaginale candidiasis

welke klachten? ... enkele misvattingen .... “ik heb een schimmelinfectie” ... zelf-diagnose onbetrouwbaar! “acute jeuk” ≠ per definitie aan candidiasis “brokkelige fluor” > fluor, indien aanwezig, kan sterk variëren van waterig tot dik frequente symptomen pruritus (introitus - vulvair) branderigheid (introitus - vulvair) - vulvaire dysurie (pijnlijke) gevoeligheid (vaginaal) - dyspareunie

diagnose anamnese klinisch onderzoek algemeen: bevindingen sterk variabel, gaande van negatief to manifeste vulvovaginitis mogelijke bevindingen zijn vulvair erytheem; opzetting labia excoriaties/fissuren (krabletsels!) vaginaal erytheem - adherente fluor pH >> normaal microscopie: gevoeligheid ~75% kweek*: gevoeligheid ~100% (CAVE positieve kweek ≠ per definitie klinisch relevant) * > 90% C. albicans, <10% C. glabrata en andere fungi

behandeling rationale: verlichten symptomen – voorkomen recidief met wat? → alleen evidence voor fungostatica toedieningsweg: peroraal of intravaginaal welke fungostatica? imidazoles (intravaginaal) miconazol (Gyno-Daktarin®) clotrimazol (Canestene®) butaconazol (Gynomyk®) triazoles (peroraal) fluconazole (Diflucan®) itraconazole (Sporanox®)

behandeling: what’s the evidence? imidazoles (intravaginaal) imidazoles onderling vergeleken niet gekend … even effectief? (low-quality evidence). eenmalige vs. meervoudige dosis geliijkwaardig (moderate-quality evidence). kortere vs. langere behandelingsduur bij meervoudige dosis niet gekend … (low-quality evidence).

behandeling: what’s the evidence? triazoles (oraal) triazoles onderling vergeleken niet geweten hoe fluconazole zich verhoudt tot itraconazole m.b.t. klinische of cultuurgedefinieerde genezing na 10 dagen tot 8 weken (moderate-quality evidence). imidazoles (intravaginaal) vs. triazoles (oraal) Intravaginale imidazoles en fluconazole of itraconazole per os zijn even effectief qua symptomatische genezing op korte termijn

behandeling: per os of lokaal? cfr. Nurbhai M et al.. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 (wellicht) vergelijkbare effectiviteit dus keuze afhankelijk van veiligheid, kost en patiëntenvoorkeur: veiligheid: gebrekkig gerapporteerd in RCTs ... kost: orale formulaties doorgaans duurder, maar geen echte kosteneffectiviteitstudies patiëntenvoorkeur: in studies met rapportage >> voorkeur voor perorale behandeling

behandeling: Candida glabrata? frequenter bij recidiverende candidiasis relatieve waarde antibiogram wellicht beste optie (geen echte evidence): boorzuur 600 mg intravaginaal 1x/d gedurende 14 dagen

behandeling: behandeling partner? voorkomt niet recidieven alleen zinvol indien partner symptomatisch (balanitis/balanoposthitis)

behandeling: recurrente vulvovaginale candidiasis* per definitie: 4 of meer gedocumenteerde infestaties gedurende 12 maanden risicofactoren: zwangerschap, antibiotica, diabetes mellitus, immunosuppressie, (orale contraceptiva?) … doch vaak géén aanwijsbaar onderliggend lijden patiënte informeren: “(sub)chronische aandoening, causale behandeling niet gekend, maar suppressie mogelijk”

behandeling: recurrente vulvovaginale candidiasis opties: 150 mg fluconazole PO / week gedurende 6 maanden (Sobel JD et al. N Engl J Med 2004) 400 mg itraconazole PO / maand gedurende 6 maanden (Spinillo A et al. J Reprod Med 1997;42:83–87) NB. ReCiDiF schema (Donders et al. Am J Obstet Gynecol 2008): 1 week: 3 x 200 mg fluconazole 2 maanden: 200 mg fluconazole/week 4 maanden: 200 mg fluconazole/2 weken 6 maanden: 200 mg fluconazole/maand

profylaxe??? geen echte evidence voor hygiënische maatregelen geen evidence voor dieet etc

2. bacteriële vaginose

welke klachten? frequente symptomen (profuse) fluor (witgrijs, homogeen, vloeibaar ) geur (visgeur) jeuk (t.h.v. introitus) branderigheid (t.h.v. introitus) vulvaire dysurie

diagnose anamnese klinisch onderzoek: geen tekenen van inflammatie mogelijk fluor geur mogelijk pH > 4.5 whiff test positief microscopie: “clue cells” (zeer gevoelig, zeer specifiek) kweek: niet zinvol!

behandeling rationale: verlichten symptomen – voorkomen recidief met wat? → alleen evidence voor antibiotica (preliminaire evidence voor probiotica) toedieningsweg: peroraal of intravaginaal

behandeling opties: metronidazole 500 mg bid PO gedurende 7 dagen clindamycine 300 mg bid PO gedurende 7 dagen metronidazole 500 mg intravaginaal gedurende 5 dagen clindamycine 100 mg intravaginaal gedurende 7 dagen

behandeling: what’s the evidence? metronidazole vs. clindamycine per os: even effectief (low-quality evidence) metronidazole vs. clindamycine intravaginaal: niet onderzocht metronidazole of clindamycine per os vs. metronidazole of clindamycine intravaginaal even effectief (very low-quality evidence)

behandeling: recurrente bacteriële vaginose opties: metronidazole 500 mg intravaginaal 2x/week gedurende 4 maanden (Sobel et al, Am J Obstet Gynecol 2006) NB. probiotica? (bvb. Gynoflor®)? antiseptica? lactaat?

3. SOA

Trichomoniasis klachten: vaak asymptomatisch indien klachten: vulvaire jeuk, branderigheid, irritatie tot pijn grijswitte tot geelgroene fluor onwelriekende geur dysurie dyspareunie

Trichomoniasis diagnostiek: anamnese klinisch onderzoek: mogelijk fluor zichtbaar pH > 4.5! “strawberry vagina” (+ cervicitis) microscopie: gevoeligheid 60 – 70 % kweek - PCR

Trichomoniasis behandeling (NB resistentie zeldzaam): primair metronidazole 2 g PO eenmalig of tinidazole 2 g PO eenmalig of metronidazole 500 mg bid PO ged. 7 d secundair tinidazole 2 g PO eenmalig tertiair metronidazole of tinidazole 2 g PO dd ged. 7 d

Chlamydiosis klachten: vaak asymptomatisch indien klachten: fluor (> helder) dysurie tussentijdse bloeding – postcoïtale bloeding fossapijn – schommelpijn koorts rillingen

Chlamydiosis diagnostiek: PCR op urine, endocervicale of vaginale swab behandeling: eerste keus: azithromycine 1 g PO eenmalig of doxycycline 100 mg bid PO ged. 7 d test-of-cure niet nodig controle na 3 tot 12 maanden? (cfr. CDC)

4. cytolytische vaginose

klachten (sterk gelijkend op Candida vulvovaginitis) fluor vaginalis (waterig dun tot dik, ‘gestremde melk’) pruritus vulvae branderigheid - vulvaire dysurie dyspareunie klinisch onderzoek (soms) erytheem (vulvair) (soms) fluor vaginalis

diagnose anamnese (soms cyclisch, klachten  2° helft cyclus) klinisch onderzoek: cfr. supra microscopie: abundante laktobacillen desquamatie celfragmenten – naakte kernen “pseudo clue cells” kweek: niet zinvol, tenzij ter exclusie Candida

behandeling principe: alkaliniseren van het vaginaal milieu d.m.v. zitbadjes met bicarbonaat (meestal voldoende!) uitzonderlijk vaginale spoeling met bicarbonaat

5. streptokokken vaginitis

Streptokokken A (GAS) vaginitis klachten vaginale en/of vulvaire en/of perineale pijn dyspareunie branderigheid profuse fluor vaginalis (waterig, seropurulent of purulent) klinisch onderzoek meest typisch uitgesproken erytheem, oedeem en pijnlijke gevoeligheid van de externe genitalia soms profuse fluor vaginalis mogelijk uitgesproken erytheem en oedeem van de vaginale wand

Streptokokken A vaginitis risicofactoren/anamnese (!) een familiale of persoonlijke anamnese van huid- of respiratoire infectie met GAS vaginale atrofie geassocieerd aan lactatie of menopauze (orogenitaal) seksueel contact

Streptokokken A vaginitis diagnose microscopie kweek behandeling penicilline V 500 mg viermaal daags gedurende 14 d clindamycine 2% vaginale crème gedurende 7 tot 10 d

Streptokokken A vaginitis risicofactoren/anamnese (!) een familiale of persoonlijke anamnese van huid- of respiratoire infectie met GAS (orogenitaal) seksueel contact vaginale atrofie geassocieerd aan lactatie of menopauze

Streptokokken B (GBS) vaginitis klachten >> vulvovaginale branderigheid >> dyspareunie > fluor vaginalis << slechtruikend verlies klinisch onderzoek >> vulvair erytheem >> vaginaal erytheem > erosie van de vaginale wand < fluor vaginalis < pijnlijke gevoeligheid bij klinisch onderzoek

Streptokokken B (GBS) vaginitis diagnose microscopie kweek behandeling penicilline V 500 mg viermaal daags gedurende 14 d clindamycine 2% vaginale crème gedurende 7 tot 10 d knoflook/allicine?