Palliatieve zorg www. medifarm Palliatieve zorg www.medifarm.nl > Medifarmcursussen > Palliatieve zorg > powerpointpresentatie > openen
Palliatieve zorg Palliatieve zorg is gericht op verlichting van zowel lichamelijke als psychische klachten, als genezing niet meer mogelijk is. Pallium = mantel, palliare = omhullen. Belangstelling en meeleven zijn belangrijke aspecten van palliatieve zorg, ook voor de apotheker! 2017: 150.147 doden; 2016: 45.237 door kanker leeftijd bij overlijden: man: 75,6 jaar, vrouw: 80,5 jaar huisarts heeft ± 1x per 3 weken een sterfgeval HA heeft per jaar ± 5 terminale kankerpatiënten eindfase kanker: 75-90% heeft vaak ernstige pijn
Doodsoorzaken door kanker 2016 - CBS mannen vrouwen longkanker 6.291 4.383 dikkedarmkanker 2.769 borstkanker 3.149 prostaatkanker 2.768 2.433 lymfe en leukemie 2.073 1.545 pancreaskanker 1.417 1.410 slokdarmkanker 1.392 eierstok 1.031
Vier stadia van palliatieve zorg
De 3 stadia van de palliatieve fase In het eerste stadium heerst vaak chaos, angst voor het onbekende. Het voornaamste doel is bereiken van een goed evenwicht d.m.v. ziekte- en/of symptoomgerichte palliatie. In het tweede en meer stabiele stadium zijn symptomen in evenwicht; er vindt aanpassing en verwerking plaats. Patiënt is relatief vrij van pijn en andere klachten. Derde stadium: de ziekte schrijdt voort, de patiënt verzwakt en wordt minder mobiel; symptomen verergeren en er ontstaan nieuwe klachten en problemen. Verwardheid en sufheid kunnen een grote rol spelen.
Welke medicatie wordt frequent gestaakt in de palliatieve fase? Vitamines Cholesterolremmers Antistolling Antihypertensiva Diuretica Bij kanker; codeïne en tramadol Inhalatiecorticosteroïden, aerosolen Hoe is jullie beleid hierin of dat van jullie huisartsen?
Kwart van stervenden krijgt nog preventieve medicatie Onderzoek bij 180 patiënten met palliatieve zorg, waarvan een derde in het ziekenhuis lag, een derde in een hospice en een derde thuis stierf. Op de dag van overlijden krijgt nog een kwart van de patiënten preventieve medicatie: meestal plaatjesremmers of anticoagulantia. Vooral thuis en in het ziekenhuis gebruiken mensen in hun laatste levensweek nog vitaminen, ijzer en kalktabletten. Statines werden wel vaak gestaakt in de palliatieve fase. Er is ruimte voor verbetering van medicatiebeleid in de laatste fase! NTvG 2018;162(9):C3829. 3 maart 2018.
Redenen om medicatie niet te saneren U ontneemt de patiënt hoop. Aan de andere kant moet u ook geen valse hoop geven! Patiënt en familie willen “alles wat mogelijk is” vastgrijpen . Arts overschat levensverwachting (tot 40%). Te weinig aandacht voor het medicatiegebruik. Gebrek aan kennis bij de arts. Te weinig onderlinge communicatie. Patiënt vraagt niets.
Welke medicatie continueren in de palliatieve fase Pijnstillers Laxantia Anti-epileptica Antipsychotica Anxiolytica Corticosteroïden
Palliatieve zorg Behandeling van pijn
NHG Stap 1: Paracetamol acute dosis: 90 mg/kg/dag in 4-6 doses; max. 3 dagen tablet: 2-8 dd 500 mg tot 4-6 dd 1000 mg supp 1000 mg, 2-4 dd; maximaal 4 g per dag onderhoudsdosis: 60 mg/kg/dag chronisch dagelijks > 1 maand: max. 2,5-3 gram Pijn bij kinderen acuut: 15 mg/kg 4-6 dd of rectaal 30 mg/kg 2-3 dd chronisch: 10 mg/kg 4-6 dd of rectaal 20 mg/kg 2-3 dd
NHG Stap 2: NSAID's diclofenac 75-200 mg dd in 1-4 doses ibuprofen 1200-2400 mg dd in 3-4 doses naproxen 250-500 mg 2 dd Kinderen acute pijn: ibuprofen 20-30 mg/kg in 3-4 doses; oraal = rectaal; max. 3 dagen Stap 2a. Paracetamol + NSAID NHG Stap 3 = Stap 2 WHO: toevoegen van een zwak opioïd middel. Niet bij maligne aandoeningen!
Lokale NSAID’s Dermale NSAID’s zijn effectief bij acute gewrichts- en spierpijn en bij chronische pijn door knie- of handartrose. Benzydaminecrème is niet beter dan placebo.* Diclofenacgel: - significante pijnreductie en functieverbetering t.o.v. placebo bij gonartrose en stijfheid kniegewricht; - gel is hierbij even effectief als oraal diclofenac met minder gastrointestinale bijwerkingen.** *Huisarts Wet 2011;54(2):113. Cochrane-review. **NHG-Standaard Pijn.
Preventie van bijwerkingen van NSAID’s - I Maagprotectie noodzakelijk bij personen met: leeftijd boven 70 jaar peptisch ulcus of complicaties ervan in de anamnese Maagprotectie overwegen bij personen met leeftijd tussen de 60 en 70 jaar ernstige comorbiditeit: RA, hartfalen, diabetes mellitus langdurig een hoge dosering NSAID gelijktijdig gebruik oraal corticosteroïd of een SSRI gelijktijdig gebruik acetylsalicylzuur of anticoagulantia
Preventie van bijwerkingen van NSAID’s - II Maagprotectie: 1 dd 20 mg omeprazol OF diclofenac met 200 mcg misoprostol in één tablet. NSAID’s kunnen door water- en zoutretentie effect van diuretica, bètablokkers en RAS-remmers verminderen. Geef patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur gebruiken diclofenac, als een NSAID dringend nodig is; dit geeft de minste gastrointestinale bijwerkingen. Bij hart- of vaatziekte naproxen als NSAID nodig is.* Geen NSAID’s bij eGFR < 30 ml/min. *PW wet. platform 16 mei 2014:8-5.
Pijn bij kanker Pijn bij kanker is - algemeen voorkomend symptoom; - één van de meest gevreesde symptomen; - voor patiënten en artsen een substantieel probleem. Vaak onderrapportage van pijnklachten door - onvoldoende kennis en aandacht van de behandelaar; - weerstand bij patiënt om pijn te melden. Vroegtijdige bestrijding van pijn in de palliatieve fase draagt bij aan een betere kwaliteit van leven en sterven.
Prevalentie van pijn bij kanker Matige tot ernstige pijn: 30-40% van de patiënten op moment van diagnose 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling 70-90% van de patiënten in gevorderd of terminaal stadium Optreden van pijn bij kanker: > 80% bij pancreas- en slokdarm 70-80% bij long, maag, prostaat, borst, cervix, ovarium 60-70% bij hersenen, colon, nier en blaas 50-60% bij lymfoom, leukemie, Kahler, weke delen Schatting: meer dan 50% ervaart doorbraakpijn. www.oncoline.nl
Pijn in de palliatieve fase van andere ziekten AIDS: 40-50% van ambulante patiënten 80% van opgenomen patiënten in vergevorderd stadium van de ziekte ALS: 60-70% multipele sclerose: 50-60% hartfalen: 41% COPD: 68% terminale nierinsufficiëntie (na staken van dialyse): 40%
Dimensies van pijn - I
Dimensies van pijn - II Biopsychosociale model Predisponerende factoren Uitlokkende factoren Onderhoudende factoren Fysieke toestand Lichamelijke toestand Eet- en leefgewoonten Milieu Biologisch Persoonlijkheid Overtuigingen Emotie Bezieling Psychisch Cultuur Gezin Sociale interacties Het is belangrijk om patiënten met chronische pijn in een vroeg stadium te identificeren volgens het biopsychosociale model,18) waarbij rekening gehouden wordt met lichamelijke, psychische en sociale factoren. Inventarisatie van deze factoren vindt plaats met het SCEGS-acroniem. Stel op basis hiervan, samen met de patiënt, een individueel, multidimensioneel integraal zorgplan op waarbij zelfmanagement een belangrijke plaats inneemt. Om het ontstaan van psychosomatische klachten te begrijpen kunnen we gebruik maken van het biopsychosociale model. In dit model wordt een onderscheid gemaakt tussen predisponerende, uitlokkende en onderhoudende factoren. In de biologische dimensie is een slechte algehele conditie net als slechte eet- en leefgewoontes een factor die klachten in de hand kan werken. Op het psychologische vlak vormen persoonlijkheids- of karaktereigenschappen net als bepaalde disfunctionele gedachten/ overtuigingen of emoties ook factoren die klachten kunnen verergeren of juist verminderen. Op het sociale vlak hebben culturele gewoontes, gezinsnormen en sociale interactie vermoedelijk invloed. Deze factoren werken gezamenlijk in meer of mindere mate in op het ontstaan, het voortduren en op de beleving van een klacht. Verklaringsmodellen De verschillende verklaringsmodellen die er zijn, verschillen in de mate waarin zij de lichamelijke klachten en processen verklaren en in de mate waarin zij bepaalde fysiologische, psychologische dan wel sociale aspecten een plaats geven. Pathofysiologische mechanismen van diverse klachten worden echter steeds meer ontrafeld. Onderzoek richt zich steeds meer op de fysiologie van psychologische processen. Dit somatopsychisch onderzoek richt zich onder andere op fysieke klachten bij psychische stoornissen (cardiovasculaire of ontstekingsklachten bij depressie) en psychische gevolgen van somatische aandoeningen (invloed van reumatoïde artritis op cognities en persoonlijkheid). Op deze manier krijgen we in toenemende mate inzicht in de wijze waarop somatische fenomenen, cognities, emoties, gedrag en omgeving met elkaar samenhangen. Biopsychosociale model In het biopsychosociale model [Engel 1977] komt het belang van de context van de patiënt duidelijk naar voren. Het model gaat er van uit dat (ervaren) gezondheid samenhangt met alle dimensies van het menselijk bestaan en dat de mens in voortdurende interactie met zijn omgeving staat. De medische opleidingen hebben dit model inmiddels geïncorporeerd in hun curricula. Sociaal KLACHT
NHG Stap 4: Opioïde analgetica • Medicatie van stap 1 (paracetamol en/of NSAID) wordt niet gestaakt wegens synergistisch en opioïdsparend effect, eventueel iets aanpassen. Bij opioïdgevoelige pijn is er weinig risico op gewenning en geen risico op verslaving bij de pijnbehandeling. Maligne pijn: 2 dd 30 mg morfine retard of 2 dd 15 mg oxycodon of pleister 25 mcg/uur. Na 48 uur bekijken; evt. 24-uurs dosering 50% omhoog. Onvoldoende pijnstilling: dosis omhoog; geen bovengrens. NHG raadt rectale toediening en buprenorfine niet aan.
Doorbraakpijn Kortstondige uitbraak van pijn bovenop een relatief stabiele en adequaat gecontroleerde achtergrondpijn. Vaak een hoge intensiteit van pijn die binnen een paar minuten wordt bereikt en kort (30-60 min.) aanhoudt. Twee vormen: voorspelbare of incidente doorbraakpijn, 39-44% spontane of onvoorspelbare doorbraakpijn, zonder uitlokkende factor, 42-44%; mengvorm 15-17%. DD: end-of-dose pain; dit is een gevolg van inadequate basispijnstilling en treedt op vlak voor de volgende dosis! NTvG 2014;159(3):A8121. PW 2013;148(19):10-3. PW 2013;148(19):10-3.
Opioïde analgetica bij doorbraakpijn - I Morfine, oxycodon en hydromorfon hebben kortwerkende preparaten (IR) die pas werkzaam zijn na 30 minuten wegens het first pass effect; maximale werking één uur. Deze zijn geschikt voor voorspelbare doorbraakpijn. Tegenwoordig snelwerkend fentanyl in verschillende toedieningsvormen: sunlinguaal, nasaal, buccaal. Werkzaam na 6-15 minuten; ook te gebruiken bij slikproblemen of misselijkheid.
Opioïde analgetica bij doorbraakpijn - II Vuistregel dosering kortwerkend (IR) morfine, oxycodon of hydromorfon: 1/6 van de dagdosis langwerkende opioïde, 4-6 dd. > 3-4 dd kortwerkend opioïd nodig? Verhoog de onderhoudsdosering langwerkend opioïd met de som van de 'zonodig'-medicatie in 24 uur. Alternatief: dosis langwerkend opioïd 25-50% verhogen.
Opioïde analgetica bij doorbraakpijn - III Fentanyl in het Farmacotherapeutisch Kompas 2018: 50 mcg neusspray in één neusgat, evt. na 10 min nog 50 mcg in het andere neusgat; max. 4 dd 2x spray 100 mcg buccaal, evt, binnen 30 min. nog 100 mcg; max. 800 mcg per doorbraak-episode 200 mcg oromucosaal zuigtablet evt. binnen 30 min. nog 200 mcg; max. 4 dd 2 tabletten sublinguaal 100 of 133 mcg evt. binnen 15-30 min. nog 100 of 133 mcg; max. 2 tabletten en 800 mcg per doorbraak-episode; max. 4 doses per dag
Transmucosaal toegediende fentanylpreparaten - II Oraal transmucosale fentanylcitraat zuigtablet (OTFC) Fentanyl sublinguale tablet (SLF)* Fentanyl sublinguale tablet (SLF) Fentanyl buccaaltablet (FBT) 200-400-600-800 μg/tablet 100-200-300-400-600-800 μg/tablet 133-267-400- 533 μg/tablet 100-200-400-600-800 μg/tablet Start 200 μg, zo nodig na 30 min nogmaals 200 μg. Max 2 tabletten en 1600 μg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag Opgelost in 15 min Start 100 μg, zo nodig na 15–30 min nogmaals 100 μg. Max. 2 tabletten en 800 μg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. Opgelost in 1 min Start 133 μg, zo nodig na 15–30 min nogmaals 133 μg. Max 2 tabletten en 800 μg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag Opgelost in 30 min Start 100 μg, onvoldoende pijnstilling binnen 15–30 min nogmaals 100 μg. Max. 800 μg per doorbraakpijn-episode en max. 4 doses per dag. Opgelost in 14-25 min Ten minste 4 uur wachten voordat een volgende doorbraakpijn-episode kan worden behandeld (* 2 uur) Transmucosaal toegediende fentanylpreparaten - II Actiq: OTFC - Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator) Sterkte 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg (TEVA) Abstral: SLF - Tablet voor sublinguaal gebruik Sterkte 100 microg, 200 microg, 300 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg (Kyowa Kirin) Effentora: FBT - Tablet, buccaal; voor oromucosaal gebruik Sterkte 100 microg, 200 microg, 400 microg, 600 microg, 800 microg (TEVA) Recivit: SLF - Tablet voor sublinguaal gebruik Sterkte 133 microg, 267 microg, 400 microg, 533 microg (Grünenthal) EONS, Breakthrough cancerpain guidelines 2013
Intranasale fentanyl neusspray (INFS) pectine neusspray (FPNS) 50-100-200 μg/dosis 100-400 μg/tablet Start 50 μg in één neusgat. Zo nodig na minimaal 10 minuten 50 μg bij voorkeur in het andere neusgat. Elke episode met max 2 doses die minstens 10 minuten van elkaar gescheiden zijn. Ten minste 4 uur wachten tussen episodes Maximum 4 episodes per 24 uur behandelen. Max 400 μg per episode. Start 100 μg in één neusgat. Beoordeel de werkzaamheid gedurende 30 minuten. Onvoldoende effect: 100 μg in elk neusgat. Ten minste 4 uur wachten tot volgende dosis Verder optitreren: 400 μg in één neusgat, 400 μg in elk neusgat Max 800 μg per episode.
Misverstand opioïden Het is een hardnekkig misverstand dat morfine in de terminale fase een geschikt middel is om te sederen, met een (bescheiden) verkorting van leven als een vaak gewenste bijwerking. Morfine sedeert niet goed en verkort het leven niet. Dit is oneigenlijk gebruik van morfine waardoor vaak een delier veroorzaakt wordt. Nieuwsuur 11 maart 2013: ‘Jaarlijks sterven 550 patiënten aan overdosis morfine.‘ Opmerkingen specialisten: Dat mag niet!
Stap 3: Opioïde analgetica - opiaatrotatie Indien de dosering opioïd snel moet worden verhoogd of als er te veel bijwerkingen zijn: overweeg opiaatrotatie. Opioïdrotatie wegens bijwerkingen: kies (50-)75% van de equi-analgetische dosis van een ander opioïd. Opioïdrotatie wegens onvoldoende pijnstilling: geef 100% van de equi-analgetische dosis. Eenvoudigste vorm van opioïdrotatie is: van oraal naar transdermaal e.o.; liefst opioïd niet rectaal toedienen. 40-50% der pijnpatiënten wordt niet adequaat behandeld! NHG-Standaard Pijn
Omrekening opiaatrotatie - NHG Tabel 6 Omrekenings opiaatrotatie* Omrekening opiaatrotatie - NHG Morfine oraal (mg/24 uur) Morfine s.c./i.v. (mg/24 uur) Oxycodon oraal (mg/24 uur) Oxycodon s.c./i.v. (mg/24 uur) Fentanyl trans-dermaal (microg/uur) Hydromorfon oraal (mg/24 uur) Hydro-morfon s.c./i.v. (mg/24 uur) 30 10 20 12 6** 2 60 40 25 4 120 80 50 24 8 180 75 36 240 160 100 48 16 360 150 72 480 320 200 96 32 Bron: MDR Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker, 2016 (richtlijnendatabase.nl)
Stap 5: subcutane of intraveneuze toediening Met continue subcutane infusie van opiaten worden vergelijkbare bloedspiegels bereikt als met intraveneuze toediening. Bij omzetting naar subcutane toediening kan een derde van de orale dagdosis morfine worden aangehouden. Met subcutane of intraveneuze toediening onvoldoende pijnstilling: epidurale of spinale toediening via een anesthesioloog-pijnspecialist.
Opioïden – behandeling bijwerkingen obstipatie: een laxans gelijktijdig met het opioïd - 1-2 dd 15-30 ml lactulose - magnesium(oxide) 3 dd 500-1000 mg - 10-20 gram granulaat of 1-2 sachet macrogol/elektrolyten - zo nodig plus sennosiden A+B, 10-20 ml of bisacodyl in nood methylnaltrexon subcutaan om de dag misselijkheid en braken, vaak in aanvangsfase; indien nodig: metoclopramide of domperidon 10 mg 3-4 dd sufheid; z.n. methylfenidaat 5(-20) mg 2 dd 8 en 12 uur myoklonieën; clonazepam 0,25-0,5 mg tot 3 dd
Opioïden en de apotheker Stap-1-medicatie niet staken, eventueel aanpassen. Basis is onderhoudsbehandeling met langwerkende opioïde met gereguleerde afgifte volgens een vast schema. Toevoegen van een laxans, desnoods in overleg. Zorg voor rescuemedicatie tegen doorbraakpijn en incidentele pijn; kortwerkend opioïde of fentanyl. Bij de indicatie opioïdgevoelige pijn: - geen bovengrens in de dosering - geen kans op geestelijke afhankelijkheid
Neuropathische pijn Tricyclische antidepressiva (TCA’s): amitriptyline, nortriptyline bij ouderen Selectieve Serotonine/Noradrenaline Re-uptake Inhibitor (SNRI): venlafaxine, duloxetine Anti-epileptica: pregabeline, gabapentine, clonazepam In overleg met pijngeneeskundige of consulent Opioïden: methadon (µ-receptor en NMDA-receptor) NMDA-receptorantagonisten: S-Ketamine Lokaal: lidocaïne, prilocaïnecrème, capsaïcinezalf
Palliatieve zorg Bespreking van andere symptomen: Misselijkheid en braken • Delier Angst en agitatie • Hoest Dyspneu • Hik Jeuk • Droge mond Stomatitis • Reutelen Overmatig transpireren • Anorexie Vermoeidheid
Misselijkheid en braken • Misselijkheid treedt op bij 31% en braken bij 20% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. • Daarnaast treden gebrek aan eetlust (53%) en snelle verzadiging (23%) relatief vaak op. • Niet-medicamenteuze behandeling: zie: www.pallialine.nl/misselijkheid-en-braken > beleid > symptomatische behandeling, niet-medicamenteus
Misselijkheid en braken – medicamenteus - I Metoclopramide/domperidon algemeen 1e keus - metoclopramide 3 dd 10 mg oraal of supp.; max. 40- 100 mg dd; - domperidon 3-4 dd 10-20 mg oraal; 3-4 dd 60-120 mg rectaal. • Vaak combinatie met dexamethason en/of aprepitant. Alternatieven voor metoclopramide/domperidon: - haloperidol: 2 dd 1-2 mg oraal; - dexamethason; vooral bij hersenmetastasen.
Misselijkheid en braken – medicamenteus - II Bij chemotherapie of radiotherapie en postoperatief: - ondansetron 1-2 dd 8 mg oraal of 1 dd 16 mg rectaal; - granisetron 2 dd 1 mg oraal of 3,1 mg/24 uur pleister; - tropisetron 1 dd 5 mg. Bij hoog emetogene chemotherapie ook: aprepitant 1 dd 125 mg oraal dag 1; 1 dd 80 mg oraal dag 2-3. Als alle andere middelen niet voldoende werken: - levomepromazine 1 dd 6,25-12,5(-25) mg oraal; - olanzapine 1-2 dd 5 mg oraal. www.pallialine.nl/misselijkheid-en-braken
Delier - I Een delier is een uiting van een acute, diffuse cerebrale ontregeling met een neuropsychiatrisch toestandsbeeld. Er is een aandachtsstoornis, gedaald bewustzijn, een verandering in cognitie (geheugen, oriëntatie, taal) of de ontwikkeling van een waarnemingsstoornis (hallucinaties). Dit beeld is in korte tijd (uren tot dagen) ontstaan en de ernst van de symptomen kan over het etmaal fluctueren. Een delier is een ernstig, spoedeisend beeld dat wordt uitgelokt door één of meer somatische stoornissen. Een delier is in principe reversibel; bij ouderen is de prognose echter relatief ongunstig. NHG-Standaard Delier - 2014
Factoren en oorzaken van delier Predisponerende factoren zijn: hoge leeftijd, dementie, hersenmetastasen, polyfarmacie, visusbeperking, gehoorbeperking, slaaptekort en ondervoeding. Een beperkte prikkel kan delier al doen ontstaan: - infectie (urineweginfectie en pneumonie), pijn, cerebraal - medicatie opioïden, psychofarmaca, corticosteroïden, benzo’s; anticholinerg werkende neuroleptica, antidepressiva, anti-emetica - acuut trauma (fractuur!), ziekenhuis- of dagopname - urineretentie en/of obstipatie
Delier - II In de palliatieve fase leiden de volgende factoren vaak tot een delier: gebruik van morfinepreparaten; plotseling staken van medicatie, alcohol of nicotine; dehydratie, anemie, hypoxie. Drie psychomotorische verschijningsvormen: onrustige/hyperactieve vorm - moeilijke verzorging 20% apathische/hypoactieve vorm - bewustzijnsdaling DD: depressie, dementie! veel voorkomend bij ouderen: gemengde vorm
Delier - behandeling Niet-medicamenteuze adviezen zie: pallialine.nl/delier > beleid en behandeling > niet-medicamenteus. Medicamenteuze bestrijding van angst, achterdocht, hallucinaties of hevige motorische onrust: haloperidol. Haloperidol 2 dd 0,5-1,5 mg (max.) 1 week, dan afbouw. Bij patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie: - NHG: geen haloperidol maar specialistisch overleg. - Ned. Ver. Klinische Geriatrie: clozapine 6,25-50 mg dd. Bij ernstige onrust evt. lorazepam of midazolam. www.vmszorg.nl/wp-content/uploads/2017/07/Richtlijn-Delier-Volwassenen- en-ouderen-2014.pdf – Richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen.
Angst en agitatie in de palliatieve fase Niet-medicamenteus: - elimineer somatische oorzaken - wat speelt een rol bij ontstaan en instandhouden? - velen hebben baat bij ontspanningstechnieken Medicamenteus: - lorazepam 1-4 dd 1 mg; acuut: lorazepam 0,5-1 mg i.v. - midazolam 1-4 dd 7,5 mg - ook slaapstoornis: vesp. 10 mg oxazepam of temazepam - sertraline 1 dd 50-100 mg, citalopram 2-20 mg www.pallialine.nl/angst
Hoest Niet-medicamenteus: zittende houding; houdingsdrainage via de fysiotherapeut; huffen Medicamenteus algemeen: codeïne 6 dd 10-20 mg + laxans morfine retard 2 dd 10-20 mg + laxans bij droge hoest: dexamethason 1-2 dd 8 mg paroxetine 20 mg max. 60 mg gabapentine 2 dd 100-800 mg bij productieve hoest: butylscopolamine pleister 1,5 mg subcutaan 20-40 mg, max. 120 mg www.pallialine.nl/hoesten
Dyspneu Benauwdheid is subjectief! De patiënt heeft altijd gelijk! Dyspneu gaat bijna altijd samen met angst. morfine 2 dd 10-20 mg retard of 2,5-5 mg kortwerkend oraal of subcutaan elke 4 uur; dosis kan hoger - reeds opioïdgebruik: 24-uursdosering 25-50% hoger - evt. roteren van ander opioïd naar morfine Overweeg als angst en spanning overheersen toevoeging van oxazepam, lorazepam of midazolam (in eindfase). Bij ernstige COPD of obstructies in luchtwegen prednis(ol)on 30-60 mg of dexamethason 4-8 mg. Zo nodig palliatieve sedatie. www.pallialine.nl/dyspneu
Hik Waarschijnlijk wordt > 95% van alle hik in de terminale fase veroorzaakt door maagdilatatie. Niet-medicamenteus: Valsalva-manoeuvres, maagsonde. Medicamenteus: baclofen 3 dd 5 mg; evt. elke 3 dagen 15 mg extra metoclopramide of domperidon 3-4 dd 10-20 mg eventueel: gabapentine, pregabaline, nifedipine retard; haloperidol, carbamazepine, chloorpromazine etc. www.pallialine.nl/hik
Jeuk Niet-medicamenteus: kort douchen, baden met badolie, lauw water, geen zeepgebruik, afdeppen i.p.v. droog wrijven, transpiratie vermijden, luchtige kleding, goede ventilatie, nagels kort en glad. vaseline-cetomacrogolcrème, vaseline-lanettecrème, cetomacrogol- of lanettezalf, 1% levomenthol in crème bij eczeem: lokaal hydrocortison/triamcinolon hydroxyzine 3 dd 25-100 mg, niet zo nodig! paroxetine 1 dd 5-20 mg, opbouw naltrexon 1 dd 12,5 mg mirtazapine vesp 15-30 mg www.pallialine.nl/jeuk
Droge mond - I 40-82% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase! meestal door een afname van de speekselproductie voorlichting, informatie, foldermateriaal en niet- medicamenteuze adviezen zie: www.pallialine.nl/klachten van de mond > droge mond geen lemon swabs! Zo nodig medicamenteus: pilocarpine 3 dd 5-10 mg p.o www.pallialine.nl/mondklachten
Droge mond - II Niet-medicamenteus voor de apotheker: speekselsubstituten: • water: kleine slokjes water drinken, zuigen op ijssnippers of ijsblokjes mondspoeling of mondspray met een zoutoplossing mucinebevattende kunstspeeksels (Saliva Orthana®) mondbevochtigingsproducten zoals Biotene Oral Balance® gel en spray of BioXtra® eventueel Caphosol® (oververzadigde calciumfosfaat- oplossing)
Stomatitis, pijn in de mond adviezen voor de apotheker Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld worden, krijgt last van orale mucositis. Vaak bij hematologische maligniteiten en na bestraling op het hoofdhalsgebied. Niet-medicamenteuze adviezen zie pallialine.nl Gelclair of Aloclair bij mucosale pijn door ulceraties. Eventueel Caphosol. Bij pijn: xylocaïne 2% viskeus 3 dd 10 ml in mond verspreiden/doorslikken of xylocaïne 10% spray, 6 dd. www.pallialine.nl/mondklachten
Reutelen Geluid dat ontstaat door meetrillen van secreet in keel of luchtpijp bij patiënten die niet meer dit secreet kunnen ophoesten; bij de helft tot driekwart van de stervenden. De patiënt is niet benauwd, verdrinkt niet in zijn eigen vocht en heeft er als regel geen last van! in zijligging leggen; uitzuigen of kloppen is niet zinvol scopolaminepleister, max. één pleister per 24 uur butylscopolamine 20 mg s.c./i.v.; 40-60 mg/24 uur atropine oogdruppels 1% 2-3 gtt sublingual elke 4 uur www.iknl.nl/docs/default-source/Palliatieve-zorg-in-de-ziekenhuizen/iknl- richtlijn-zorg-in-de-stervensfase.pdf
Overmatig transpireren Oorzaken o.a. aids, paraneoplastisch ((non)-Hodgkin!), LHRH-analoga, anti-oestrogenen, NSAID’s, opioïden Niet-medicamenteus: zie pallialine.nl/zweten. Medicamenteus: - biperideen 1 dd 2-8 mg, - oxybutynine 3 dd 2,5-5 mg - scopolaminepleister - dexamethason 1 dd 4-8 mg; 5 mg s.c. - cimetidine 2 dd 400-800 mg www.pallialine.nl/zweten
Anorexie Er zijn zeer vele mogelijke oorzaken, in de laatste fase krijgt 85% van de patiënten er last van. Niet-medicamenteus: www.pallialine.nl/anorexie Medicamenteus: - bij vertraagde maagontlediging: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg of 20-40 mg rectaal - megestrolacetaat 1 dd 480 mg, max. 800 mg dd; effect op zijn vroegst na 1-2 weken - dexamethason 1 dd 4-8 mg of predniso(lo)n 30-60 mg vaak slechts 2-3 weken effectief
Vermoeidheid Niet-medicamenteus balans vinden tussen inspanning en rust een door de fysiotherapeut begeleid trainingsprogramma mogelijkheden met ontspanningstechnieken: massage, oefeningen, er goed uitzien, muziek, wandelen psychosociale ondersteuning Medicamenteus dexamethason 1 dd 4 mg of predniso(lo)n 1 dd 30 mg methylfenidaat 2 dd 5-20 mg, 8 uur en 12 uur http://www.pallialine.nl/vermoeidheid
Drinkvoeding en kanker De voordelen: eenvoudige dosering en inname. Nadelen: snelle verzadiging en aversie vooral als anorexie en smaakveranderingen opgetreden zijn. Bij een goede verdeling van de drinkvoeding over de dag en inname tussen de maaltijden verdringt deze de gewone voeding niet. De diëtist adviseert over het assortiment en de machtiging voor vergoeding door de zorgverzekeraar. www.oncologiedietisten.nl/richtlijnen#Palliatieve_voedingszorg www.pallialine.nl/anorexie-en-gewichtsverlies
Voedingssupplementen bij kanker Of voedingssupplementen zoals paddenstoelen, kruiden en vitamines helpen, weten we niet. Laetrile uit perzikpitten, haaienkraakbeen en vitamine C bleken niet te werken. Sint Janskruid kan de werkzaamheid van chemokuren verminderen, ook Gingkgo biloba, echinacea, ginseng en knoflookpillen kunnen dat doen. Ayurvedische en Chinese kruiden kunnen giftig zijn. http://www.mkatan.nl/radio-en-tv/116-voedingssupplementen-bij-kanker.html
Diëten en supplementen De keuze hiervoor kan tegemoetkomen aan de behoefte van de patiënt om zelf actief mee te behandelen. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat vitamine- en mineralentabletten kanker kunnen genezen of stoppen. www.kanker.nl/bibliotheek/complementaire-zorg/verschillende- vormen/6731-voeding-en-voedingssupplementen Comfortvoeding (palliatieve voeding of wensdieet) is gericht op comfort, welbevinden en verlichten van klachten. Handhaven van de voedingstoestand heeft geen prioriteit; de patiënt eet wat hij wil en kan eten en laat achterwege wat hij niet wil en kan eten. http://www.pallialine.nl/anorexie-en-gewichtsverlies
Palliatieve sedatie
Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Pallium = mantel sedatie = rustig maken Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt om in de laatste levensfase het onbehandelbare lijden weg te nemen. Een arts mag palliatieve sedatie toepassen als hij verwacht dat de patiënt niet langer dan 2 weken te leven heeft. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Voor de uitvoering ervan is geen tweede arts nodig.
Palliatieve sedatie – kern van de zaak Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Doel is het lijden te verlichten; het bewustzijn verlagen is een middel om dat te bereiken. Palliatieve sedatie die op de juiste wijze wordt toegepast bekort het leven niet. De patiënt komt te overlijden aan de onderliggende ziekte. Hierin onderscheidt palliatieve sedatie zich van euthanasie.
Indicatie voor palliatieve sedatie De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt. Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. Delier (verwardheid/onrust), dyspneu, pijn en braken zijn de meest voorkomende refractaire symptomen.
Stroomdiagram ter vaststelling van het bestaan van een refractair symptoom Afbeelding 1Stroomdiagram ter vaststelling van het bestaan van een refractair symptoom
Voorwaarden voor palliatieve sedatie - I Naast de indicatie voor continue sedatie moet het overlijden op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken verwacht worden. Het meest kenmerkende daarvoor is dat patiënten nauwelijks meer zelf eten of drinken. In die situaties kan de arts besluiten te starten met sedatie en dit voortzetten tot het overlijden.
Voorwaarden voor palliatieve sedatie - II Het gaat niet zozeer om de inschatting van de levensverwachting, maar om de waarneming dat er sprake is van een stervende patiënt. Palliatieve sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt. Bij een wilsonbekwame patiënt kan de wens vertolkt worden door de naasten. Palliatieve sedatie is een beslissing van de arts en geen primaire keuze van de patiënt.
Middelen gebruikt bij palliatieve sedatie Stofnaam Toedienings-weg bij sedatie Maximaal effect na Halfwaar-detijd Midazolam s.c./i.v. i.v.: 2,5 min s.c.: 20 min 1,5-2,5 uur Levomepro-mazine 0,5-1,5 uur 15-78 uur Propofol i.v. 1,5-2 min 4-7 uur Diazepam rectaal 20-48 uur Lorazepam s.l. (tabletten of injectievloeistof) 60-90 min 12-16 uur Clonazepam s.l. (druppel-vloeistof) 1-4 uur 20-60 uur
Uitvoering In principe wordt alle chronische medicatie gestaakt.* Continueren: opioïden, dexamethason en evt. lisdiuretica.* Continue palliatieve sedatie wordt het beste bereikt met een infuus met midazolam 1,5-2,5 mg/uur s.c. of i.v. Er wordt gebruikgemaakt van een stapsgewijze benadering en eventueel verhogen van de dosering. Bij > 20 mg/uur toevoegen van stap 2: levomepromazine. Het gebruik van morfine als sedativum is oneigenlijk en wordt tegenwoordig als kunstfout (‘doodzonde’) beschouwd. www.oncoline.nl/sedatie > stappenplan *NTvG 2017;161(12):D773. www.knmp.nl/medicijnen-zorgverlening/overig/palliatieve-sedatie
Middel Bolus Continue toediening Stap 1 Stap 2 Stap 3 Midazolam Middel Bolus Continue toediening Stap 1 Midazolam Bij start Sedatie: 10 mg s.c. z.n. iedere 2 uur 5 mg s.c. Startdosering 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect na minimaal 4 uur de dosering met 50% ophogen. Bij risicofactoren (patiënten > 60 jaar, gewicht < 60 kg, ernstige nier/leverfunctiestoornissen: lagere startdosis (0,5-1,5 mg/uur), en langer interval (6-8 uur) voordat de onderhoudsdosering wordt opgehoogd. Bij >20 mg/uur doorgaan naar stap 2. Stap 2 Levome-promazine 25 mg s.c./i.v. evt. na 2 uur 50 mg 0,5-8 mg/uur s.c./i.v. in combinatie met midazolam. Na 3 dagen dosering i.v.m. stapeling halveren. Bij onvoldoende effect doorgaan naar stap 3. Stap 3 Propofol 20-50 mg i.v. 20 mg/uur i.v., per 15 minuten met 10 mg/uur ophogen. Supervisie van een anesthesioloog raadzaam. Tabel 2. Stapsgewijze uitvoering palliatieve sedatie
Intermitterende palliatieve sedatie Bij een zeer korte levensverwachting (< 24 uur), bij praktische problemen met de inzet van een pomp en bij kortdurende of intermitterende sedatie kan gekozen worden voor een andere toediening en/of middelen. • midazolam 6 dd 5–10 mg s.c. diazepam rectaal, 10 mg elk uur lorazepam sublinguaal 1-4 mg elk uur clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur IKNL: patiëntenfolder ‘Palliatieve sedatie’. http://www.oncoline.nl/sedatie > stappenplan