Au, ik heb buikpijn ! 13 april 2017 FODMAP Hebben kinderen met buikpijn hier wat aan ? workshop Au, ik heb buikpijn ! 13 april 2017 Michael Groeneweg, kinderarts MDL Maasstad Ziekenhuis Rotterdam

Wat is FODMAP F Fermenteerbare O Oligosachariden (fructanen en galactanen) D Disachariden (lactose) Deze komen voor in melkproducten. M Monosachariden (fructose) Deze komen voor in fruit en groenten. A And P Polyolen (suikeralcoholen) Deze komen voor in zoetstoffen, fruit en groenten FODMAP

Fysiologische effecten van FODMAP Volume aan water in de dunne darm Productie van H2 in het colon Productie van methaan Verhoging motiliteit

Volume van het colon

Volume van dunne darm

Pijnscores

FODMAP Chumpitazi and Shulman Mol Cell Pediatr 2016

Chumpitazi and Shulman Mol Cell Pediatr 2016

Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome Must include all of the following: 1. abdominal pain at least 4 days per month associated with one or more of the following: a. Related to defecation b. A change in frequency of stool c. A change in form (appearance) of stool 2. In children with constipation, the pain does not resolve with resolution of the constipation (children in whom the pain resolves have functional constipation, not irritable bowel syndrome) 3. After appropriate evaluation, the symptoms cannot be fully explained by another medical condition FODMAP

Fructanen Galactanen Lactose Fructose Sorbitol Mannitol FODMAP: Hoogst aanwezig in: Fructanen Tarwe, rogge, ui, knoflook, artisjok Galactanen Peulvruchten, bonen Lactose Melk, yoghurt Fructose Honing, appel, peer, watermeloen, mango Sorbitol Appel, peer, steenvruchten, suikervrije producten Mannitol Bloemkool, bleekselderij, champignons

Oligosachariden Fructanen Van de oligosachariden : fructanen en galactanen Fructanen De voornaamste bronnen van fructanen zijn tarweproducten (brood, ontbijtgranen en pasta) en enkele groenten, zoals uien. Andere bronnen van fructanen zijn inulines en fructo-oligosachariden (ook wel oligofructose en FOS genoemd), die als prebiotica zijn toegevoegd aan bepaalde magere yoghurtsoorten en melkdranken en aan sommige voedingsvezel- preparaten. De voedingsindustrie gebruikt inuline als productverbeteraar in o.a. magere melkproducten. Niemand is in staat fructanen te verteren. Fructanen zijn waarschijnlijk de grootste veroorzakers van symptomen van PDS, vermoedelijk omdat de meeste mensen er veel van eten. FODMAP

Disachariden Slechts één disacharide kan zich als een FODMAP in voedsel gedragen: lactose. Lactose Lactose komt van nature voor in melk van zoogdieren, waaronder koemelk, schapenmelk en geitenmelk. Lactose wordt in de dunne darm gesplitst door het enzym lactase waarna het geabsorbeerd kan worden. Lactase bevindt zich in de wand van de dunne darm. Bij een tekort aan dit enzym is er sprake van lactose-intolerantie. De hoeveelheid lactase-enzymen kan per mens verschillen, afhankelijk van factoren als etniciteit en de aanwezigheid van bepaalde darmaandoeningen. Een lactosebeperkt dieet is geen zuivelvrij dieet FODMAP

Monosachariden De enige belangrijke monosacharide die zich kan gedragen als een FODMAP is: Fructose, ook wel vruchtensuiker genoemd, zit in grote hoeveelheden in verschillende voedingsmiddelen, vooral in bepaalde fruitsoorten en honing. Het wordt ook aan veel voedingsproducten toegevoegd als zoetstof of om het uiterlijk of de textuur te verbeteren. Een teveel aan fructose kan bij sommige mensen PDS-klachten geven, dit noemen we fructose intolerantie. Fructose hoeft niet volledig vermeden te worden. .

Polyolen Polyolen zijn koolhydraten die door veel mensen slecht geabsorbeerd worden. Polyolen omvatten o.a. sorbitol, mannitol, maltitol en xylitol. Ze komen van nature voor in sommige fruitsoorten, vooral steenvruchten, en groenten. Ze worden vaak gebruikt in de voedselindustrie als humectanten (stoffen die vocht vasthouden) en kunstmatige zoetstoffen - vooral in 'suikervrije' kauwgom, pepermunt en snoep. Wanneer ze zijn gebruikt als kunstmatige zoetstof, kunnen polyolen worden herkend aan de hand van hun E-nummers - sorbitol (E420), mannitol (E421), maltitol (E965), xylitol (E967).

Lactose: Een deel van de mensen met PDS hebben het enzym lactase niet of onvoldoende om lactose te splitsen. Hierdoor ontstaat meer water in de dunne darm en gassen in de dikke darm FODMAP is lactose-beperkt dieet FODMAP

Fructose: wordt door 1 op de 3 mensen slecht geabsorbeerd maar dit geeft niet bij iedereen klachten Kan zorgen voor extra water in de dunne darm Overmaat aan fructose vermijden Polyolen: zijn te groot om passief geabsorbeerd te worden. FODMAP

FODMAP ≠ glutenvrij Tarwe Rogge Gerst gluten fructanen Spelt FODMAP

WHAT IS THE EVIDENCE ? Marsh A et al. Eur J Nutr 2016 (review) Rao SS et al. Alim Pharm Ther 2015 (review) Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet 2016 (review)

WHAT IS THE EVIDENCE ? Marsh et al: Rao et al: Staudacher et al: 6 RCTs, 16 niet-gerandomiseerde studies: Significant positief effect van laag FODMAP dieet op: IBS-SSS, IBS-QOL, buikpijn, bloating en overall symptoms Rao et al: 3 RCTs, 3 niet-gerandomiseerde studies: Laag FODMAP dieet is effectief voor de korte termijn in een geselecteerde groep van IBS patiënten Staudacher et al: 3 RCTs, 2 niet-gerandomiseerde studies: Laag FODMAP dieet geeft algemeen gezien 70% response percentage en/of verbetering in specifieke symptomen Marsh A et al. Eur J Nutr 2016 (review) Rao SS et al. Alim Pharm Ther 2015 (review) Staudacher HM et al. J Hum Nutr Diet 2016 (review)

WHAT IS THE EVIDENCE …. BIJ KINDEREN ? Chumpitazi BP et al. Aliment Pharmacol Ther 2015: RCT Randomised clinical trial: gut microbiome biomarkers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with the irritable bowel syndrome. Design Kinderen 7-17 jaar (n=52), IBS volgens Rome III criteria gesteld. Interventie: 2 dagen FODMAP of typical American Childhood Diet (TACD) Cross-over design: kind wist niet of er FODMAP werd voorgeschoteld of niet. FODMAP: max 9gram/dag. Resultaat N=15 startte met laag FODMAP, n=16 met TACD Klinische response bij n=8 kinderen

Chumpitazi et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015

WHAT IS THE EVIDENCE …. BIJ KINDEREN ? Chumpitazi et al (J Acad Nurt Diet 2016) Self-percieved food intolerances are common and associated with clinical severity in childhood IBS. Design IBS kinderen 7- 18 jaar (n=154) en gezonde controles (gematched voor leeftijd en geslacht)(n=32) Vragenlijst afgenomen (over voeding, en lichamelijke klachten en FDI); buikpijn score en IBS score alleen bij index groep. Resultaat Kinderen (en vooral meisjes) met IBS geven vaker aan intolerant te zijn voor bepaald voedingsmiddel en vermijden ook vaker voedingsmiddelen om die reden. Vergeleken met controles: vooral melkproducten, frisdranken en granen. In IBS kinderen is het aantal intoleranties die zij menen te hebben slechts matig gecorreleerd met buikpijn, FD, stress en QoL

Laag FODMAP Newlove-Delgado et al. 2017 Dietary interventions for recurrent Abdominal pain in childhood (Review) De cross-over trial van Chumpitazi is beoordeeld (2015) Conclusie: The evidence for other dietary interventions (low FODMAP or lactose or fructose-free diets) is currently lacking, therefore we were unable to make evidence-based recommendations regarding their use in practice.

NEW EVIDENCE ? In responders vs. non-responders : Chumpitazi BP et al Gut Microbes 2015, 165–175. GEEN RCT : pilot study Gut microbiota influences low fermentable substrate diet efficacy in children with irritable bowel syndrome. Design 8 kinderen met IBS on FODMAP (7 dagen): Pain symptoms, stooling characteristics, breath hydrogen and methane, whole intestinal transit time, stool microbiome, and metabolite composition Resultaat Klinische respons in 50% van de kinderen: daling buikpijnscores. In responders vs. non-responders : veranderingen in microbioom.

Verschil in samenstelling microbioom: In de n=8 responders at baseline: Bacteroides, Ruminococcaceae en Dorea en faecalibacterium prausnitzii zijn meer aanwezig in colon ? Biomarker voor FODMAP responsiveness ?

Laag FODMAP: SYMPTOOMBESTRIJDING ? Risico’s op lange(re) termijn: --is het wel effectief bij langer toepassen ? --voedingsdeficiëntie --effect op microbioom

Growing evidence suggests the low FODMAP diet is an effective approach for managing clinical symptoms of IBS in a majority of patients. However, evidence so far demontrates that the diet has some impact on nutrient intake and leads to compositional changes of the gastrointestinal microbiota, at least in the short term (3–4 weeks). The burdensome nature of the diet could impact on HRQOL, but this requires further investigation. Furthermore, its long term impact on nutrient intake, the microbiota and HRQOL has had limited study and requires evaluation. Finally, and importantly, the data reviewed here are from trials of a low FODMAP diet implemented by dietitian-led advice, and whether any of the aforementioned concerns are amplified in patients who follow the diet without professional advice requires evaluation. Staudacher. J Gastroenterol Hepatol 2017

FODMAP in de praktijk Bianca Hermans, dietiste

Regulier dieet: FODMAP dieet: Alles met TE …. FODMAP arm dieet Capsaïcine Fructanen Alcohol Galactanen Caféïne Fructose Vetten Polyolen Lactose Lactose Probiotica Etiketten lezen! Regelmatig eten 6 x p/d (oligo)fructose, honing, Goed kauwen inuline, knoflook, Rustig eten sorbitol en ui Ruim vezels Frisdrank Sorbitol bij diarree

HOE GA JE TE WERK ? Eliminatiefase: 2 tot maximaal 6 weken: Je eet met name de groene voedingsmiddelen = FODMAP arm Je beperkt de oranje voedingsmiddelen = FODMAP beperkt Je laat alle rode voedingsmiddelen weg = FODMAP rijk

HERINTRODUCTIE Na 2 – 6 weken stapsgewijs FODMAPs toevoegen: Fructanen, Galactanen, Fructose, Lactose, Sorbitol, Mannitol Dit duurt minimaal 1 maand, vaak enkele maanden